醫聯體模式下多學科協作護理對COPD患者家庭肺功能康復和生活質量的影響

陳少英，張亞虹，林蘭香

(1.東莞市厚街醫院 廣東東莞 523945;2.東莞市沙田醫院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見呼吸道疾病，也是常見慢性疾病之一，其起病隱匿，長時間內無癥狀或有輕微咳嗽、咳痰或氣喘，隨著病情發展引發肺心病，最終引發心、肺功能衰竭而死亡[1]。臨床特征表現為氣流受限，主要為不完全可逆和進行性發展方向，包括慢性支氣管炎和肺氣腫[2]。對穩定期不需要住院治療COPD患者給予有效措施對其恢復、延緩疾病進展具有重要意義，如何改善COPD患者家庭肺功能是目前臨床研究的熱點。多學科協作護理(MDT)是由多學科專業人員組成康復團隊對特定疾病患者展開的全面有效護理，在臨床中逐漸應用[3]。隨著我國醫聯體建設全面推開，區域醫療資源實現共享，醫療服務能力得到明顯提升，但尚無醫聯體模式下MDT應用于COPD患者相關報道。本研究主要探討醫聯體模式下MDT對COPD患者家庭肺功能康復及生活質量的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年8月31日收治的88例COPD患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲者；②臨床資料完整者；③具備基本溝通、理解能力者；④簽署研究知情同意書，并獲得本院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并實質性臟器嚴重功能不全者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③合并精神系統疾病，存在認知障礙者；④妊娠或哺乳期者；⑤拒絕參加此研究者。將患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各44例。觀察組男23例、女21例，年齡20～75(47.83±5.64)歲；體重50～76(62.59±5.13)kg；體質量指數(BMI)(23.08±0.79)；受教育程度：小學15例，中學及中專19例，大專及以上10例。對照組男24例、女20例，年齡(46.95±6.07)歲；體重51～77(61.98±5.25)kg；BMI(23.11±0.64)；受教育程度：小學13例，中學及中專20例，大專及以上11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規護理，如定期隨訪、COPD疾病健康教育、飲食指導、藥物指導等，其中隨訪時間為每2周電話隨訪1次，出院3個月后每個月1次，持續6個月。觀察組在對照組基礎上實施醫聯體模式下MDT，具體措施如下。①組建醫聯體模式下MDT團隊：以三級醫院呼吸內科診治團隊為核心，聯合社區衛生服務中心組建聯合體，團隊成員包括呼吸科醫生、護士長、呼吸科護士、康復治療師、營養師、心理咨詢師。護士長為負責人，統籌管理整個團隊，并建立微信群便于交流；呼吸科醫生篩選COPD入組對象，評估患者病情，專科治療；呼吸科護士根據醫囑落實專科治療，建立患者健康檔案，協助其他學科人員完成治療；康復治療師評定COPD患者康復情況，結合醫囑制訂康復計劃，指導患者進行相關訓練；營養師評定COPD患者的營養狀況，并根據其營養需求制訂營養計劃，指導營養的攝入；心理咨詢師評估COPD患者的心理狀況，對存在的心理問題進行有關疏導。②工作實施：出院時，由三級醫院團隊成員和社區衛生中心人員交接患者的相關檔案、健康計劃，并于微信群內及時溝通。在三級醫院指導下，由社區衛生中心人員對患者進行上門隨訪，實施康復指導，并在康復視頻引導下進行呼吸鍛煉。對有氣道分泌物患者進行引流，并促進有效排痰，指導其進行合理營養攝入、氧療，并根據患者心理狀況進行心理疏導，根據患者個體情況溝通下次上門隨訪時間。每次隨訪后，將隨訪結果發送至微信群，與醫院成員進行溝通交流。呼吸鍛煉時，應指導患者掌握主動呼吸循環技術，此過程患者需保持放松狀態，具體為：在肩膀、頸及兩臂放松狀態下指導患者雙手分別放于胸部和臍部，準備好后用鼻深呼吸腹部隆起將口唇縮攏慢慢呼氣見腹部凹陷停止，時間比控制在1∶2～1∶3，深呼吸3次，上述動作重復。完成后指導患者用力呵氣并發無聲哈音并咳嗽，重復上述動作5次，時間15～30 min，3次/d。因COPD患者有缺氧或二氧化碳潴留，應指導患者控制碳水攝入，可適當攝入蛋白質，以供機體消耗。COPD患者由于長期接受治療部分可能存在焦慮、抑郁情況，指導家屬多陪伴患者，給予支持、鼓勵，及時解答其疑惑。

1.3 觀察指標 ①肺功能包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占其預計值的百分比(FEV1/FVC%)。②采用6分鐘步行實驗(6MWT)評估兩組步行距離，同時評估生理相關指標，包括心率、血氧飽和度(SpO2)、舒張壓、收縮壓。③采用自我評估量表(CAT)[4]評估兩組干預前后健康和日常生活，采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[5]評估兩組干預前后呼吸情況。CAT包括8個項目，每個項目分值1～5分，分值0～40分，分值越高表示生存質量越差；SGRQ包括癥狀、日常活動能力、疾病影響3個方面共50個項目，分值0～100分，分數越高表示健康狀況越差。④采用健康調查簡表(SF-36)[6]評價兩組生活質量，包括生理功能、生理職能、活力、精神健康、情感職能、軀體疼痛、社會功能、總體健康8個維度，共36個問題，各維度滿分分值為100分，分值越高表示生活質量越高。⑤比較兩組并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后FEV1、FEV1/FVC%比較 見表1。

表1 兩組干預前后FEV1、FEV1/FVC%比較

2.2 兩組步行距離、生理相關指標比較 見表2。

表2 兩組步行距離、生理相關指標比較

2.3 兩組干預前后CAT、SGRQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CAT、SGRQ評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

2.5 兩組SF-36評分比較 見表5。

表5 兩組SF-36評分比較(分，

3 討論

隨著社會發展人口老齡化日益嚴重，COPD發病率逐年增長[7]。相關研究顯示，吸煙是導致COPD發病的最主要因素[8]，煙草中所含尼古丁、焦油等化學成分可損傷上皮細胞，從而降低巨噬細胞吞噬功能、纖毛運動；另外，黏液分泌不斷增加使氣道凈化能力下降，支氣管黏液聚集且黏膜充血紅腫患者發生感染[9-11]。此外，環境因素、遺傳因素、職業因素可引發COPD，其發病主要與炎癥、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應激反應、肺氣腫有關[12-14]。氣道、肺實質、肺血管慢性炎癥是COPD患者特征性表現，臨床治療以改善肺通氣功能，阻止病情發展，防止肺功能下降，提高患者生活質量為目的。對穩定期COPD居家治療患者應有效保障其治療效果，隨著醫療制度不斷完善，醫聯體模式下MDT在各科診治中應用廣泛，取得滿意效果。

醫聯體是新醫改以來重點舉措，得到各級醫療機構積極響應，具體指區域醫療聯合體即將同一區域內醫療資源進行整合，常見為區域內三級醫院與二級醫院、社區衛生服務中心等組成醫療聯合體[15]。建立醫聯體不僅可促進醫療、預防及保健無縫銜接，還能夠使慢性病預防、治療、管理結合，共同推動衛生健康事業發展。另外，在醫聯體模式下優質醫療資源下沉可不斷完善醫療服務體系，優化醫療資源利用。MDT通過多學科溝通交流、交叉工作為患者提供針對性護理改善患者有關癥狀提升護理效果[16]。醫聯體模式下MDT使患者護理向更科學、更全面發展，是提升護理質量的關鍵。本研究結果顯示，觀察組FEV1、FEV1/FVC%優于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示醫聯體模式下MDT可有效改善患者肺功能。分析其原因：在此護理模式下向患者普及COPD相關知識，使患者了解疾病，增強患者面對疾病信心；另外，根據患者實際情況制訂康復方案，在社區衛生中心人員指導下患者循序漸進進行呼吸鍛煉，逐步改善肺功能；將上門隨訪情況如患者呼吸、排痰、氧療、運動等情況反饋至微信群，對需要調整康復計劃的患者及時處理。本研究結果顯示，觀察組6MWT、心率、SpO2、舒張壓、收縮壓優于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示醫聯體MDT模式下，可提升患者運動耐力，改善有關生理指標。原因可能為：患者在專業指導下肺功能逐步改善，身體機能也逐漸恢復，心率、SpO2也得到改善，長期緊張、焦慮情緒得到緩解，隨之血壓趨于平穩。本研究還顯示，觀察組干預后CAT、SGRQ、SF-36中生理功能、生理職能、活力、軀體疼痛、總體健康評分均優于對照組(P<0.01)。提示醫聯體下MDT可提高患者生活質量，在專科醫生與護士、康復治療師、營養師、心理咨詢師等綜合學科干預下，可改善患者呼吸、咳嗽、氣喘等癥狀，與齊亞飛等[17]研究一致。有研究顯示，心理因素在COPD患者治療中存在潛在效應，應多加關注[18]。此外，本研究還顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示COPD患者在醫聯體下MDT可減少并發癥的發生。對COPD家庭康復患者，吸煙史者應立即戒煙，粉塵或化學物質吸入者應做好相關保護；遵醫囑按時按量服藥，接受長期穩定治療，忌隨意調整劑量，按時復查，咳嗽、氣喘、呼吸困難加重時應立即就醫；保持室內空氣流通，創造良好生活環境；秋冬流感暴發季節，根據醫生指導可接種流感疫苗預防上呼吸道感染，避免在人群密集、空間密閉環境逗留；進行適當體育鍛煉，提升機體素質，加以合適呼吸功能鍛煉如呼吸瑜伽、呼吸操、吹口哨等。

綜上所述，醫聯體模式下MDT可改善COPD患者的肺功能和呼吸情況，促進健康和日常生活，提高生活質量，減少并發癥的發生，值得臨床推廣應用。