2016-2020年某三甲醫院臨床分離細菌分布及耐藥性分析＊

蘇惠婷 溫曉崢 田江川

臨床醫生治療性或預防性使用抗生素以此來減少感染相關的發病率和死亡率，然而隨著耐藥菌的出現不僅給常見細菌感染性疾病治療帶來困難，而且影響到醫院環境下其他患者的管理。抗生素耐藥問題對我國乃至全世界的臨床醫學和公共衛生構成重大威脅[1-3]。國家衛生健康委發布有關抗微生物藥物管理遏制耐藥工作、抗菌藥物臨床應用管理的通知，采取多種措施努力減少耐藥菌或減緩其耐藥性的增長速度。細菌耐藥監測通過收集和分析病原體的分布及病原體對抗生素的敏感性，給臨床經驗性治療提供參考的依據[4-6]。為加強廣安市人民醫院感染防控及指導臨床合理用藥，現對本院2016-2020年臨床分離出的14 885株細菌及耐藥情況進行回顧性調查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年1月1日-2020年12月31日臨床送檢標本中分離出的菌株。按照僅保留同一患者第一株菌的原則剔除重復分離株。

1.2 方法

細菌分離培養具體操作過程參照文獻[7]《全國臨床檢驗操作規程（第四版）》，鑒定藥敏則采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動微生物分析系統及配套鑒定卡、藥敏卡，具體結果參照CLSI2020年M100-S30的標準進行判讀，藥敏紙片為英國Oxoid公司產品。質控菌株為流感嗜血桿菌ATCC 9007、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700324、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212，均購自美國典型培養物保藏中心（ATCC）。采用CLSI推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強實驗檢測產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）菌株，確證實驗使用的頭孢噻肟，頭孢噻肟/克拉維酸及頭孢他啶，頭孢他啶/克拉維酸。

1.3 統計學處理

采用Whonet 5.6 軟件進行統計學分析，計數資料以率（%）表示。

2 結果

2.1 細菌及分布

2016年1月1日-2020年12月31日本院臨床標本共分離出14 885株細菌，其中女性患者占39.9%（5 941例），男性患者占60.1%（8 944例）。年齡1 d～101歲，成年人5 473例（占36.8%），老年人4 983例（占33.5%），兒童4 429例（占29.8%）。菌株主要來源于痰液標本7 229株（48.6%）、尿液標本2 572株（17.3%）、血液標本1 572株（10.6%）和分泌物標本992株（6.7%），見表1。痰液標本以流感嗜血桿菌為主，尿液標本以大腸埃希菌為主，血液標本以大腸埃希菌為主。14 885株檢出菌株中，革蘭陽性菌4 014株（占27.0%），主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。革蘭陰性菌10 871株（占73.0%），主要為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；非發酵菌在本院患者的分離率較高，主要為銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌。大體上看，2016-2019年革蘭陽性菌檢出率有逐年增加趨勢，而革蘭陰性菌檢出率逐年降低趨勢，見表2。

表1 2016-2020年本院患者分離菌株的標本構成情況

表2 2016-2020年本院患者分離菌株菌種分布[株（%）]

表2（續）

表2（續）

2.2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 流感嗜血桿菌 2016-2020年，本院臨床送檢標本共分離到流感嗜血桿菌3 206株，主要來源于兒童患者69.1%（2 215/3 206），總β內酰胺酶檢出率72.8%（2 334/3 206）。流感嗜血桿菌檢出率從2016年的25.5%到2020年的10.0%逐年遞減。氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌的檢出率從2016年的71.9%到2019年的86.1%逐年遞增，2020年有輕微回落趨勢。流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、利福平、氯霉素等較為敏感，耐藥率均低于10%，見表3。

表3 2016-2020年本院臨床分離流感嗜血桿菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表3（續）

表3（續）

2.2.2 腸桿菌科 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是腸桿菌屬檢出最多的細菌，ESBLs檢出率分別是49.1%（1 475/3 005） 和 26.9%（350/1 299）。2020年大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率分別為85.0%、79.8%、47.6%、47.3%，低于2016年。對厄他培南、亞胺培南、美洛培南等碳青霉烯類最敏感，耐藥率<2%，其次為阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟，耐藥率<20%。大腸埃希菌對抗菌藥物敏感結果見表4。2016年肺炎克雷伯菌對厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為0、2.1%，低于2020年。5年間，對環丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率分別從14.0%和9.5%上升至20.1%和18.1%，2020年肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為17.1%、12.5%，高于2016年，見表5。

表4 2016-2020年本院臨床分離大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表4（續）

表4（續）

表4（續）

表4（續）

表4（續）

表5 2016-2020年本院臨床分離肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表5（續）

表5（續）

表5（續）

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表5（續）

2.2.3 非發酵糖革蘭陰性桿菌 2016-2020年本院分離的非發酵菌共2 207株（占14.8%），以銅綠假單胞菌（884株）和鮑曼不動桿菌（825株）為主。2016年銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為4.1%、1.6%，低于2020年的10.1%、5.9%；2020年銅綠假單胞菌對環丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率分別為11.2%、12.2%，高于2016年。近5年銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率變化不大，均<10%；對三代頭孢如頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率多在90%以上，但對頭孢他啶耐藥率<10%，見表6。鮑曼不動桿菌對包括碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南在內的其他抗菌藥物的耐藥率大多>50%。2020年鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率為46.4%，高于2016年，見表7。

表6 2016-2020年本院臨床分離銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表6（續）

表6（續）

表6（續）

表6（續）

表7 2016-2020年本院臨床分離鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表7（續）

表7（續）

表7（續）

表7（續）

2.3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬中，耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為28.0%（400/1 427）、68.6%（629/917）。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G耐藥率最高，多數在90%以上。2020年金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對紅霉素的耐藥率分別為55.3%、78.8%，低于2016年。未發現對利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀耐藥的金黃色葡萄球菌。未發現對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，見表 8、表 9。

表8 2016-2020年本院臨床分離金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表8（續）

表8（續）

表8（續）

表9 2016-2020年本院臨床分離凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表9（續）

表9（續）

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2.3.2 鏈球菌屬 1 176株鏈球菌屬中，肺炎鏈球菌檢出917株且均為非腦膜炎株。藥敏結果顯示肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率最高（>90%），其次為四環素、復方新諾明，耐藥率分別>70%、>50%，未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。肺炎鏈球菌對厄他培南耐藥率均<1%。肺炎鏈球菌對左旋氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率均<5%。肺炎鏈球菌對美羅培南、頭孢噻肟的耐藥率均<20%。2017-2020年，肺炎鏈球菌對頭孢曲松的耐藥率均<20%，見表10。

表10 2016-2020年本院臨床分離肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表10（續）

表10（續）

表10（續）

2.3.3 腸球菌屬 2016-2020年本院共分離出559株腸球菌屬細菌，屎腸球菌261株（46.7%），糞腸球菌247株（44.2%），其他腸球菌51株（9.1%）。屎腸球菌對多種抗生素如青霉素G、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素耐藥率>80%。2020年屎腸球菌對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為47.5%、52.5%，高于2016年，見表11。糞腸球菌對克林霉素、奎奴普丁/達福普汀耐藥率>80%；對青霉素G、氨芐西林較敏感，耐藥率<10%。2020年糞腸球菌對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為41.4%、27.6%，高于2016年。目前未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的屎腸球菌及糞腸球菌，見表12。

表11 2016-2020年本院臨床分離屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表11（續）

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表11（續）

表12 2016-2020年本院臨床分離糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏結果[株（%）]

表12（續）

表12（續）

表12（續）

3 討論

本院耐藥監測數據顯示：2020年革蘭陰性菌占比71.5%，低于2016年；2020年革蘭陽性菌占比28.5%，高于2016年，與全國細菌耐藥監測網數據存在差異[8-9]。除2020年受疫情影響外，2016-2019年流感嗜血桿菌檢出率均排在第一位，與綜合性醫院檢出情況存在一定差異，可能與本院兒科送檢標本占比較大有關。與2019年相比，2020年流感嗜血桿菌檢出數量下降66.9%。同樣，金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的檢出數量大幅降低。Brueggemann等[10]相關研究也發現此類現象，深入分析其可能與嚴格的COVID-19防控措施影響社區獲得性細菌感染的檢出及人們自愿降低感染風險的行為使得人與人之間的細菌呼吸道傳播中斷等有關。

大腸埃希菌作為產ESBLs的主要菌種，產ESBLs是其導致三代頭孢耐藥的重要原因。全國細菌耐藥監測報告顯示國內頭孢噻肟耐藥大腸埃希菌檢出率從2014年的59.7%逐步下降至2019年的51.9%[11]。本院2020年頭孢噻肟耐藥大腸埃希菌檢出率為47.3%，低于2016年。盡管近年來大腸埃希菌對三代頭孢的耐藥率已經出現下降的趨勢，但耐藥水平如此之高，故仍然不建議臨床醫生使用這些藥物對可疑的革蘭陰性膿毒癥進行經驗性治療。肺炎克雷伯菌對頭孢菌素的耐藥率明顯低于大腸埃希菌，可能與大腸埃希菌ESBLs產酶株更多有關。雖然肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的耐藥率低于10%，但值得關注的是2016年其對厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為0、2.1%，低于2020年的7.9%、6.6%，需注意院內感染防控。

碳青霉烯類是廣譜β-內酰胺類抗生素，通常被認為是治療嚴重感染（如危及生命的敗血癥）的最后一種抗生素。本研究發現本院非發酵菌中的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率較高。碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌檢出率在70%左右，與Hu等[12]研究結果相似。2016-2018年碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌檢出率呈上升態勢，但2018-2020年呈現下降趨勢，可能與本院近兩年實施了預防和控制感染的抗生素管理規劃和策略，加強對碳青霉烯類抗生素管控及多重耐藥菌感染防控有關。

上述研究結果提示，本院細菌感染患者以革蘭陰性菌為主，其中流感嗜血桿菌分離率最高，且氨芐西林耐藥率超過70%。本院三代頭孢耐藥的大腸埃希菌、碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌近5年檢出率都趨于平穩，并且有下降的趨勢。但碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌檢出率有所上升，耐藥情況仍然嚴峻，應繼續加強感染防控、規范抗菌藥物使用以阻斷多重耐藥菌株的產生和傳播，同時加強細菌耐藥性監測指導臨床用藥。