評估-溝通-監測-患者-環境管理模式對血液透析患者的影響

李 倩，耿夢雅，陳夢云，郭懿鋇

(廣州市海珠區中醫醫院 廣東廣州510220)

血液透析是治療急慢性腎衰竭的療法之一，更是終末期腎病患者賴以生存的重要手段之一，由于較多患者對透析治療認識不足、對陌生環境的不安、對并發癥的擔憂，加之家庭、患者角色轉變與經濟負擔，易產生不良心理反應[1]。因而，對血液透析患者有效的護理干預離不開專業醫生的積極救治、護理人員的護理管理及家屬的全力配合。隨著醫護理念的改變及醫護人員對患者的健康高質量追求不斷增加，疾病的護理目標已經從減少并發癥及改善臨床癥狀轉變為提升患者的健康生活質量，減輕其心理負擔[2]。因此，如何改善患者心態，提升生活質量已成為臨床的新任務與新挑戰[3]。評估-溝通-監測-患者-環境(ACMPE)管理模式來源于建筑設計及醫療設備管理的干預策略，主要是通過從患者的生理、心理、飲食、環境等多角度的干預，預防或減少不良事件的發生[4]。本研究探討ACMPE管理模式對血液透析患者蛋白質合格率、健康信念的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日我院收治的86例血液透析患者為研究對象。納入標準：①符合腎衰竭診斷標準[5]者；②進行規律血液透析治療，血液透析時間每周>10 h者；③無意識障礙及精神障礙者；④患者清楚并知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并傳染性疾病者；②合并其他系統疾病患者，如神經系統、血液系統、消化系統等疾病；③術后患有嚴重的并發癥者；④因其他疾病無法行走者。采用奇偶數字法將患者分為觀察組44例和對照組42例。觀察組男33例、女11例，年齡38～60(48.62±3.15)歲；受教育程度：初中及以下20例，高中及中專19例，大學5例；原發病類型：急性腎衰竭8例，慢性腎衰竭25例，高血壓9例，痛風2例。對照組男31例、女11例，年齡39～60(48.62±3.42)歲；受教育程度：初中及以下19例，高中及中專19例，大學4例；原發病類型：急性腎衰竭6例，慢性腎衰竭24例，高血壓9例，痛風3例。兩組性別、年齡、受教育程度、原發病類型等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規護理，在治療過程中監測患者生命體征，嚴格依照醫囑設定條件，如超濾速度、脫水量、透析時間，兩人核對，在治療過程中嚴格執行三查七對，觀察患者穿刺部位有無發生不良現象如滲血、漏血并及時處理。掌握患者體重變化，隨時遵醫囑改善脫水量，保證透析充分，若出現低血壓癥狀，取頭低腳高位，減慢脫水速度，適當補充生理鹽水，經常出現低血壓患者采用高鈉或取梯度高鈉透析；透析中高血壓患者注意并發腦出血，積極進行健康教育及衛生宣傳，指導患者自行調整入量，計算體重及保護內瘺的方式。采用低鈉透析或考慮血容量增多的因增加除水。觀察組采用ACMPE管理模式，第一步：成立ACMPE管理模式小組，成員由1名護士長擔任組長，負責整體擬定管理模式；2名主管護士，負責管理搜集所有患者的數據及資料；6名責任護士負責對患者實施ACMPE管理模式。小組組長負責管理模式的基礎內容與實踐進行培訓，最后通過考核確保每個小組成員合格。為了保證患者的數據正確性，需要定期收集并檢查整理數據，將數據上報于護士長，由護士長組織成員討論，分析事件因素，并制訂整改計劃。具體內容如下：①評估(Assessment，A)：主要對患者不良事件的高危因素進行確認，包括患者血壓、心率、有無出血、體溫、前次透析后有無不良反應，脫水狀態、內瘺穿刺點狀況等危險因素，同時著重篩查存在高危因素的患者，并根據相應高危因素采取有目的性、針對性及規范性的預防措施。②溝通(Communication，C)：利用健康知識講座、知識競賽、宣傳手冊的形式結合個人生化檢測結果、受教育程度、理解程度，針對性地展開講解；責任護士負責向患者講解病室內的儀器及設備、在院內的注意事項及預防透析相關并發癥的相關知識，將呼叫器做明顯標記放置于床頭，告知患者及家屬各種儀器切勿亂碰，并將患者的一般情況與入院狀況及當天的詳細護理方式、患者的基本信息資料、既往史、用藥狀況、機體功能是否正常、注意事項詳細記錄在交班本上，同時采用同方案對家屬進行持續性評價。③監測(Monitoring，M)：將患者放置在護士站附近，方便對患者實施護理計劃。同時加強對患者的巡查，查房時詳細記錄患者的注意事項及護理問題，著重監測患者的飲食方面，防止患者發生營養不良現象。④患者(Patient，P)：遵醫囑合理指導患者用藥，并做好三查七對與健康教育，請專家評估患者的身體狀況，并針對性給予有根據、科學性、適應性的物理治療及功能恢復鍛煉。著重指導患者飲食方面問題，每次透析后應攝入蛋白質每千克1.2 g，水攝入在1 L/d，鈉鹽根據患者尿量攝入，尿量>500 ml的患者，可限制在3～4 g/d，而大多數尿毒癥血液透析患者為無尿者，鈉鹽攝入應限制在1～2 g/d。⑤環境(Environment，E)：保持安全，清潔干燥，墻面顏色明亮，道路通暢，室內安裝柔和明亮的燈，室內室外同時安裝好夜間燈，在室內、衛生間及公共區域都要安裝防滑墊和扶手，定期對設備進行檢測，損壞立即整修。

1.3 觀察指標 ①蛋白質合格率：觀察并記錄兩組蛋白質合格率，白蛋白正常參考值為35～55 g/L，依據《血液透析充分性臨床實踐指南》[6]中血液透析患者白蛋白目標值≥40 g/L視為合格。②并發癥：觀察并記錄患者并發癥的發生情況。③健康信念：采用Champion健康信念模型量表(CHBMS)[7]評估兩組干預前后健康信念，包括感知易感性、感知行為嚴重性、感知行為益處、感知行為障礙、自我效能5個維度，采用5級評分法，得分越高表示健康信念越高。④健康促進生活方式狀況：采用健康促進生活方式量表(HPLP-Ⅱ)評估兩組干預前后健康生活，包含人際關系、應對壓力、自我實現、運動、營養、健康責任6個維度，采用4級評分法，分值52～208分，得分越高表示患者生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組2018～2019年蛋白合格情況比較 見表1。

表1 兩組2018～2019年蛋白合格情況比較[例(%)]

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后CHBMS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CHBMS評分比較(分，

2.4 兩組干預前后HPLP-Ⅱ評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后HPLP-Ⅱ評分比較(分，

3 討論

血液透析是治療急慢性腎衰竭患者的方式之一[8]。以彌散、超濾及吸附的原理清除機體毒素及多余的水分，維持電解質及酸堿平衡，并排除體內過多的水分[9]。由于血液透析患者經透析后冠脈系統血液循環血量減少，容量控制不當，透析后患者體重下降等因素均可引起并發癥，因此，需要重視透析后患者的護理措施[10]。ACMPE管理模式是一種多樣化的立體思維管理方式，該管理模式不僅注重醫護人員專業技能、器械設備的操作及臨床工作的拓展管理，還需要重視醫患溝通、醫護人員心理疏導、不良事件與人文環境等對患者心理的影響，可改善患者對疾病的認知，在發現問題時冷靜面對與處理，對提高護理質量有積極意義[11]。

本研究結果顯示，觀察組2018年、2019年蛋白質合格率均高于對照組(P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可增加患者蛋白合格率。分析原因：由于患者缺乏對攝入營養的認知，蛋白質攝入不足，導致患者營養不良。而通過ACMPE管理模式，讓醫護人員對患者進行飲食評估后分析其原因，并指出患者對飲食方面存在的問題，及時反饋給患者及家屬，并強化對患者的飲食方面監護，與患者及家屬就飲食方面問題加強溝通，并實施規范性、系統化的飲食指導，從而提高患者的蛋白合格率[12]。

本研究結果顯示，觀察組心律不齊、低血壓、肌肉痙攣均低于對照組(P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可降低患者并發癥的發生率。分析原因：ACMPE管理模式通過對醫護人員進行專業培訓，指導家屬共同參與照顧患者的工作，讓醫護人員掌握先進及系統化的院內管理模式，加強對醫護人員的培訓與實踐，評估患者病情，監測其病情變化，加強溝通交流技巧，對患者及家屬反復教育，重視其患者在血液透析過程中的并發癥，制訂完善的應急處置措施，可有效預防和控制并發癥[13]。

本研究結果顯示，干預后，觀察組CHBMS中感知易感性、感知嚴重性、感知行為益處、感知行為障礙、自我效能維度得分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明給予患者ACMPE管理模式可提高患者的健康信念。分析原因：血液透析患者的家庭支持與健康信念存在相關性，一般家庭支持水平較高的患者健康信念較高[14]。而ACMPE管理模式對家屬進行有效干預，指導家屬與患者進行有效溝通與情感交流，約束患者的行為，提高患者家庭支持水平；同時引導患者認識正確感知行為，有利于提高血液透析患者的健康信念，減輕其心理應激，規范健康行為[15]。

本研究結果顯示，觀察組HPLP-Ⅱ中健康責任、運動、營養、人際關系、自我實現、應對壓力維度得分及總分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可改善患者的健康生活狀態。分析原因：ACMPE管理模式有多角度、多方面、系統化思維形式，可滿足血液透析患者的心理、生理、社會方面需求，在提高患者健康生活質量的同時，優化患者心理狀態，可改善血液透析患者的總體療效，促進患者康復[16]。