PICC居家患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”意愿及影響因素分析

王曉顏，隋偉巍，范新春*，高文杰

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021；2.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院)

若PICC維護(hù)不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)局部感染、靜脈炎、靜脈血栓、置管堵塞、破裂、脫出等并發(fā)癥[1-2]。我國PICC維護(hù)集中在三級(jí)或少部分二級(jí)醫(yī)院的門診或病房,而傳統(tǒng)的PICC居家護(hù)理現(xiàn)仍停留在維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)建立、電話隨訪或上門訪視的階段，患者奔波于醫(yī)院家庭之間，存在一定難度且增加經(jīng)濟(jì)支出，且社區(qū)維護(hù)PICC的并發(fā)癥發(fā)生率高于醫(yī)院維護(hù)[3-6]。2021年國家確立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)省份，從政策方面支持醫(yī)療單位利用注冊在本機(jī)構(gòu)的護(hù)士，依靠現(xiàn)代化的互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，采用“線上申請、線下服務(wù)”的模式，為行動(dòng)不便且病情較重的人群提供上門護(hù)理服務(wù)，它延伸了傳統(tǒng)醫(yī)療的護(hù)理服務(wù)半徑，增強(qiáng)了患者就醫(yī)的便利性[5-7]。現(xiàn)以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”為背景，調(diào)查山東省某市PICC居家患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)影響因素，為更好地開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用整群抽樣的方法，選取2021年5月1日～10月31日山東省某三甲醫(yī)院PICC門診導(dǎo)管維護(hù)患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC門診就診患者；②患者及家屬有一定的理解、語言表達(dá)和書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①植入輸液港患者；②拔PICC導(dǎo)管患者；③存在精神疾病史或溝通障礙患者。本研究對象知情同意，自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 經(jīng)過前期調(diào)研、組員討論和文獻(xiàn)檢索自行設(shè)計(jì)《PICC居家患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的意愿調(diào)查問卷》，并由4名護(hù)理專家(從事PICC門診服務(wù)副主任護(hù)師2名，互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理研究方向碩士生導(dǎo)師2名)對內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)修改后形成問卷終版。對符合條件的30例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，Cronbach′s α為0.853。一般資料調(diào)查表包括：①人口社會(huì)學(xué)資料，性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻、居住狀況、收入等；②PICC 相關(guān)資料，置管時(shí)間、PICC維護(hù)就診次數(shù)。PICC居家患者“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”意愿調(diào)查表包括：①“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)知曉率、支持度、選擇率；②選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)原因、拒絕原因、收費(fèi)要求、對上門護(hù)士資質(zhì)要求等。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查。調(diào)查前向患者說明調(diào)查的目的、注意事項(xiàng)、填寫方法。取得其同意進(jìn)行面對面發(fā)放問卷，填寫完收回逐一檢查填寫的準(zhǔn)確性，確保問卷的有效性，并剔除無效問卷。共發(fā)放228份問卷，回收217份，有效回收率95.17%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiDaa 3.1軟件雙人錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、二元Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 217例PICC居家患者基本情況 男136例(62.67%)，女81例(37.53%)；年齡：≤18歲8例(3.69%)，19～45歲49例(22.58%)，46～60歲123例(56.68%)，>60歲37例(17.05%)；受教育程度：小學(xué)及以下113例(52.07%)，初中53例(24.42%)，高中或中專27例(12.44%)，大專10例(4.61%)，本科及以上14例(6.45%)；職業(yè)：自由職業(yè)30例(13.82%)，工人21例(9.68%)，農(nóng)民7例(3.23%)，退休92例(42.40)，企業(yè)職工20例(9.22%)，無業(yè)47例(21.66%)。婚姻：未婚27例(12.44%)，已婚158例(72.81%)，喪偶或離異32例(14.75%)；家庭收入主要來源：退休金80例(36.87%)，勞動(dòng)所得100例(46.08%)，子女22例(10.14%)，社會(huì)保障救濟(jì)3例(1.38%)，父母工作12例(5.53%)；家庭人均年收入：<3萬122例(56.22%)，3萬～6萬47例(21.66%)，6萬～10萬29例(13.36%)，>10萬19例(8.76%)；就診交通工具：公交車92例(42.40%)，私家車96例(44.24%)，公共汽車29例(13.36%)；就診交通時(shí)間：≤30 min 80例(36.87%)，31～60 min 88例(40.55%)，61～120 min 33例(15.21%)，>120 min 16例(7.37%)；醫(yī)保類型：事業(yè)、企業(yè)醫(yī)保111例(51.15%)，新農(nóng)合91例(41.94%)，商業(yè)保險(xiǎn)15例(8.76%)；就診次數(shù)：1～5次91例(41.94%)，6～10次53例(24.42%)，11～20次34例(15.67%)，>20次39例(17.67%)；自理能力：完全自理168例(77.42%)，部分自理49例(22.58%)。

2.2 PICC居家患者“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”意愿調(diào)查情況

2.2.1 217例PICC居家患者意愿與原因情況 “互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”上門服務(wù)的知曉情況：知道23例(10.60%)，不知道194例(89.40%)；對醫(yī)院與國家推行“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”上門服務(wù)支持188例(86.64%)，不支持29例(13.36%)。選擇上門服務(wù)87例(40.09%)，原因：不用出門、不用到醫(yī)院排隊(duì)、方便78例(89.66%)，滿足個(gè)性化需求36例(41.38%)，降低時(shí)間成本21例(24.14%)；拒絕上門服務(wù)130例(59.91%)，不知道能否醫(yī)保結(jié)算48例(24.14%)，時(shí)間充裕可來醫(yī)院90例(69.23%)，上門服務(wù)存在安全隱患47例(36.15%)，與復(fù)查時(shí)間重合23例(17.69%)，個(gè)人隱私泄露34例(26.15%)，費(fèi)用過高29例(22.31%)。

2.2.2 217例PICC居家患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”護(hù)士的要求 見表1。

表1 217例PICC居家患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”護(hù)士的要求

2.2.3 217例對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC上門服務(wù)費(fèi)用要求 210例(96.77%)希望上門服務(wù)的費(fèi)用可以通過醫(yī)保報(bào)銷。患者對護(hù)士上門服務(wù)支付其交通費(fèi)用的態(tài)度：愿意支付110例(50.69%)，不愿意支付107例(49.31%)；對護(hù)士上門服務(wù)的價(jià)格接受程度：認(rèn)為上門服務(wù)價(jià)格應(yīng)該與門診一致的75例(34.56%),接受價(jià)格是門診費(fèi)用的一倍114例(52.53%)，價(jià)格是門診2倍17例(7.83%)，價(jià)格是門診費(fèi)用3倍11例(5.07%)；付費(fèi)方式：移動(dòng)支付103例(47.47%)，現(xiàn)金18例(8.29%)，都可以96例(44.24%)。

2.2.4 不同特征PICC患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC上門服務(wù)影響因素分析 見表2。

表2 不同特征PICC患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC上門服務(wù)影響因素分析(n=217)

2.2.5 217例PICC患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”多因素回歸分析 以PICC門診患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC上門服務(wù)為因變量(賦值選擇=0，不選擇=1)，以單因素分析的9個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡、職業(yè)、家庭人均收入、醫(yī)保類型、就診交通工具、就診交通時(shí)長、就診次數(shù)、上門服務(wù)收費(fèi)水平、上門服務(wù)最高收費(fèi)水平自變量納入多因素回歸分析。結(jié)果顯示，χ2=11.220，P=0.190，該模型可真實(shí)可靠反應(yīng)原始數(shù)據(jù)。職業(yè)、醫(yī)保類型、就診次數(shù)、就診交通時(shí)長、上門服務(wù)收費(fèi)水平、上門服務(wù)最高收費(fèi)水平是愿意選擇”互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC上門服務(wù)的獨(dú)立影響因素。結(jié)果見表3。

表3 217例PICC患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”多因素回歸分析

3 討論

PICC門診患者追求就診便利化。PICC就診時(shí)患者要多次排隊(duì)來掛號(hào)、付費(fèi)、換藥等，需要家人陪伴，等待時(shí)間長，同時(shí)往返維護(hù)也不利于患者的康復(fù)，多數(shù)患者因?yàn)椴挥贸鲩T方便而選擇上門服務(wù)[8-9]。

PICC門診患者對上門服務(wù)護(hù)士資質(zhì)無特殊要求。PICC患者多為放化療的腫瘤患者，其對護(hù)士知識(shí)技術(shù)信任度最高，且該醫(yī)院門診護(hù)士均為PICC專科護(hù)士及工作經(jīng)歷5年以上的護(hù)師，以其技術(shù)知識(shí)水平贏得患者的信任[10]。

PICC門診患者需要上門服務(wù)護(hù)士提供PICC帶管出院相關(guān)病情觀察及生活知識(shí)指導(dǎo)。目前，社區(qū)護(hù)士專業(yè)知識(shí)和技能不足，醫(yī)療服務(wù)能力欠缺，無法為患者提供高水平、全面的居家護(hù)理，國家政策明確“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目、行為，進(jìn)一步保障患者安全[11-13]。有研究顯示，根據(jù)患者需求及疾病情況制訂個(gè)體化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)、健康教育方案，可以提高患者 PICC維護(hù)知識(shí)水平，契合帶管出院患者對PICC健康教育內(nèi)容的需求率較高的現(xiàn)狀[14]。有研究顯示， 74.76%的PICC患者需要更多日常維護(hù)知識(shí)[15]。本研究患者總體年齡比較大，受教育程度低，雖未對樣本進(jìn)行PICC知識(shí)掌握程度調(diào)查，但無法否認(rèn)大齡患者對PICC知識(shí)理解、學(xué)習(xí)能力差，且基層及社區(qū)醫(yī)院護(hù)士對PICC維護(hù)知識(shí)掌握不佳，無法給予患者詳細(xì)的指導(dǎo)，臨床工作中護(hù)士應(yīng)提供更詳盡的相關(guān)知識(shí)以提高居家患者的知識(shí)水平[16]。

96.77%的患者希望PICC上門服務(wù)費(fèi)用可以通過醫(yī)保結(jié)算，且大多數(shù)人不希望結(jié)算護(hù)士上門服務(wù)的交通費(fèi)。該結(jié)果可能與調(diào)查對象較低的家庭人均可支配收入有關(guān)，符合經(jīng)濟(jì)水平高的家庭才會(huì)選擇上門護(hù)理，而一般經(jīng)濟(jì)水平的家庭可能較少選擇，國家尚未出臺(tái)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”收費(fèi)的具體措施。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支付大部分護(hù)士為老年人提供的上門服務(wù)費(fèi)用[17]。而適當(dāng)?shù)膬r(jià)格可篩選患者，進(jìn)而將稀缺的上門服務(wù)資源留給最需要的人，優(yōu)化資源配置[18]。對2013～2017年5種主要惡性腫瘤疾病患者住院費(fèi)用分析，住院費(fèi)用未顯著降低,癌癥患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)依舊沉重[19]。現(xiàn)行國家未將上門服務(wù)納入醫(yī)保范圍，要求以市場導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)，參照本地醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平，綜合考慮相關(guān)因素以建立合理價(jià)格和相關(guān)支付保障機(jī)制[13]。參考相關(guān)研究，國家應(yīng)開展健康教育與促進(jìn)工作，積極調(diào)整醫(yī)保策略，提高醫(yī)療補(bǔ)償力度和范圍，提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平，真正惠及于民[20]。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”是為了滿足現(xiàn)代人們多樣化、多層次的健康服務(wù)要求[21]。自山東省實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”以來，該醫(yī)院實(shí)行上門服務(wù)64次，在物價(jià)局未定價(jià)的情況下，實(shí)行1元服務(wù)，贏得患者的一致好評(píng)。但對PICC門診患者的調(diào)查可知，經(jīng)濟(jì)是患者是否選擇上門服務(wù)的重要原因。相關(guān)文獻(xiàn)表明，住院患者應(yīng)在控制住院總費(fèi)用的基礎(chǔ)上繼續(xù)降低藥占比,縮小各類保險(xiǎn)類型補(bǔ)償比例差距,對非醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼，提升縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平,減少直接非醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。該調(diào)查不足之處，不能以個(gè)別地區(qū)、個(gè)別疾病患者意愿代表全國狀況，該研究僅針對特定PICC患者，也未進(jìn)一步探討患者將不用出門方便作為選擇PICC上門服務(wù)的深層次原因，后續(xù)研究仍需要進(jìn)一步跟進(jìn)。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”政策的實(shí)行需要考慮護(hù)士、醫(yī)院、患者三者均獲利，才有值得推行的意義。