超聲內鏡引導下近端胰管穿刺反向引導支架植入成功1例

楊麗 姚銀珍 王凱旋 祁可 孔祥毓 楊婷 劉翠

海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433

【提要】 本文報道1例因4次胰管未能深插管導致ERCP下胰管支架植入失敗的患者，改行超聲內鏡引導下經胃后壁行近端胰管穿刺，導絲選擇從副乳頭穿入十二指腸降段，隨后從口腔拉出導絲，插入切開刀順導絲經副乳頭插入胰管內，最終成功完成胰管支架植入術。本病例比較罕見，操作難度大，成功案例少。

患者男，34歲。2018年至2019年期間因大量飲酒后出現上腹部疼痛不適，伴背部放射痛，外院診斷為“胰腺炎”，予以禁食、補液護胃、營養支持等治療后癥狀改善。2020年1月再次出現腹痛癥狀，以“胰腺炎”復發被該院收治行ERCP術，術中經十二指腸主乳頭插入切開刀帶導絲，導絲進入胰管后只能插到胰腺頭部，無法進一步深插管，造影后見胰腺頭部胰管擴張，胰腺體尾部未見造影劑顯影，隨后行副乳頭插管，因切開刀及導絲未能進入副胰管而告失敗。隨后又于6月、9月進行兩次ERCP術，終以失敗告終。為進一步治療，2020年11月10日來我院行胰腺MR檢查，診斷為慢性胰腺炎，胰管擴張，胰腺分裂。為明確診斷再次嘗試行ERCP術，術中因主胰管未能深插管及副乳頭插管失敗而導致胰管放置支架失敗。考慮到患者胰腺炎反復發作，為達到胰管支架植入引流胰液的目的，經醫師會診討論后，擬采用超聲內鏡引導下近端胰管穿刺行胰管支架植入術。先將超聲內鏡插入胃體部，經胃后壁探查明確近端胰管擴張，在內鏡超聲引導下用COOK19G穿刺針經胃體后壁穿刺進入近端胰管(圖1A)，穿刺成功后拔出內芯，注射造影劑確定穿刺針在胰管內，導入微創導絲。但反復嘗試，未能將微創導絲越過胰頭部胰管進入腸腔。于是保留導絲，改用BOSTON造影導管加RF-G32263泰爾茂導絲，根據患者MRCP的報告再次進行嘗試，最終泰爾茂導絲從副胰管經副乳頭進入腸腔(圖1B)。隨后導管順導絲經副乳頭順利進入十二指腸降段，造影顯示為腸腔無誤(圖1C)。更換留置微創導絲，予COOK6F探條及BOSTON Hurricane 4mm擴張球囊進行胰管擴張。擴張后保留導絲，撤出超聲穿刺內鏡，改用十二指腸鏡進鏡至副乳頭處，先選用切開刀帶導絲從副乳頭處插入，反復試插，插管失敗。改用鼠齒鉗將副乳頭穿出的導絲拉出，直至胃內(圖1D)，隨后用COOK圈套器套住導絲的頭端，往內鏡活檢孔道內拉，直至拉出活檢孔道，COOK ommi切開刀順著導絲進入胰管后拔出留在患者體內的造影導管及導絲(圖1E)。將拔出的導絲再次置入已經插入副乳頭的切開刀內，造影后更換COOK8.5F探條擴張副乳頭部的胰管，最后循導絲置入COOKOACL 7F-9 cm塑料支架(圖1F)，見胰液順利流入十二指腸，操作結束。

圖1 整個操作流程。穿刺針穿入胰管(1A)，泰爾茂導絲在胰管內進行超選(1B),導絲經副乳頭進入十二指腸降段(1C)，用鼠齒鉗將副乳頭穿出的導絲拉至胃內(1D)，切開刀順著導絲經副乳頭進入胰管(1E),順利置入胰管塑料支架(1F)

討論患者因診斷“胰腺分裂、硬化性胰管炎”曾在外院及本院共行過4次ERCP術，術中均因疾病本身的原因致使未能深插管，導致胰管支架植入失敗。為解除患者病情，決定采取超聲引導下近端胰管穿刺支架植入術。該手術操作復雜，風險極高且易引起并發癥，所以對操作要求極高。筆者通過本次操作，有以下幾點體會：首先，操作者需要考慮降低胰管的穿刺部位及深度、操作器械的選用是否合理，器械的應用對患者本身的影響、醫護操作之間的相互配合，任何一點的疏忽都可能導致整個手術的失敗。其次，在做超聲內鏡穿刺的時候，常規都會選用各廠家19G的普通穿刺針，本次操作選擇ECHO-HD-19-A的穿刺針，因為這款穿刺針的針管頭端呈平口狀，導絲在胰管內反復試插不容易刮傷導絲的涂層，可以規避導絲涂層滯留在患者體內的風險。再次，穿刺導絲通過患者的胰腺從副乳頭穿出，圈套在拔導絲的同時，導絲在患者體內呈“U”狀，如果沒有器械的保護，導絲容易出現切割胰腺的風險，所以在拔導絲之前，必須在患者的胰管內沿導絲置入造影導管以起到保護胰腺的作用。最后，圈套把導絲從十二指腸鏡活檢孔道拔出后要穿入器械，要有足夠長度的導絲來進行交換，因此選用快速交換系統的器械，以確保操作的成功。

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