異卵雙生胰腺炎患兒合并膽胰管匯合異常2例

劉雪冰 周海斌 張筱鳳 范震

南京醫科大學附屬杭州市第一人民醫院消化內科，杭州 310000

【提要】 膽胰管匯合異常是一種先天性膽胰管畸形，指膽管和胰管在十二指腸壁外匯合從而出現膽汁及胰液的混合，引起各類并發癥。目前國內尚未有雙生子同時出現膽胰管匯合異常的病例報道。本文報道一對因膽胰管匯合異常并發急性膽源性胰腺炎的異卵雙生姐妹患兒，經ERCP成功治療。

病例1女性，12歲。因“腹痛伴惡心嘔吐10 d”于2018年3月28日入院。患兒10 d前出現上腹部持續性脹痛，伴惡心嘔吐，于浙江大學醫學院附屬兒童醫院就診，査血淀粉酶477 U/L，尿淀粉酶8 430 U/L，診斷為急性胰腺炎。既往否認類似疾病，無家族性胰腺炎等疾病。入院體檢：上腹壓痛(+)，反跳痛(-)，肌緊張(-)，肝濁音區存在。實驗室檢查：白細胞8.7×109/L，CRP<1 mg/L，丙氨酸氨基轉移酶135 U/L，血淀粉酶363 U/L，尿淀粉酶3 960 U/L。腹部B超提示膽總管擴張(圖1A)。CT示膽囊大，膽囊管、膽總管及胰管擴張，胰腺外形偏大。增強CT示肝內外膽管擴張，膽總管下段少許斑片狀高密度增高影，胰管擴張，伴胰周積液滲出明顯。MRCP示膽總管、左右肝管、胰管擴張、膽管結石待排。入院診斷：急性胰腺炎(輕癥、膽源性)考慮；肝功能不全。予以抗感染、抑酶、護肝、補液支持治療。3月29日行ERCP，術中見膽總管擴張下段充盈缺損，膽胰管匯合異常，胰管開口在膽管上(圖1B、1C)，作乳頭擴張，取凈結石，術畢置入7 Fr×5 cm一體式支架。最終診斷為急性膽源性胰腺炎(輕癥)；膽總管結石；膽胰管匯合異常，膽管型(胰管匯入膽管)。術后患兒癥狀好轉出院，1周內肝功能及血清淀粉酶降至正常，此后每隔6個月更換膽管支架，共3次。拔出最后一次支架后隨訪至今，患兒未再發腹痛且實驗室檢查指標無異常。

病例2女性，15歲。因“腹痛1d”于2020年11月2日入院。患兒1 d前出現中下腹陣發性疼痛，伴惡心嘔吐，于紹興市上虞人民醫院就診，査血淀粉酶722 U/L，腹部CT提示急性胰腺炎，轉入我院。既往否認類似疾病。入院體檢：腹平軟，中下腹壓痛(+)，反跳痛(-)，肌緊張(-)。外院查谷丙轉氨酶121 U/L，血淀粉酶722 U/L。入院后實驗室檢查：白細胞15. 0×109/L，CRP 8.2 mg/L；丙氨酸氨基轉移酶117 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶75 U/L，Y-谷氨酰基轉移酶345 U/L。腹部CT平掃示急性胰腺炎改變考慮，腹盆腔積液。入院診斷：急性胰腺炎(輕癥、膽源性)考慮；肝功能不全。予以抑酶、抑酸、抗感染、護肝、補液支持治療，行超聲內鏡檢查提示膽總管擴張(圖2A)，MRCP提示膽胰管匯合異常，膽管型(圖2B)，并行ERCP(圖2C)，見膽總管充盈缺損，膽總管中下段多發結石，行乳頭切開，氣囊擴張后取凈結石，術畢置入彎頭鼻膽管。最終診斷為：急性膽源性胰腺炎(輕癥)；膽總管結石；膽胰管匯合異常，膽管型(胰管匯入膽管)。術后患兒癥狀好轉，拔除鼻膽管出院。出院后1周內肝功能及血淀粉酶降至正常，隨訪至今患兒未再發腹痛且未見實驗室檢查指標異常。

圖1 病例1影像學征象。B超下提示膽總管擴張(1A)，ERCP下造影提示膽胰管匯合異常，胰管開口于膽管上(1B、1C) 圖2 病例2影像學征象。超聲內鏡下提示膽總管擴張(2A)，MRCP下提示膽管及胰管在十二指腸壁外匯合，胰管開口于膽管上(2B)，ERCP術中提示膽總管下端充盈缺損(2C)

討論膽胰管匯合異常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)是一種先天性膽胰管畸形，指膽管和胰管在十二指腸壁外匯合，形成一段長度超過1.5 cm的共同通道[1]。由于共同通道過長，且胰管壓力通常高于膽管，胰液可逆流至膽管導致膽管炎癥、結石，而膽汁反流入胰管則會引起胰腺炎。在兒童時期，反流會產生典型的間歇性癥狀和體征，包括腹痛、嘔吐、黃疸，以及血清轉氨酶和淀粉酶的濃度升高。成年后，反流會導致膽管擴張和膽囊惡性腫瘤[2-3]。胰液中的胰蛋白酶原經膽汁激活后可形成胰蛋白酶，將可溶的胰石蛋白轉化為不可溶形式，聚集形成蛋白酶栓，堵塞共同通道，增加通道壓力，進一步加重胰液及膽汁的反流，導致反復發作的胰腺炎及膽管炎。此外，膽汁與胰液混合可產生多種細胞毒性物質，如溶血磷脂酰膽堿、磷脂酶A2、游離脂肪酸等，刺激膽管上皮過度增生，由此產生膽管慢性炎癥，最終導致膽道惡性腫瘤[2]。

關于PBM發生的遺傳學機制目前尚不明確。胚胎學上通常認為PBM發生在妊娠第5～8周，在此期間，胰腺背基(形成副胰管胰頭上部、胰體和胰尾)和胰腺腹基(形成主胰管、胰頭下部和鉤突)融合異常，膽管及胰管正常的生長遷移停止，從而產生膽胰管匯合異常[3]。Huang等[4]分析12例PBM患兒的膽總管上皮細胞蛋白含量發現occludin、claudin-1和肌球蛋白輕鏈激酶均表達上調；Guo等[5]分析10例PBM患兒和15名健康兒童的外周血全基因組表達樣本發現，FUT1和MYBPC1在PBM兒童中表達上調，提示FUT1和MYBPC1可作為潛在的PBM生物標志物。

目前國內尚無雙生子均出現PBM的病例報道。在PubMed上檢索到相關文獻，包含同卵雙生、異卵雙生等病例共6例[6-11]。其中Uchida等[7]報道的同卵雙生子并非均出現PBM；Tokuhara等[11]報道的異卵雙生均出現PBM。本文報道的病例為雙胎盤異卵雙生姐妹，均出現PBM且并發膽源性胰腺炎，根據1977年Komi等[12]確立的PBM分型，兩例患兒均屬于膽管型，即胰管匯入膽管后開口于十二指腸乳頭；根據2015年日本PBM學會更新的PBM分型[13]，該雙胞胎患兒均屬于無狹窄型，即胰膽管匯合段過長且無狹窄，表明膽胰管吻合異常存在遺傳的可能性。本組病例均采用ERCP治療，術后患兒癥狀緩解，未出現并發癥，提示ERCP用于診斷PBM和治療相應的并發癥具有良好價值，可作為PBM首選的治療手段。本組病例提示臨床工作者，當發現雙胞胎中1例出現PBM，可建議另一例盡早行相關檢查，以排除PBM可能性，做到早期發現及診治，避免疾病的進展。

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