護士為主導基于eCASH理念的舒適化淺鎮靜方案應用于機械通氣患者的效果分析

林巧虹 陳遠萍

鎮痛鎮靜治療系機械通氣患者的常規干預措施，有效的鎮痛鎮靜干預可提高患者舒適度，加強機械通氣的安全性，促進患者盡快恢復。然而常規的鎮痛鎮靜治療多以藥物干預為主，患者多處于制動狀態，各項生理功能及營養狀況均不佳，此外患者缺乏有效的軀體干預措施，患者肌蛋白合成與分解失衡，容易誘發神經性肌肉功能障礙，延長患者住院時間[1]。護士為主導的以舒適化淺鎮靜策略（eCASH）理念為指導的新型干預措施，強調以患者為中心，以護士為主導，在確保有效鎮痛的基礎上采用最小化鎮靜，提供舒適安全的環境，促進患者恢復，減少不良事件發生率，在住院急性加重期慢阻肺患者中具有較好效果，但目前在機械通氣患者中的研究較少[2]。基于此，福建醫科大學附屬第一醫院選取行氣管插管且需行鎮靜鎮痛的60例患者，開展護士為主導的以eCASH理念為指導的舒適化淺鎮靜療法應用于機械通氣患者的效果研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年6月本院收治的行氣管插管且需行鎮靜鎮痛的患者60例。納入標準：（1）符合文獻[3]中的鎮靜鎮痛干預指征及文獻[4]中的機械通氣的應用指征；（2）未使用鎮靜鎮痛藥物時患者格拉斯哥昏迷（GCS）評分≥6分；（3）預計機械通氣時長超過24 h。排除標準：（1）伴有酗酒、吸毒史；（2）伴有精神病史。按照隨機數字表法將患者隨機分為對照組（30例）和研究組（30例）。對照組男18例，女12例；年齡48～67歲，平均（56.84±4.21）歲；神經系統疾病26例，心臟疾病4例；GCS評分為6～9分，平均（7.35±1.15）分。研究組男21例，女9例；年齡45～69歲，平均（57.12±4.05）歲；神經系統疾病27例，心臟疾病3例；GCS評分為6～10分，平均（7.16±1.38）分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予以常規鎮痛鎮靜方案：（1）選用躁動鎮靜評定量表（RASS）每2小時評估患者狀況，使RASS評分維持在-2～0分；（2）選用重癥疼痛評分評估患者疼痛情況，根據患者疼痛評分調整鎮痛藥物劑量；（3）每日9：30暫停鎮靜鎮痛藥物，予以鎮靜鎮痛中斷喚醒；（4）給藥期間觀察患者的心理狀況、生命體征、意識恢復情況，及時清理氣道異物以保持氣道干凈通暢；（5）待患者清醒時，指導患者進行抬腿、四肢屈伸等主動關節運動，30 min/次，3次/d。干預持續至患者轉出ICU。

研究組在對照組的基礎上行以護士為主導的以eCASH理念為指導的舒適化淺鎮靜療法：（1）制定eCASH干預方案，選取8名資深護士、2名鎮靜鎮痛醫生組成干預小組，查閱文獻，制定eCASH干預方案。（2）加強鎮痛干預，遵循先鎮痛再鎮靜的原則，瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg），泵入劑量為0.5～1.5 μg/（kg·h），靜脈推注鎮痛藥物1 ml后方可進行侵入性操作，CPOT評分超過3分表明患者疼痛劇烈，須立即向醫生報告，敦促醫生20 min調整鎮痛方案。（3）降低鎮靜藥物劑量，丙泊酚（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字HJ20150655，規格：20 ml∶0.2 g）泵入速度控制在0.5～3.0 mg/（kg·h），最大劑量為4.0 mg/（kg·h），最長用藥周期為7 d，促使患者RASS評分維持在-1～0分。若患者RASS評分未維持在-1～0分，加用右美托咪定（生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220，規格：2 ml︰0.2 mg），泵入劑量控制為 0.2～0.7 μg/（kg·h），使患者RASS評分維持在-1～0分。（4）加強早期軀體活動干預：機械通氣持續24 h后，若患者RASS評分超過-3分，即可開始早期軀體活動，①常規床上活動，每2小時協助患者翻身，按摩患者小腿腓腸肌，協助患者活動四肢關節，指導患者四肢屈伸運動，指導患者手握握力球以促進肌力恢復，30 min/次，3次/d。②待患者循環穩定，抬高床位以保持患者坐位，加強氣道內痰液清理。干預持續至患者轉出ICU。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組機械通氣時長、ICU住院天數、肌力評分。撤機標準：PaO2≥60 mmHg且 FiO2≤0.35；PEEP≤5～10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150～300 mmHg；HR≤140次 /min。肌力評分選用肌力6級評估法，0級：患者肌肉完全癱瘓，無法完成收縮運動和自由運動，記為1分；Ⅰ級：患者肌肉可輕微收縮，但無法完成床上活動，記為2分；Ⅱ級：患者肢體肌肉可收縮，可完成床上平移活動，但肢體無法抬離床面，記為3分；Ⅲ級：患者肢體可克服重力，能抬離床面，但無法抗阻力，記為4分；Ⅳ級：患者肢體可抬離床面，能一定程度上對抗外界阻力，記為5分；Ⅴ級：患者肌力恢復正常，可完成日常正常運動，記為6分。撤機后2 h進行評估。（2）比較兩組不良事件發生率，統計兩組患者譫妄發生率及ICU獲得性肌無力（ICU-acquired weakness，ICU-AW）發生率。譫妄評估標準：譫妄評估量表（CAM-ICU）陽性為譫妄發生。使用醫學研究委員會肌力評分（MRC-score）對6大肌群進行評分，評分相加總分<48分診斷為ICU-AW[5]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復情況比較

研究組機械通氣時長、ICU住院天數均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組肌力評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組恢復情況比較（±s）

表1 兩組恢復情況比較（±s）

組別 機械通氣時長（h）ICU住院天數（d）肌力評分（分）對照組（n=30） 89.56±7.93 7.86±1.75 4.38±0.43研究組（n=30） 75.81±6.27 6.24±1.06 5.19±0.52 t值 7.450 4.337 6.575 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組不良事件發生情況比較

研究組譫妄和ICU-AW發生率分別為6.67%、10.00%，均低于對照組的30.00%和36.67%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

鎮痛鎮靜系重癥醫學領域的重要干預手段，安全有效的鎮痛鎮靜干預可提高患者機體舒適度，促進患者適應機械通氣。機械通氣容易誘導ICU譫妄發生，其主要原因為患者無法耐受機械通氣[6]。目前ICU普遍采用深鎮靜，但鎮痛鎮靜過度可導致患者脫機延遲、誘導深靜脈血栓，延長住院時間。臨床急需舒適化淺鎮靜方案來干預機械通氣患者。

護士為主導的以eCASH理念為指導的舒適化淺鎮靜療法強調舒適化淺鎮靜干預，遵循先鎮痛再鎮靜的原則，及時評估患者疼痛程度，并予以有效應對措施，保證充分有效的鎮痛效果，提高患者舒適度；同時嚴格動態控制鎮靜藥物用量，避免因鎮靜藥物過度使用抑制患者中樞系統，影響患者意識恢復；此外加強早期軀體活動干預，促進患者肌力恢復，促使肌蛋白合成與分解平衡，減少不良事件發生[7]。

本研究中，研究組的機械通氣時長、ICU住院天數均短于對照組，肌力評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明護士為主導的以eCASH理念為指導的舒適化淺鎮靜療法應用于機械通氣患者，能促進患者恢復。究其原因：護士為主導的以eCASH理念為指導的舒適化淺鎮靜療法通過早期活動干預，促進患者自主呼吸的恢復，從而縮短機械通氣時間及ICU住院時間[8-9]。

譫妄、ICU-AW均為機械通氣常見的不良事件，其中譫妄系創傷應激、醫療干預操作、藥物使用等因素引起，ICU-AW系機械通氣患者長期制動狀態，患者生理功能及營養狀況低下，肌蛋白分解與合成失衡導致的肌肉功能障礙。本研究中，研究組譫妄和ICU-AW發生率分別為6.67%、10.00%，均低于對照組的30.00%和36.67%，差異均有統計學意義（P<0.05），表明護士為主導的以eCASH理念為指導的舒適化淺鎮靜療法應用于機械通氣患者，能降低不良事件發生率。這與卞紅等[10]研究基本相符。究其原因：護士為主導的以eCASH理念為指導的舒適化淺鎮靜療法提倡人文關懷，減少聲光刺激，為患者提供舒適的休息環境，有效減少譫妄發生；同時加強早期活動干預，指導患者肌肉鍛煉，有效促進肌蛋白合成，減少ICU-AW的發生[11-12]。

綜上所述，護士為主導的以eCASH理念為指導的舒適化淺鎮靜療法應用于機械通氣患者，能促進患者恢復，降低不良事件發生率。