集束化護理在ICU重癥肺炎患兒中的應用

王 碩，馬彩霞，史曉霞

(河南省人民醫院 河南鄭州450000)

肺炎是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應等)所引起的肺部炎癥，主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕啰音。重癥肺炎是因肺部炎癥病灶加重而引發的呼吸衰竭，甚至感染性休克，肺部感染較為嚴重，可累及循環、神經、消化系統，如心力衰竭、氧中毒性腦病、缺氧中毒性腸麻痹等。在小兒呼吸系統疾病類型中較為常見，嚴重威脅患兒生命安全，由于患兒年齡較小，情緒不穩，加之病情較為復雜，除常規治療措施外，對其采取更為細致的護理措施較為重要[1]。常規護理可監測患兒病情，但因措施不完善，無法及時有效的處理突發情況，預后較差[2]。集束化護理可及時評估患兒可能出現的突發情況、病情變化，并針對性制訂相關護理措施，從而達到更有效的護理效果[3]。本研究主要探討集束化護理在ICU重癥肺炎患兒中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2021年6月1日收治的355例ICU重癥肺炎患兒為研究對象。納入標準：①患兒符合《兒科學(第9版)》[4]中重癥肺炎診斷標準；②機械通氣時間>48 h者；③家屬知情同意。排除標準：①已喪失自主呼吸能力者；②合并其他嚴重肺部疾病者；③合并先天性心功能不全者。將患兒隨機分為對照組177例和研究組178例。對照組男83例、女94例，年齡6個月～3歲、平均(1.31±0.12)歲；病程2～15 (6.13±0.16)d。研究組男91例、女87例，年齡5個月～4歲、平均(1.34±0.15)歲；病程3～14(5.93±0.14)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予常規護理。包括入院安排，向家屬介紹自我、醫院環境；護理時嚴格執行無菌操作；密切觀察患兒病情變化，及時通知醫生處理；必要時給予體位護理、叩背吸痰；遵醫囑給予抗生素、平喘、止咳化痰等藥物治療；留置胃管者給予鼻飼腸內營養液；為患兒創造安靜休息環境；保持床單位清潔干燥。研究組給予集束化護理干預，具體措施如下。①入院后，責任護士第一時間與家屬溝通，向家屬詳細告知患兒的基本情況、護理方案、并發癥發生情況等，緩解家屬緊張、焦慮情緒，提高家屬對醫護人員的信任度，使患兒樹立戰勝疾病的信心，以順利開展治療與護理工作。②每次接觸患兒前后、分泌物后，手衛生、侵入性操作前均嚴格執行無菌操作，防止交叉感染。③呼吸道護理。吸氧能緩解重癥肺炎患兒缺氧癥狀，根據血氣分析結果動態調整氧流量；根據患兒痰液量、黏稠度增加霧化吸入次數，采用一次性霧化器為患兒進行霧化吸入治療，并進行機械排痰，吸痰時將患兒頭偏向一側，清除其口腔、鼻腔分泌物，吸痰時動作應輕柔，負壓不可過大，以免損傷呼吸道黏膜，保持呼吸道通暢[5]。④加強機械通氣患兒呼吸道護理，應抬高床頭30°～45°，以減少呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生[6]；采用具有霧化吸入功能的呼吸機，一次性霧化器連接呼吸機管路，為患兒進行霧化吸入，稀釋痰液，并進行機械排痰，促進痰液排出；理想氣囊內壓應維持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，當氣囊內壓力<20 cm H2O時，氣囊的封閉性較弱，導致誤吸量和VAP發生率升高，每6～8 h手動測量氣囊壓1次，且每次測量時宜將充氣壓力高于理想值2 cm H2O[7]，有水時，應及時清除測壓管內積水；體位護理、口腔護理、吸痰護理及鼻飼結束后再次測量氣囊壓力；每7 d為患兒更換呼吸機管路1次，若被污染應及時更換；將集水杯的位置放于最低處，及時倒掉集水杯積水，以免影響呼吸機通氣功能；采取機械加溫法加溫濕化器，且濕化液需每天更換1次，根據痰液的黏稠度調節濕化量的大小；對呼吸機管道中的冷凝水進行及時有效的清理，以盡量保證無菌[8]；昏迷或鎮靜患兒應每2 h翻身叩背1次，同時查看患兒皮膚狀況，預防壓力性損傷的發生。⑤動態監測鼻飼患兒的消化情況，增加或減少鼻飼奶量，可請營養科根據患兒的年齡、體重、病情及消化情況配置營養餐。⑥做好皮膚護理。每天更換固定氣管插管或CPAP鼻塞的膠布，可在揭除膠布時采用0°或108°角，去除膠布時應順毛發生長方向，以減輕皮膚傷害。同時，按揉局部皮膚，采用棉簽蘸取生理鹽水輔助揭除膠布，膠布皮膚下墊水膠體敷料，降低粘膠相關性皮膚損傷發生率[9]。⑦責任護士每天早上參與醫生查房，參與危重癥患兒病歷討論，了解患兒病情變化的信息，及時調整護理方案。⑧護士應加強與患兒溝通，消除心理疑慮，給予關心愛護，耐心講解，仔細傾聽，為患兒播放兒歌、動畫片，轉移注意力，減輕其分離性焦慮。

1.3 觀察指標 ①采用血氣分析儀檢測并比較兩組護理前后血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、pH值。②統計并比較兩組護理后的通氣時間、ICU時間、住院時間、VAP發生情況、粘膠相關性皮膚損傷發生情況。總發生率(%)=發生例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組護理前后PaO2、PaCO2、SaO2、pH值比較 見表1。

表1 兩組護理前后PaO2、PaCO2、SaO2、pH值比較

2.2 兩組臨床相關指標比較 見表2。

表2 兩組臨床相關指標比較

3 討論

目前，肺炎是兒科常見的呼吸系統疾病，隨著病情的加重可發展至重癥肺炎，預后較差，病死率較高。臨床以抗感染、止咳化痰、增強免疫力等治療為主，有效的護理措施可起到良好的輔助作用。常規護理可在患兒入院后根據醫囑對其進行相關的護理，同時監測生命體征、實驗室指標、影像學檢查等，但無法照顧到患兒各個方面的需求。集束化護理是一種以細節化操作為主的新型護理模式，可與臨床治療相輔相成，起到提升治療效果、加快患兒疾病恢復的作用。PaO2是指血液中由氧分子產生的壓力，可用來表示機體的外呼吸功能狀態；PaCO2指血漿中二氧化碳所產生的壓力，其水平的高低可用來表示患兒有無呼吸衰竭；SaO2是指血液中血氧的濃度，可用于衡量血液攜帶輸送氧氣的能力；pH值表示機體的酸堿度，可用來評定機體的生理功能狀態[10]。集束化護理可通過監測患兒呼吸機氧流量、氣囊壓力，達到維持其血液循環、改善血液氧合作用的目的，同時可通過有效的霧化排痰措施改善患兒通氣功能，降低其呼吸消耗能力，加快二氧化碳排出，穩定血氣分析指標，提高護理效果[11]。

本研究結果顯示，護理后研究組PaO2、SaO2及pH值均高于對照組(P<0.05)，PaCO2水平低于對照組(P<0.05)，提示集束化護理可有效改善ICU重癥肺炎患兒血氣分析指標，起到良好的輔助治療的效果，與殷雪[12]研究結果一致。因機械通氣方式易影響患兒呼吸系統的生理狀態，引起機體局部防御功能受損，下呼吸道感染概率增加，加重患兒病情，導致ICU住院時間延長。且因患兒住院期間多經人工氣道、鼻腔等方式進行霧化吸入，可導致細菌直接種植于氣道內，引起VAP的發生[13-14]。患兒皮膚嬌嫩，固定患兒鼻塞或插管的醫用膠布，反復粘貼易導致患兒皮膚受損，嚴重者造成局部皮膚感染。集束化護理通過對患兒進行定期口腔護理，加強對患兒的吸痰護理，避免細菌感染的發生，將患兒床頭抬高以防止其誤吸，并給予患兒有效的胃腸營養支持，達到增強患兒免疫力的目的，從而可降低患兒繼發感染率，避免病情加重。另外，集束化護理過程中，醫護人員及時與家屬溝通患兒病情、治療方案，以緩解家屬焦慮，提高其對護理人員的信任程度與滿意度[15]。集束化護理關注機械通氣患兒的皮膚護理，每天更換膠布，去除膠布時角度盡量小，順著毛發方向，可在膠布下面墊水膠體輔料緊貼患兒皮膚，能減少粘膠相關性皮膚損傷的發生。本研究結果顯示，護理后，研究組VAP、粘膠相關性皮膚損傷發生率均低于對照組(P<0.05)，通氣時間、ICU時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，提示集束化護理可有效降低ICU重癥肺炎患兒VAP、粘膠相關性皮膚損傷發生率。

綜上所述，集束化護理可改善ICU重癥肺炎患兒的血氣分析指標，降低VAP發生率、粘膠相關性皮膚損傷發生率，提高輔助治療的效果，減輕痛苦，促進病情恢復，可進一步推廣應用。