急性胃腸功能損傷分級標準下的分級護理模式在急性胰腺炎患者中的應用

王 妍，時明月，李秀梅，高遠征

(河南省人民醫院 河南大學人民醫院 河南鄭州 450000)

急性胰腺炎系臨床多發消化系疾病，起病急、病程長，隨著病情加重可繼發胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等局部并發癥，嚴重可引發急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、消化道出血等全身并發癥，威脅患者生命安全[1]。急性胰腺炎波及臟器中，以胃腸道受影響最多、最嚴重，使患者常伴急性胃腸功能損傷，輕者消化不良而影響免疫功能，重者則引發胃腸功能衰竭和多器官功能障礙[2]。分級護理在臨床上廣泛應用，在調查工具引導下將患者病情分為多個等級，通過針對性干預，患者可獲得更全面的護理服務，目前該護理方法在慢性疾病、骨科疾病等疾病護理中已獲得不錯效果，為尋求一種適用于急性胰腺炎患者急性胃腸功能損傷的分級護理，以促進患者病情恢復，從而改善患者生活質量。本研究主要探討AGI分級標準下的分級護理模式在急性胰腺炎患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年12月31日收治的106例急性胰腺炎患者為研究對象。納入標準：①經血常規、血尿淀粉酶/脂肪酶測定、生化檢查及影像學檢查結果顯示，符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019)》中急性胰腺炎診斷標準[3]者；②年齡18～75歲者；③病歷資料完整者；④無惡性腫瘤疾病者；⑤無腸內、外營養禁忌證者；⑥無嚴重心腦血管疾病者；⑦知曉研究內容，自愿參與者。排除標準：①慢性胰腺炎或外傷性胰腺炎者；②處于妊娠期者；③合并心、肝、腎等器官嚴重功能障礙或慢性疾病者；④入院時休克或并發多器官功能不可逆轉性衰竭者；⑤存在意識、語言、認知、聽力等功能障礙者；⑥凝血功能異常者；⑦其他疾病引發營養不良者。根據患者入院先后順序分為對照組47例和研究組59例。對照組男25例、女22例，年齡25～67(46.23±3.35)歲；體重43～61(55.78±6.42)kg；急性生理學與慢性健康狀況評價系統Ⅱ(APACHEⅡ)7～20(13.54±1.87)分；Ranson評分：<3分24例，≥3分23例；發病原因：膽源性27例，高脂血癥性13例，酒精性7例。研究組男32例、女27例，年齡22～71(46.48±3.50)歲；體重41～67(55.97±6.51)kg；APACHEⅡ7～22(13.72±1.92)分；Ranson評分：<3分31例，≥3分28例；發病原因：膽源性33例，高脂血癥性16例，酒精性10例。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施健康教育、飲食干預、用藥指導、病情監測、病房管理等常規護理。

1.2.2 研究組 給予AGI分級標準下的分級護理模式，具體措施如下。①分級標準：根據歐洲危重病學會(ESICM)制定AGI分級標準將患者胃腸功能損傷嚴重程度分為4個等級[4]，AGI 1級：自限性階段，有加大風險進展為胃腸道功能障礙或衰竭；AGI 2級：經臨床治療可重建胃腸道功能；AGI 3級：經干預胃腸道功能依然無法恢復；AGI 4級：胃腸道功能衰竭，危及生命。②AGI 1級護理：行個性化教育和冥想訓練，于損傷后24～48 h內開展腸內營養，控制兒茶酚胺類、阿片類等類型藥物的使用。a.個性化教育。在日常交流溝通中知曉患者受教育程度和知識接受程度，選擇合適教學方式向患者介紹碳水化合物、蛋白質、脂肪、礦物質、微量元素等營養物質的科學攝入量，講解急性胰腺炎病因、治療方案及對人體營養狀態的影響，闡述科學營養支持對人體胃腸道功能和營養狀態產生的積極作用[5]。b.冥想訓練。患者取正坐位，腳底平貼地面，脊椎自然挺直，雙目緊閉，保持周圍環境安靜，注意力集中，每次30～60 min，每周5次[6]。③AGI 2級護理：在AGI 1級護理基礎上實施胃腸道功能干預。為患者建立營養檔案，選用營養不良篩查簡表(NRS)評估患者營養狀態[7]，結合患者病情判定營養需求，以制訂個性化營養支持方案，將相關內容詳細記錄于營養檔案。患者初次行腸內營養時，腸內營養液泵入量500 ml，逐日遞增，直至泵入量達到1500 ml/d；營養液初始泵入速度為15～20 ml/h，1～2 d內未見患者出現腹瀉、胃潴留等癥狀，將泵入速度調節至30～40 ml/h；營養液溫度維持在40 ℃左右；如患者胃內容物或糞便中有可見性出血，可通過血液檢查明確患者失血狀況，為其輸注紅細胞，維持機體血容量；大便不暢者，使用緩瀉藥或開塞露，提高腸內營養液中纖維素含量，促進排便。④AGI 3級護理：在AGI 2級護理基礎上實施補液護理，并調整營養支持方式。結合患者電解質需求與補充順序，再制訂個性化補液計劃，結合補液公式確定補液量，每小時補液量(ml)≈每小時尿量(ml)+顯性失水量(排便、引流等，ml)+不顯性失水量(30～40 ml)[8]；補液速度30～40 ml/h，尿量<300 ml/h者，注射0.9%氯化鈉注射液、平衡液及葡萄糖混合液(比例1∶1∶1)，尿量>350 ml/h者，維持患者晶膠比例為2∶1。患者因飲食不耐受腸內營養受阻，但不應立即使用腸外營養替代，可先行少量腸內營養，待患者飲食完全不耐受或進入重癥監護病房，再行腸外營養。⑤AGI 4級護理：a.腸外營養。參照《危重病人營養支持指導意見(2006)》相關標準為患者行腸外營養支持，靜脈輸入腸外營養液，營養物質供應量組成：每1000 ml營養液中含葡萄糖250 g、氯化鈉4 g、氯化鉀4 g、氯化鈣2 g、硫酸鎂1 g，總滲透壓為1703 mOsm，熱量為850 kcal[9]。能量攝入為1500～2500 kcal/d(非蛋白熱卡)，腸外營養初期單純選用葡萄糖注射液供給能量，另加胰島素24～128 U/d，胰島素用量逐日遞減；腸外營養支持21 d后，非高甘油三酯血癥患者加用脂肪乳劑供給能量。b.電子護理表單。構建電子護理表單，基于此制訂科學的、系統的急救護理流程，嚴格按照流程完成護理工作，使用時利用移動終端登錄電子護理表單，完成每一項工作均需點擊表單中“已完成”按鈕，如忘記點擊按鈕，表單會在超出預定護理時間后發出警報，避免發生疏漏或重復工作現象。

1.3 評價指標 ①炎性指標：包括兩組護理前后腫瘤壞死因子-α(正常范圍4.3±2.8 ng/ml)、C反應蛋白(CRP)(正常范圍0.068～8.2 mg/L)、白細胞介素-6(IL-6)(正常范圍0.373～0.463 ng/L)及降鈣素原(PCT)(正常范圍<0.5 μg/L)。②營養指標：包括兩組前白蛋白(PA)(正常范圍280～360 mg/L)、血清白蛋白(ALB)(正常范圍35～51 g/L)、體脂率(BF)(正常范圍男性15%～18%，女性20%～25%)及體質量指數(BMI)(正常范圍18.5～23.9)。③胃腸生活質量：采用胃腸道生活質量指數(GIQLI)評價兩組護理前后胃腸生活質量，該量表涉及自覺癥狀(19個條目)、生理功能狀態(7個條目)、心理狀態(5個條目)及社交活動狀態(5個條目)4個領域，選用0～4分評分法，各條目得分之和為總分，總分0～144分，評分越高表明患者胃腸生活質量越高，Cronbach′s α為0.850[10]。

2 結果

2.1 兩組護理前后炎性指標比較 見表1。

表1 兩組護理前后炎性指標比較

2.2 兩組護理前后營養指標比較 見表2。

表2 兩組護理前后營養指標比較

2.3 兩組護理前后GIQLI評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后GIQLI評分比較(分，

3 討論

2012年ESICM首次提出“急性胃腸損傷”這一概念，并依據胃腸損傷嚴重程度，將急性胃腸功能損傷分為4個等級，在該分級標準指導下，醫護人員可為患者制訂精準療護方案，從而提高臨床療效。目前，AGI分級標準在多種胃腸疾病病情分析中均能發揮重要作用。曾彥博等[11]研究認為，AGI分級標準能較好地評估急性胰腺炎病情嚴重程度，尤其在死亡和感染性胰腺炎壞死的預測中，預測價值遠高于APACHEⅡ、Marshall及MCTSI評分；李土鳳等[12]結果顯示，患兒AGI分級與其預后呈負相關，為兒童重癥監護病房(PICU)患兒預后改善工作提供了重要參考。此外，有大量研究在臨床護理中運用AGI分級標準，何小兵等[13]以AGI分級標準為導向為急性腸衰竭患兒行營養支持和手術干預，患兒體重增長率高達62%，>60%患兒AGI恢復至0～1級。

本研究根據不同AGI級別患者具體癥狀特征，給予不同針對性干預措施：AGI 1級患者病因明確，胃腸道功能僅部分受損，給予充足體液支持，胃腸道癥狀即可逐步緩解，無需行胃腸道癥狀針對性干預，但為避免患者因疾病知識掌握匱乏而產生心理變化，影響康復進展，本研究利用個性化教育和冥想訓練緩解患者消極情緒，使其維持樂觀態度，加快康復速度。AGI 2級別患者胃腸道已發生功能障礙，機體營養需求未得到滿足，但全身狀況并未受到明顯影響，故針對該級別患者急需開展胃腸道功能干預，保證機體獲得充足營養物質和水，為后期康復打下堅實基礎[14]。AGI 3級患者胃腸道功能基本喪失，出現多器官功能障礙，水、電解質平衡紊亂，腹腔內壓力多提升至15～20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，常規喂養耐受差，并存在胃潴留、下消化道麻痹等并發癥，故該級別通過加強補液管理維持患者水、電解質平衡，調整營養支持，避免發展為胃腸道功能衰竭，控制多器官功能障礙進展。AGI 4級患者胃腸功能衰竭，伴遠隔器官功能障礙、急性冠狀動脈綜合征等嚴重并發癥，或伴胃腸道出血致患者胃腸道缺血壞死或引發失血性休克，該級別患者生命垂危，需行急診剖腹手術或其他對應急救治療，故該級別需要以急救治療協助性護理為主，通過腸外營養保證患者能量供給，電子護理表單則能幫助醫護按照正確順序完成護理工作每個環節，有效降低急救護理風險事件發生率，為成功搶救提供重要保障[15]。本研究結果顯示，研究組護理后TNF-α、CRP、IL-6、PCT、PA、ALB、BF、BMI水平均優于對照組(P<0.05)，且研究組GIQLI中自覺癥狀、生活功能狀態、心理狀態及社交活動狀態評分均較高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，AGI分級標準下的分級護理模式可減少急性胰腺炎患者炎癥反應，改善營養狀態，提高生活質量，對加快患者病情康復具有重要意義。