朱璉針法治療對多囊卵巢綜合征不孕癥患者生活質量的影響

岳進,孟鳳云,易蕾,方譽,劉春芬,陳敏,蘇小莉

(南寧市中醫醫院,南寧 530012)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是以高雄激素、排卵障礙、卵巢多囊樣改變為主要特征的一組綜合征,在中國女性的發病率為5.61%[1],臨床上主要表現為月經異常、不孕、多毛及肥胖等癥狀,患者心理特征及生活質量也容易受到影響[2]。在不孕婦女中,PCOS導致的排卵障礙是最常見原因,其自然流產及妊娠期合并癥的發生率也居高不下[3]。隨著計劃生育政策的開放,PCOS合并不孕癥患者承受著極大的精神及經濟壓力,嚴重影響了患者的生活質量[4]。現代醫學一線治療仍以藥物促排卵,必要時給予輔助生殖技術[5],療效肯定,但忽視患者精神層面,如促排卵藥物造成的肥胖、代謝紊亂加重,緊張焦慮抑郁的負面情緒降低患者生活質量[6]。

目前研究顯示,針灸在改善PCOS排卵、內分泌及代謝紊亂、心理問題等方面有著獨特的優勢[7-8]。朱璉是當代著名針灸學家,建立了基于現代神經科學的“新針灸學”體系。朱璉針刺手法通過抑制與興奮兩種手法激發和調整機體內部神經系統,尤其是高級中樞神經系統的調節功能,從而達到治療目的[9]。目前臨床上將朱璉針法運用到排卵障礙性不孕癥的治療中,取得了一定療效[10],但其療效機制尚不明晰,且治療方法固定單一。在多年臨床中,筆者發現朱璉針法的序貫治療在PCOS不孕患者中取得了顯著療效,故本研究采用朱璉針法治療PCOS不孕癥患者30例,并與常規針刺治療30例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共 60例 PCOS不孕癥患者均為 2017年 6月至2021年1月南寧市中醫醫院婦科患者,根據患者就診先后順序采用查隨機數字表法隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組治療期間脫落1例,對照組脫落3例,最終納入統計共56例。治療組年齡為24～36歲,平均(27±5)歲;平均身體質量指數(body mass index,BMI)為(25.93±1.45)kg/m2;不孕病程為2～4年,平均(2.98±1.28)年;原發不孕19例,繼發不孕10例。對照組年齡為 25～37歲,平均(27±5)歲;平均 BMI為(25.91±0.98)kg/m2;不孕病程為 1.5～4年,平均(2.99±4.53)年;原發不孕18例,繼發不孕9例。兩組患者年齡、BMI、病程及不孕類型比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

PCOS診斷標準參照2003年鹿特丹專家會議推薦的診斷標準。①稀發排卵或無排卵;②高雄激素臨床表現或高雄激素血癥;③卵巢多囊樣改變和(或)卵巢體積≥10 mL。3項中符合兩項并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病即可診斷。不孕癥診斷標準為夫妻生活正常,未避孕未孕1年。

1.3 納入標準

①符合上述PCOS及不孕癥診斷標準;②簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①近 1個月內有激素類藥物用藥史者;②合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病或嚴重感染者;③惡性腫瘤、自身免疫性疾病或伴有其他影響激素分泌疾病者;④排除其他原因引起的不孕癥者,如輸卵管阻塞、子宮畸形、染色體異常、精子異常等;⑤暈針或依從性差的患者。

1.5 脫落標準

①治療過程中自行退出者;②數據采集不完整者。

2 治療方法

2.1 治療組

仰臥位組穴取關元、中極、天樞(雙)、大橫(雙)、神門(左)、足三里(雙)、三陰交(雙);俯臥位組穴取脾俞(雙)、腎俞(雙)、關元俞(雙)、次髎(雙);兩種體位組穴隔日交替治療。穴位局部常規消毒后,采用0.25 mm×25～40 mm毫針進行針刺,近部穴位(腹部及背部)用興奮法(弱刺激),采用刺入捻進法進針,進針后以搗針為主,以迅速短暫的手法行針,以患者產生重而短促的麻、脹、痛感和(或)觸電樣感為度,留針10 min后取針,取針后對腹部或背部進行雀啄灸(興奮灸法),每穴 50下;遠部穴位(四肢)采用抑制法(強刺激),以緩慢捻進法進針,通過行針使刺激逐漸增強,以患者產生舒適持續的酸、麻、脹感或觸電樣感為度,留針 30 min。留針期間取雙側三陰交行溫和灸(抑制灸法)15 min。月經周期第5～9天行抑制手法,側重遠端取穴(四肢、頭部);第12～16天實施興奮手法,側重近端取穴(腹部或腰骶部);第19～23天交替實施興奮及抑制手法,交替選擇近端及遠端穴位。每日1次,共治療3個月經周期。

2.2 對照組

取穴同治療組,進針后行平補平瀉手法,得氣后留針30 min。留針期間取三陰交配天樞或關元俞施行溫和灸15 min,其中天樞、關元俞交替使用。每日1次,共治療3個月經周期。

兩組治療期間均給予 PCOS不孕癥的飲食起居宣教,治療期間監測基礎體溫(basal body temperature,BBT),指導同房。治療結束后隨訪6個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 BMI

兩組治療前后分別測量患者身高、體質量,計算BMI數值。

3.1.2 卵巢體積

兩組治療前后(月經期或早卵泡期)分別進行1次B超監測卵巢體積。

3.1.3 抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評分及焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評分

兩組治療前后分別記錄SDS評分和SAS評分以評估患者抑郁及焦慮情況,其中 SDS≥41分為抑郁,SAS≥40分為焦慮。

3.1.4 生活質量量表(short form 36 questionnaire,SF-36)評分

兩組治療前后分別記錄 SF-36各項評分。SF-36包括 8個維度,即生理機能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical, RP)、軀體疼痛(bodily pain, BP)、健康狀況(general health, GH)、精力狀況(vitality, VT)、情感職能(role-emotional,RE)及精神、健康狀況(mental health, MH),共計36題,分數越高則表明生活質量越高。

3.1.5 激素水平

兩組治療前后分別于月經周期第2～5天(閉經患者可在B超提示無直徑＞10 mm卵泡時)采集患者空腹靜脈血 5 mL,采用放射免疫法檢測卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、促黃體生成素(luteotropic hormone, LH)、泌乳素(prolactin,PRL)及睪酮(testosterone, T)水平。

3.1.6 排卵率

兩組治療期間均監測BBT 3個月,出現雙相體溫表示有優勢卵泡生長,提示有排卵;單向體溫表示無排卵。統計兩組治療后排卵率。

3.1.7 妊娠率

兩組治療后隨訪 6個月,血絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotophin, HCG)＞7 mIU/L提示妊娠。統計兩組治療后妊娠率。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS18.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料以率表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后BMI及卵巢體積比較

由表1可見,兩組治療前BMI及卵巢體積比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后BMI及卵巢體積較同組治療前均有下降及縮小的趨勢,但組內比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后卵巢體積與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后BMI及卵巢體積比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 時間 BMI(kg/m2) 卵巢體積(cm3)治療組 29 治療前 25.93±1.45 13.93±2.19治療后 24.09±1.30 11.66±1.491)對照組 27 治療前 25.91±0.98 14.56±2.79治療后 24.44±1.28 13.11±2.45

3.3.2 兩組治療前后SDS評分及SAS評分比較

由表2可見,兩組治療前SDS評分及SAS評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后SDS評分及 SAS評分均較同組治療前顯著下降,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 SDS評分及 SAS評分明顯低于對照組,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后血清各項激素水平比較

由表3可見,兩組治療前血清各項激素(LH/FSH、PRL、T)水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清各項激素水平均較同組治療前顯著下降,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血清各項激素水平明顯低于對照組,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后血清各項激素水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清各項激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 LH/FSH PRL(IU/mL) T(ng/mL)治療組 29 治療前 2.67±1.12 409.5±122.3 0.57±0.17治療后 1.54±1.061)2) 321.1±128.91)2) 0.36±0.091)2)對照組 27 治療前 2.54±1.17 395.8±141.4 0.51±0.13治療后 1.90±1.191) 339.6±113.21) 0.42±0.211)

3.3.4 兩組治療前后SF-36各項評分比較

由表4可見,兩組治療前SF-36各項評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后 SF-36中PF、GH、VT、RE、MH評分均較同組治療前顯著提高,差異均具有統計學意義(P＜0.05);對照組治療后SF-36各項評分均較同組治療前顯著提高,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后SF-36中RE、VT、MH評分比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后SF-36各項評分比較 (x ±s,分)

3.3.5 兩組治療后排卵率及妊娠率比較

由表5可見,治療組治療后排卵率及妊娠率分別為51.7%和27.6%,對照組分別為33.3%和18.5%。兩組治療后排卵率比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療后排卵率及妊娠率比較 [例(%)]

4 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種內分泌代謝性疾病,在遺傳和環境的交互作用下發病,以往的關注點大都在內分泌及代謝層面。近年來該群體的心理問題及生存質量逐漸受到關注[11]。2018年中國PCOS的診療指南中特別強調了要重視該群體的心理問題及生活質量,合并不孕及肥胖的人群中普遍存在焦慮、抑郁、憤怒和飲食障礙等情況[12]。負性情緒作為誘因或是結果,均可促使患者內分泌及代謝紊亂頑固,形成惡性循環,不利于該病的防治[13]。許多學者通過研究發現 PCOS患者的生育要求及體形肥胖較痤瘡及多毛方面對其生活質量有更顯著的影響[14-15]。本研究也顯示PCOS不孕癥患者治療前SAS、SDS評分均在40分以上,普遍存在抑郁及焦慮情緒。此外,患者SF-36評分在各方面也處于較低的分值。因此,提高該群體的心理健康和生活質量是臨床需要面對的新挑戰。

作為一種外源性的非藥物療法,針灸治療PCOS可在整體(下丘腦-垂體-性腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經系統、內分泌及代謝系統)和局部(子宮及卵巢)均發揮調節作用,具有多途徑、多環節、多靶點的特點[16]。有研究[17]表明,針灸在改善POCS不孕癥患者心理狀態及生存質量方面與單純的藥物及生活方式相比,具有一定優勢。將針刺療法應用于PCOS的治療中,能有效緩解患者焦慮、抑郁情緒,其機制可能與調節血清β-內啡肽和雄激素的水平有關[8]。本研究結果顯示,治療組較對照組可明顯改善患者抑郁及焦慮狀態,提高患者的生活質量,尤其在VT、RE及MH維度,提示朱璉針法對于情緒的疏導及生活質量的提高更有優勢,其原因可能是由于朱璉針法巧妙地將興奮、抑制手法應用在月經不同時期、歸經不同穴位,通過特殊的經絡循行傳導改善患者精神狀態,降低 PRL、LH/FSH及T水平,從而提高患者生活質量,達到調控神經內分泌的目的。

POCS不孕癥的基本病機為心腎陰陽失衡,亦即心-腎-子宮軸的紊亂,本為腎虛,氣滯濕阻、痰脂瘀結,心腎不交、精卵不長貫穿疾病始終[18]。LI T等[19]經過數據挖掘得出治療PCOS使用頻次最高的穴位、經絡和部位分別為三陰交、任脈和胸腹部。本研究選用朱璉針法治療PCOS時,在選穴歸經中涵蓋了足三陰經(脾、腎、肝)、手少陰心包經、足陽明胃經、足太陽膀胱經及沖任督脈,選穴歸經非常廣泛,重視陰經選擇,并強調心為五臟六腑之大主的作用,如選擇內關、神門起到了醒腦開竅、安神定志的作用。

另外,精卵的孕育是動態發展的過程。隨著月經周期變化而變化,調節月經周期達到促進精卵的生長發育是目前常用的方法。有學者[20]通過針灸聯合中藥調周法治療PCOS患者,結果提示可明顯改善患者胰島素抵抗情況,降低 BMI,調控內分泌穩態,促進抗生殖激素和生殖激素的平衡,增加周期排卵率,提高妊娠率。本研究將朱璉針法與調周理論巧妙結合,在經后期(月經周期第 5～8天)選擇抑制手法(即強刺激),旨在抑制相對過亢的陽氣,達到陰長的目的,同時安神寧心,保持穩定的心態,促進良好的睡眠,因為靜能生水,天癸賴陰水滋養,心靜腎充、坎離既濟,促進精卵的發育,奠定基礎;排卵期(月經周期第12～18天)選擇興奮手法(即弱刺激),旨在增進激發氣血活動,促進陰陽轉化,達到促發排卵的作用,同時根據 BBT選擇興奮手法的強度,達到動靜協調、藏瀉有度,此時良好的心態可增加排卵期氤氳狀活動,觸發氤氳樂育之氣;經前期(月經周期第 19～23天)選擇交替使用興奮及抑制手法,強弱刺激序貫使用,旨在滋養助陽,在持續陰靜的基礎上,增加陽動,切合月經周期前陰后陽的理念,在腎陽充實的基礎上提高心陽的水平,從而發揮了調理臟腑、調節沖任、燮理陰陽的作用,恢復了心-腎-子宮軸的運動,達到暖宮種子目的。

綜上所述,朱璉針法具有獨特的選穴、手法及干預時機,可明顯改善 POCS不孕癥患者抑郁及焦慮狀態,降低患者 BMI,調節神經內分泌,提高患者的生活質量,并平衡血清中LH、PRL、T水平,減小卵巢體積,達到理想的排卵率及妊娠率,值得臨床深入研究。