CNAP監測系統用于腰硬聯合麻醉剖宮產監測血壓效果的研究

劉曉芳 王詩慶 謝月梅 莊玫 馮宇峰

腰 硬 聯 合 麻 醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是剖宮產術常用的麻醉方法之一。但是，CSEA剖宮產產婦低血壓發生率較高（能達到95.0%），部分產婦可伴有惡心嘔吐，嚴重者將會對胎兒造成潛在的傷害[1]。CSEA剖宮產手術過程中產婦的氧氣供給，主要依賴于產婦動脈血壓，因此加強產婦動脈血壓監測，對改善妊娠結局意義重大[2]。無創袖帶血壓（non-invasive cuff arterial pressure，NCAP）監測系統是CSEA剖宮產產婦常用的監測方法，雖然能監測產婦血流動力學的變化，但是缺乏時效性，低血壓發生率較高[3]。而連續無創動脈血壓（continuous non-invasive arterial pressure，CNAP）監測系統基于容積補償法來持續監測血壓，采用容量夾的方法，通過檢測手指的血流，轉換為脈搏壓力波形和每搏血壓數值，不僅能連續測得每搏血壓值，亦可為血壓評估提供詳細的數據[4]。筆者采用CNAP監測系統與NCAP監測系統在CSEA后剖宮產監測血壓的應用效果進行了對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1-6月在廈門大學附屬婦女兒童醫院行CSEA剖宮產術的106例孕婦作為研究對象。納入標準：（1）均在本院行CSEA剖宮產術；（2）孕足月、單胎，具有完整的相關產檢病歷資料；（3）圍術期均可行CNAP監測系統或NCAP監測系統監測血壓。排除標準：（1）存在椎管內麻醉禁忌證、麻醉藥物過敏史或上肢血管病變；（2）精神異常、凝血功能異常或伴有自身免疫系統疾病；（3）患有嚴重先兆子癇、宮頸松弛、胎盤早剝、胎盤置入、前置胎盤、嚴重妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠特發性血小板減少癥、妊娠合并心衰、肝炎、心臟病、脂肪肝。依據數字表法隨機分為對照組（n=53）和觀察組（n=53）。對照組年齡21～46歲，平均（32.14±5.39）歲；體重48～85 kg，平均（64.19±5.61）kg；孕周35～41周，平均（38.51±3.49）周；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級19例。觀察組年齡21～47歲，平均（31.93±5.33）歲；體重47～86 kg，平均（63.83±5.45）kg；孕周 36～41 周，平均（38.32±3.41）周；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫院倫理機構討論批準，且孕婦簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 監測方法 所有孕婦剖宮產前均完善有關檢查，進入手術室后，動態監測心電圖、血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）]及血氧飽和度，常規給鉀鈉鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字H20051995；規格：500 ml/袋）或羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司；國藥準字 H20103246；規格：500 ml/袋）500 ml進行液體預充，術前常規禁食、禁飲。對照組為NCAP監測系統（生產廠家：GE Healthcare Finland；型號：CARESCAPE Monitor B450）監測血壓。孕婦第 1 次進入手術室后測量值作為基礎值，設定3 min為一個測量周期。觀察組為CNAP監測系統（生產廠家：CN Systems Medizintechnik AG Reininghausstrasse 138020 Graz，Austria；型號：CANPTM Monitor 500）監測血壓的結果。該監測系統主要由雙指袖套、上肢袖帶和壓力傳感器組成，使用時能設置為每5、10、20搏一個平均血壓（本研究中選擇每10搏為一個平均血壓）。為了提高低血壓監測精度及準確性，CNAP監測系統的血壓在第1次測量時進行校正，設定校正周期為30 min。

1.2.2 麻醉方法 所有孕婦均采用CSEA包行CSEA，具體方法如下：產婦取側臥位姿勢，選L3～4或L2～3間隙行 CSEA 穿刺成功后，采用等比重的鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典AstraZeneca AB；注冊 證 號 H20140763，規 格：1.0%，10 ml∶100 mg）10.0～12.5 mg，注入蛛網膜下腔完畢后，協助孕婦平臥在手術床上，測試麻醉平面，并將孕婦右臀部墊高，整個腹部向左側傾斜30°，預防發生仰臥位低血壓綜合征。對于低血壓孕婦應及時采取相應的措施預防干預，當收縮壓＜90 mmHg時，常規注射鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司；國藥準字 H31021175 ；規格：1 ml∶10 mg）50～100 μg/次（生理鹽水稀釋，稀釋比例為1∶200），追加劑量50 μg/次，直至血壓恢復正常；對于收縮壓持續較低時，可快速補充膠體500 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組監測低血壓和嚴重低血壓發生率。低血壓判定標準：SBP＜100 mmHg或低于基礎值的20.0%；嚴重低血壓判定標準：SBP＜90 mmHg或者低于基礎值的30%。（2）比較兩組血流動力學監測情況及血管活性藥物使用量。記錄兩組基礎血壓（SBP）、基礎心率、低血壓出現時間（CSEA操作成功后，從孕婦平臥位后開始到首次發生低血壓的時間）、血流動力學平穩的持續時間比率（SBP維持在基礎值80%～110%的時間占整個手術時間的百分比）及血管活性藥物鹽酸去氧腎上腺素的使用量。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組低血壓發生率比較

觀察組CNAP監測系統監測到41例發生低血壓，發生率為77.36%，對照組NCAP監測系統監測到23例發生低血壓，發生率為43.40%，觀察組低血壓發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組嚴重低血壓發生率9.43%（5/53），低于對照組的26.42%（14/53），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組監測低血壓發生率比較[例（%）]

2.2 兩組血流動力學、升壓藥物使用量比較

觀察組與對照組的基礎血壓、基礎心率比較，差異均無統計意義（P＞0.05）；觀察組低血壓出現時間早于對照組，血流動力學平穩時間長于對照組，升壓藥鹽酸去氧腎上腺素使用劑量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學、升壓藥物使用情況比較（±s）

表2 兩組血流動力學、升壓藥物使用情況比較（±s）

組別 基礎血壓（mmHg）基礎心率（次/min）低血壓出現時間（s）血流動力學平穩時間比率（%）鹽酸去氧腎上腺素劑量（μg）觀察組（n=53） 119.58±8.57 90.34±5.69 211.56±52.45 94.52±3.97 193.41±12.38對照組（n=53） 120.45±8.61 91.23±5.72 259.61±63.03 83.24±8.36 321.49±17.84 t值 1.491 0.894 4.266 8.873 8.391 P值 0.591 0.323 0.000 0.000 0.000

3 討論

CSEA是剖宮產術常用的麻醉方法，具有起效時間快、肌肉松弛效果好等優點，通過硬膜外導管追加麻醉鎮痛藥，能提供長時間手術麻醉和術后鎮痛[5]。圍手術期低血壓（intra-operative hypotension，IOH）是CSEA剖宮產術常見的并發癥，發生率高，其發生率波動于30.0%～100%，長時間IOH可加重產婦仰臥位低血壓綜合征，降低胎盤灌注，引起胎兒宮內窘迫，對母嬰危害性較大[6]。IOH與心肌損傷、急性腎損害之間聯系緊密，嚴重的IOH可引起術后心肌缺血或心肌梗死，是發生心腦血管相關并發癥獨立的危險因素，也是誘發術后發生譫妄的因素之一[7-8]。另外，剖宮產產婦IOH能引起頭暈、惡心、嘔吐、焦慮、心情不悅等諸多不良反應，也是造成宮縮乏力的一個因素，引起產后大出血，影響產婦預后，甚至危及產婦生命；同時，IOH能引起新生兒臍血流低灌注、缺氧、酸中毒等潛在風險[9]。因此，加強剖宮產產婦血壓密切監測至關重要，對提高母嬰安全、改善母嬰預后具有重要的意義。

血壓是指導麻醉醫師在手術中，評判麻醉深度及平衡患者的自身應激反應的重要指標之一[10]。動脈血壓既可以通過動脈導管有創獲取，也可以通過無創獲取，無創血壓測量可提供間歇性的讀數[11]。NCAP監測系統是剖宮產CSEA中常用的監測方法，雖然能動態監測產婦血壓變化情況，且具有無創、操作簡便、可重復性等優點，但該監測方法存在一定的局限性，僅能間斷測量，存在監測“盲區”，難以連續、實時地反映機體的血壓變化情況。鑒于此，CNAP監測系統監測技術應運而生。本院于2016年引進廈門地區目前唯一一套CNAP監測系統，這是一種新型的基于容積補償方法來持續監測血壓的措施，收縮壓和舒張壓主要利用血管卸載原理，以測量上臂肱動脈血壓作為定標體系，通過套在手指指套內，發射紅外光的光發射器和光接收器探測信號，可動態、實時獲得血壓波形和節律，通過先進的VERIFI運算法則并結合患者體表面積指數，獲得提供的與主動脈一致的即時、連續無創、每搏血壓數據，并提供連續即時的心排血量（CO）、每搏輸出量（SV）、體循環外周阻力（SVR）等無創血流動力學參數，可自動校準，消除血管收縮偽差，確保參數準確[12]。該監測系統具有安全無風險、靈敏度高、受電刀切割干擾少等優點。本研究將CNAP監測系統用于CSEA后剖宮產手術中的血壓監測，操作簡便、無創、實時，能第一時間發現低血壓情況。本研究觀察組低血壓發生率高于對照組（P＜0.05），觀察組嚴重低血壓發生率少于對照組（P＜0.05）。表明CNAP監測系統用于CSEA后剖宮產監測中精確度較高，能提高低血壓檢出率，及時報告醫生，并即刻采取相應對癥處理措施，為臨床及時糾正低血壓提供了參考依據，避免因長時間低血壓及嚴重低血壓對母嬰造成的危害。

CNAP監測系統用于剖宮產手術產婦血壓監測，尤其是中高危產婦，有助于縮短低血壓持續時間、嚴重程度。采用間斷NCAP監測系統，產婦可能經歷13 min的低血壓時間而未被監護儀發現[13]。而采用CNAP監測系統能減少術中1/2低血壓時段，能及時發現低血壓及高危人群，并采取相應的措施進行干預[14]。本研究中，兩組的基礎血壓、基礎心率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組低血壓出現時間早于對照組，血流動力學平穩的持續時間長于對照組，血管活性藥物鹽酸去氧腎上腺素的使用劑量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明CNAP監測系統監測血壓的準確性和趨勢能力在臨床上是可接受的。該系統用于CSEA后剖宮產連續動態監測產婦血壓水平，比標準3 min的傳統NCAP監測方法準確率和時效性更高，可更早發現低血壓事件[15]。針對CO、SV、SVR等參數，采取產婦右側臀部墊高使子宮左傾位及擴容等應對措施，減少了血管活性藥物的應用劑量，維持血壓穩定甚至略高于正常水平，保證產婦順利完成手術。從本研究結果看出，CNAP監測系統用于CSEA后剖宮產中能夠較早的監測到產婦出現低血壓情況，及時予以干預，從而減少了產婦低血壓的持續時間，維持產婦血流動力學的穩定，避免嚴重低血壓的發生，減少了鹽酸去氧腎上腺素的使用劑量。因此，臨床上CSEA剖宮產術中應加強CNAP監測系統的使用，了解產婦血壓變化情況，對于發生低血壓產婦，可通過調整體位、預充膠體和預防性使用血管活性藥物進行干預，盡可能降低低血壓發生率，改善母嬰結局，確保手術順利、母嬰安全。

綜上所述，CNAP監測系統用于CSEA后剖宮產監測中，實時監測產婦血壓狀況，有助于提高產婦低血壓的檢出率，降低嚴重低血壓的發生率，利于維持產婦血流動力學穩定，同時減少鹽酸去氧腎上腺素的使用劑量，值得臨床推廣應用。