雙側髂內動脈球囊封堵術在兇險型前置胎盤剖宮產術中的應用＊

林永波 周東懷 張瑞廣 肖玉霞

兇險型前置胎盤發生于具有剖宮產史，且本次妊娠狀況為前置胎盤的產婦。近年來由于生育政策的改變，此類產婦的數量有明顯的增多[1]。兇險型前置胎盤易引起產科出血，尤其是發生胎盤植入的患者出血風險極高，對產婦的生命安全、生殖健康造成嚴重威脅[2-3]。兇險型前置胎盤患者如常規止血措施無法有效控制出血，需行子宮切除術，對患者生理和心理造成嚴重影響[4]。因而如何降低患者術中大出血風險和產后出血風險成為產科必須解決的問題，是改善此類患者預后的關鍵。雙側髂內動脈球囊封堵術為治療此類患者的新技術，通過將球囊填塞到髂內動脈血管內，以達到減少動脈血管出血和降低產科大出血風險的目的[5-6]。該術式止血效果直接，且安全可控，對保障產婦及腹中胎兒的安全有明確作用。本研究選取茂名市人民醫院接診的兇險型前置胎盤患者，分析開展雙側髂內動脈球囊封堵術的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年6月本院接診的40例兇險型前置胎盤剖宮產患者。納入標準：（1）行超聲檢查，明確為兇險型前置胎盤；（2）患者在本院建檔，產檢及分娩。排除標準：（1）合并血液疾病、免疫系統疾??；（2）相關資料不全。按照隨機數字表法將患者分成對照組和研究組，每組20例。對照組年齡21～44歲，平均（32.02±5.20）歲；孕周28～41周，平均（35.50±4.50）周；體質量指數（BMI）22～29 kg/m2，平均（25.43±3.47）kg/m2。研究組年齡23～44歲，平均（32.12±5.16）歲；孕周28～41 周，平均（35.50±4.50）周；BMI 22～29 kg/m2，平均（25.46±3.50）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者知情本次研究，并簽署告知書。

1.2 方法

對照組常規開展剖宮產手術治療，術前予以患者欣母沛、縮宮素等進行預防性止血，術中如發生出血采用藥物聯合子宮填塞等措施止血，如常規止血措施無法有效止血，則轉子宮切除術止血。研究組在剖宮產手術前預見性開展雙側髂內動脈球囊填塞止血，其操作如下：（1）開展準備，完善產婦的超聲和MRI檢查，明確前置胎盤的類型、位置，是否合并胎盤植入，胎盤附著情況。密切監測患者的血壓、呼吸頻率等，之后開展雙側髂內動脈球囊填塞止血。（2）開展步驟，①經雙側股動脈使用Seldinger穿刺技術入路，在其中埋入動脈鞘，并于髂內動脈送入5F管，實施導管交換技術并將導絲錨定，在髂內動脈送入球囊導管，在DSA的引導下確定患者球囊封堵位置。②退出導絲，將球囊導管體位段固定在體表，封堵時間控制在1～2 min，如患者有出血風險時可適當延長封堵時間。③應用甲氨蝶呤局部子宮動脈灌注，在DSA引導下對放射量進行記錄，評估出血風險，觀察患者胎盤植入面積、胎盤通透性等。雙側髂內動脈球囊放置后行剖宮產手術，待胎兒娩出后，立即充盈球囊阻斷雙側髂內動脈血流，剝離胎盤后采用局部縫合、宮內填塞等方式止血，縫合子宮，收回球囊，檢查有無出血，評估再出血風險。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組術中出血量、術后24 h出血量和住院時間，出血量采用紗布稱重法計算。住院時間為手術結束日至出院日時間。（2）比較兩組產后并發癥發生情況，包括產后出血、彌散性血管內凝血（DIC）、產褥感染。（3）比較兩組新生兒窒息發生率，采用新生兒出生后1 min Apgar評分進行統計，得分低于7分的新生兒視為發生窒息。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

研究組術中出血量、術后24 h出血量均少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 術中出血量（L）術后 24 h 出血量（ml）住院時間（d）研究組（n=20） 0.95±0.20 258.01±34.03 6.20±1.30對照組（n=20） 1.56±0.36 423.04±40.63 7.30±1.48 t值 6.624 13.926 2.497 P值 0.000 0.000 0.017

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組新生兒窒息發生率比較

研究組新生兒窒息發生率為0，低于對照組的20.00%（4/20），差異有統計學意義（χ2=4.444，P＜0.05）。

3 討論

兇險型前置胎盤是一種風險極大的妊娠狀態，臨床資料統計顯示正常妊娠情況下胎盤植入發生率極低，約為0.04%；而兇險型前置胎盤胎盤植入發生率為30%～40%，后者胎盤植入風險是前者的數百倍[7-9]。胎盤植入發生的具體原因不明，普遍觀點是剖宮產手術后形成瘢痕會導致子宮蛻膜異常增生并導致血管生成，導致局部處于低氧狀態。孕囊在著床后絨毛滋養細胞較為容易穿透子宮肌層，使得胎盤與子宮之間蛻膜層的生理性裂縫線消失，繼而導致一個或多個胎盤小葉與蛻膜緊密相連并侵襲漿膜層，發生胎盤植入。胎盤植入的患者發生大出血的風險極高，若常規止血方式無效，則不得不選擇子宮切除，極大威脅患者的生命健康和生殖健康。因而臨床在收治兇險型前置胎盤患者后必須考慮如何降低此類患者的出血風險。本次研究結合既往研究成果，嘗試在患者剖宮產前開展雙側髂內動脈球囊封堵術，以降低出血量和風險。

既往在針對兇險型前置胎盤患者的治療中，需準備充分的血源和藥物，在娩出胎兒時盡可能避開胎盤，針對胎盤植入的患者需行植入灶的局部切除，之后以紗布填塞，注射宮縮素、欣母沛等藥物止血，如依然無法控制出血，則需要轉子宮切除治療，保障患者生命安全[10]。上述方式的缺點是出血量依然較大，且轉子宮切除的風險也不低，因而研究如何改進止血措施成為臨床的必然選擇。雙側髂內動脈球囊封堵術的出現為減少術中出血、術后出血提供新的思路。該技術在產婦剖宮產分娩前提前放置動脈球囊，之后在合適的時機充盈球囊，達到動脈栓塞的目的[11]。有關研究顯示產婦髂內動脈前支供應子宮90%以上的血液，因而選擇對雙側髂內動脈進行介入栓塞可極大降低出血，降低大出血風險[12]。該術式可暫時性阻斷動脈血管，使供血區創傷或手術部位出血得以暫時性控制，保障患者在分娩過程中的安全。

本次研究結果顯示研究組術中出血量、術后24 h出血量均少于對照組（P＜0.05），證實在分娩前開展髂內動脈球囊封堵術可有效減少出血，繼而降低出血誘發其他一系列不良事件的風險。動脈球囊封堵直接阻斷動脈血流供應，使局部缺血而達到理想的止血效果[13]。在球囊封堵期間可保障分娩的順利實施，顯著減少出血量，為產婦順利完成胎兒的剖出贏得關鍵時間[14]。同時本次研究也顯示研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示髂內動脈球囊封堵術還可改善患者的結局。此類產婦分娩時面臨著較高的風險，且風險的發生多與出血量大相關，因而實施球囊封堵術后可在減少出血的基礎上降低產婦其它出血相關并發癥的發生，保障產后康復。而在新生兒窒息發生率對比中，觀察組風險也更低，說明該技術的應用還能改善新生兒結局。新生兒是否能夠順利娩出與產婦術中出血密切相關，在使用髂內動脈球囊封堵術后術中出血得到控制，產科醫師有更多的精力投入到胎兒的娩出中，對降低新生兒窒息有直接作用[15]。

綜上所述，雙側髂內動脈球囊封堵術可降低兇險型前置胎盤剖宮產患者的出血量，使大出血風險降低，有助于改善母嬰結局。