胰腺內副脾伴表皮樣囊腫12例臨床病理特征分析

2022-06-30 09:03:20倪響胡小木蔣慧

中華胰腺病雜志 2022年3期

倪響胡小木蔣慧

1海軍軍醫大學第一附屬醫院病理科，上海 200433；2復旦大學附屬華山醫院病理科，上海 200040

胰腺內副脾伴表皮樣囊腫(epidermoid cyst in intrapancreatic accessory spleen，ECIPAS)是一種罕見的好發于胰尾的囊性病變，由Davidson等[1]于1980年首次報道。目前檢索到國外47篇文獻56例ECIPAS患者的詳細資料[2]，國內報道也有10余篇，但均側重于影像和臨床特征的描述，缺少病理學方面的觀察。由于臨床上ECIPAS極為罕見，容易被不熟悉此病變的臨床、影像及病理醫師誤診或漏診[3]。本研究總結12例ECIPAS患者的臨床病理特征，以進一步加強對該疾病的認識。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年1月至2020年12月間海軍軍醫大學第一附屬醫院和復旦大學附屬華山醫院經病理確診的12例ECIPAS患者的臨床病理資料，記錄患者的性別、年齡、血清腫瘤標志物、瘤體大小、腫瘤部位及遠處轉移情況等。

二、組織病理學檢查

所有切除標本均經10%甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋，連續切片，厚3 μm，蘇木精-伊紅染色，光鏡下觀察組織病理學改變。所有病理切片均由2名經驗豐富的病理醫師復片核準。

三、ECIPAS免疫表型檢測

采用免疫組織化學Envision法檢測突觸素(synaptophysin，Syn)、嗜鉻素A(chromogranin A，CgA)、細胞角蛋白(cytokeratin, CK)、CK5/6、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、增殖指數(Ki-67)以及抑癌基因p53的表達。以PBS代替一抗作為陰性對照，已知抗體陽性的切片作為陽性對照。具體步驟嚴格按照試劑說明書進行。其中CK、CK5/6、CgA、Syn以胞質內出現棕黃色顆粒為陽性染色，ER、PR、Ki-67、p53以胞核內出現棕黃色顆粒為陽性染色。CK、CK5/6、CgA、Syn、ER、PR、Ki-67均為即用型抗體；一抗工作濃度為1∶100，均購于北京中杉金橋生物技術有限公司。二抗選用Haoploy-HRP 鼠/兔通用二抗試劑盒(即用型)，購于上海杰浩生物技術有限公司。

四、隨訪

所有患者均接受了電話隨訪，隨訪內容包括有無病變復發、有無其他并發癥、異常血清標志物復查結果等。隨訪時間截止至2021年11月15日。

結果

一、ECIPAS的臨床特征

12例ECIPAS中男性4例(33.3%)，女性8例(66.7%)，平均發病年齡42歲(28～62歲)。12例均為體檢時偶然發現。1例表現為上腹部隱痛1年余，其余患者均無明顯癥狀。3例患者CA19-9升高(最高值77.9～341.1 U/ml)，12例患者CEA均未見異常。病變均位于胰尾部，腹部超聲檢查顯示1例患者胰腺結構不清，其余11例顯示為邊界清楚的回聲影，其中7例顯示為低回聲影，4例顯示為混雜低回聲影。7例患者術前行CT檢查，均顯示為低密度病灶，邊界清楚。5例患者術前行MRI檢查，顯示為邊界清楚的囊性或囊實性占位，其中1例行增強檢查，可見囊壁強化。術前CT和MRI診斷考慮囊腺瘤、神經內分泌腫瘤或實性假乳頭狀腫瘤。1例患者行保留脾臟的胰體尾切除術，11例患者行胰體尾+脾臟切除術。

二、ECIPAS的病理學特征

12例ECIPAS均呈現胰尾部結節狀腫物，切面成囊實性，長徑1.4～4.0 cm，囊腫邊界清楚，1例內容物呈淡黃半透明，余內容物均為灰紅膠凍狀，囊內壁均光滑(圖1A)。蘇木精-伊紅染色顯示囊壁內襯為分化良好的復層鱗狀上皮，伴或不伴角化，其中1例可見層狀角化物聚積于囊內。鱗狀上皮細胞無異型，無汗腺、皮脂腺、毛囊等皮膚附屬器結構(圖1B、1C)。12例患者均可見囊壁周圍不同程度的纖維化，囊外可見脾臟的紅髓和白髓結構，再外層則是受擠壓的胰腺組織。

三、ECIPAS的免疫組織化學表型

免疫組織化學染色結果顯示，ECIPAS內襯上皮均表達上皮標志物CK(圖1D)、CK5/6，不表達神經內分泌標志物CgA、Syn，腫瘤間質不表達ER、PR，p53均為陰性，Ki-67指數為1%～5%。

四、隨訪

隨訪時間為5～119個月。所有患者隨訪期間均無復發，無相關并發癥。3例CA19-9升高患者術后CA19-9均降至正常范圍。

討論

胰腺內副脾發生率為11%～17%[4]，并不少見，ECIPAS則是罕見病變。既往研究結果顯示ECIPAS好發于中年人，女性較為多見，患者常無臨床癥狀，部分出現腹痛、腹脹等非特異性臨床表現[5]。本研究患者多為女性，平均年齡42歲，多無明顯臨床癥狀，與既往研究結果相符。

迄今為止，所有國外報道病例及本研究的12例，病變均位于胰尾部[2]，僅有1篇國內報道腫瘤發生于胰頸部[6]。約60%的患者可出現CA19-9的升高[7]，本組3例出現CA19-9升高，這使得臨床術前診斷更加困難。有研究指出CA19-9來源于病變部位的鱗狀上皮[8]，本組患者囊腫切除后CA19-9降至正常值也印證了這一觀點。影像學在ECIPAS診斷中的作用有一定的局限性，與好發于胰尾部的其他囊性腫瘤，如寡囊型漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤和實性假乳頭狀腫瘤難以鑒別。Hu等[9]發現，通過CT識別囊壁周圍的副脾組織有助于鑒別診斷。同時，MRI的彌散加權成像可以更好地識別副脾成分[10]。臨床及影像學醫師術前由于未考慮到ECIPAS，往往都選擇了胰體尾+脾臟切除術，因此術前仔細評估臨床表現和影像學特征十分重要。有學者發現通過影像醫師的仔細閱片和細針穿刺活檢有助于術前準確診斷，從而避免剖腹手術[11]。

ECIPAS一般直徑2～4 cm，極個別囊腫直徑可>10 cm甚至達到15 cm[12]。鏡下特征為囊腫內襯復層鱗狀上皮，囊外可見副脾組織。ECIPAS的組織學來源有兩大假說：來源于胚胎發育階段內陷的中胚層細胞發生鱗狀上皮組織轉化[13]，或來源于位于副脾內的胰腺殘留導管上皮[8]。ECIPAS在病理上需要與多種好發于胰腺的囊性腫瘤鑒別，包括(1)胰腺內皮樣囊腫：十分少見，雖然同是良性腫瘤，但其本質為畸胎瘤的一種。鏡下表現為鱗狀上皮內襯的囊腫，囊壁可見毛囊、皮脂腺等皮膚附屬器結構，且周圍無副脾組織。(2)淋巴上皮囊腫：常見于腮腺、頜下腺等部位，胰腺內罕見。鏡下同樣表現為內襯復層鱗狀上皮，囊壁周圍大量淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成，但無副脾組織。(3)黏液性囊性腫瘤(腫瘤內可見卵巢間質樣間質，可表達ER、PR)、漿液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液性腫瘤：為胰腺常見的囊性腫瘤，這3種腫瘤的囊內襯上皮形態與ECIPAS內襯上皮形態有很大差異。結合本研究及既往患者的病理表現，對于較小的病變，術中冷凍病理診斷有助于確定病變性質，從而避免不必要的脾切除。

由于ECIPAS極為罕見，目前診斷用術語尚未統一，不同病理醫師診斷用詞各不相同，或為“異位脾臟內上皮樣囊腫”，或是“副脾內表皮囊腫”。為了便于臨床理解和資料的整理收集，筆者建議統一使用“胰腺內副脾伴表皮樣囊腫”，因該術語既可以反映出囊腫的本質，同時與國內外大多數文獻中所用名稱一致。