右美托咪定復合丙泊酚及地佐辛對面部脂肪填充術患者血流動力學及炎性介質的影響

皮寧

（鄭州市第八人民醫院麻醉科，河南 鄭州 450000）

面部脂肪填充術是一項整形技術， 利用負壓吸引和注射技術將人體脂肪移植于面頰、 太陽穴等部位來達到整形效果， 目前得到了較為廣泛的應用[1]。 作為有創性的整形手術，面部脂肪填充術中的麻醉方案較為重要，應合理選擇，以保證手術順利進行，減輕患者痛苦[2]。 既往，面部脂肪填充術中多應用局部麻醉的方式， 可能會引起一定的應激反應，若麻醉不充分，會影響血流動力學，增加炎性介質的分泌，從而影響術后恢復[3]。 近年來，臨床傾向于在面部脂肪填充術中應用靜脈麻醉，常見藥物包括丙泊酚、地佐辛等。 其中，丙泊酚是常用于全身麻醉的誘導和維持的藥物，具有起效快、作用強、蘇醒快的特點[4]。 地佐辛屬于μ 受體拮抗劑，鎮痛效果較強，且起效時間短[5]。 上述兩者均可有效用于靜脈麻醉中，但是，在手術時間較長的情況下，會增加麻醉藥物的累積，延長患者的蘇醒時間。 而且，在手術操作刺激較大，需要增加麻醉藥物的劑量來加深麻醉時，可能會引起呼吸抑制，造成手術風險升高。 右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）屬于新一代腎上腺受體激動劑，具有較高的中樞性鎮痛、鎮靜效果，能改善血流動力學、減少炎性介質分泌，且不易引起呼吸抑制[6]。 而且，Dex可減少丙泊酚等其他麻醉藥物的用量。 基于此，本研究分析Dex 復合丙泊酚及地佐辛對面部脂肪填充術患者的影響， 為后續優化面部脂肪填充術麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院醫學倫理委員會審核通過，選擇2017年5月至2020年6月鄭州天后醫療美容醫院108 例擬行面部脂肪填充術的面部凹陷患者，患者與家屬均簽署同意書。 根據隨機數字表法分為兩組，對照組均為女性，年齡22～41 歲，平均年齡（35.46±3.18）歲；體重指數（18.46～26.58）kg/m2，平均體重指數（22.56±0.75）kg/m2；面部凹陷類型：額部凹陷36 例，面頰部凹陷11 例，半側顏面萎縮7 例；美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）[7]Ⅰ級18 例，Ⅱ級36例。 觀察組均為女性，年齡20～46 歲， 平均年齡（35.52±3.24）歲；體重指數（18.24～26.97）kg/m2，平均體重指數（22.72±0.69）kg/m2；面部凹陷類型：額部凹陷34 例，面頰部凹陷15 例，半側顏面萎縮5例；ASA：Ⅰ級16 例，Ⅱ級38 例。 統計學比較兩組一般資料（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①臨床診斷確診為非疾病原因造成的面部凹陷； ②面部脂肪填充術適應癥；③免疫功能正常且造血功能正常。 （2）排除標準：①合并活動性感染或炎癥；②合并嚴重的心、肺、肝、腎疾病，難以耐受手術；③對研究中藥物過敏。

1.3 方法 麻醉前禁食8 h，禁飲4 h， 常規鼻導管吸氧 （設置氧流量為5 L/min）。 麻醉誘導前10 min，觀察組靜脈輸注0.6 μg/（kg·h）Dex（成都倍特藥業，生產批號：20191121，規格1 mL∶100 μg）至手術結束前30 min，對照組輸注等量生理鹽水，后方案相同，如下。 麻醉誘導：靜脈注射1.5 mg/kg 丙泊酚（AstraZeneca S. P. A，生產批號：20191015）、0.08 mg/kg 地佐辛注射液（南京優科制藥，生產批號：20190923），麻醉維持：連接麻醉機（德國德爾格， Fabius 型）。 維持呼末二氧化碳分壓為35～45 mmHg， 潮氣量為8～10 mL， 同期頻率10～14 次/min，氧流量1 L/min；靶控靜脈輸注2 mg/（kg·h）丙泊酚，1.0 μg/（kg·min）地佐辛。

1.4 評價指標 （1） 血流動力學： 麻醉誘導前10 min（T0）、手術開始10 min（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管后1 min（T3）、氣管拔管前（T4）、氣管拔管后1 min （T5）， 通過生命體征監測儀 （邁瑞，VS600 型）獲得心率（Heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、 舒張壓 （diastolic blood pressure，DBP）；（2）炎性介質：T0、術后24 h（T6），采集2 mL 空腹靜脈血，3000 r/min（半徑12 cm）離心10 min，采用上海酶聯生物提供的試劑盒，以散射比濁法測定C 反應蛋白 （C-reactive protein，CRP）， 以酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis fctor-alpha，TNF-α）、 白細胞介素6（Interleukin-6，IL-6）。 （3）鎮靜和蘇醒情況：統計呼喚睜眼時間并比較， 使用鎮靜評分標準（ramsay sedation score，Ramsay）[8]評估鎮靜情況。 1 分：焦慮、不安、煩躁；2 分：清醒；3 分：嗜睡，對指令反應敏捷；4 分：對呼叫反應敏捷；5 分：對呼叫反應遲鈍；6 分：對呼叫無任何反應。（4）不良反應：統計嗆咳、躁動、蘇醒延遲發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗等級資料采用秩和檢驗， 計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，正態分布計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內用配對樣本t 檢驗，多時點采用重復測量分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學 較T0、T1，兩組T2 的SBP、DBP、HR 均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；T3、T5 對照組的SBP、DBP、HR 較前一時點升高， 差異有統計學意義（P＜0.05）；但觀察組較前一時點無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血流動力學（±s）

表1 兩組患者血流動力學（±s）

注：a.與同時點對照組相比，P＜0.05。

時間 組別SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=54）對照組（n=54）觀察組（n=54）對照組（n=54）觀察組（n=54）對照組（n=54）觀察組（n=54）對照組（n=54）觀察組（n=54）對照組（n=54）觀察組（n=54）對照組（n=54）124.78±13.26 124.11±11.73 111.94±11.68 121.43±12.68 105.88±10.68 107.21±11.07 106.48±10.54 114.43±11.92 102.40±10.28 108.40±10.92 104.69±10.56 114.47±10.94 72.99±6.95 72.14±7.61 67.56±6.63 70.83±7.15 63.20±6.00 64.21±6.41 64.11±6.41 68.90±7.05 62.15±6.42 65.70±6.85 64.19±6.54 69.82±7.00 78.74±9.05 80.41±6.85 69.57±6.72 72.50±7.16 66.56±6.01 67.48±6.82 69.09±6.86 71.22±7.00 71.35±7.01 72.81±7.55 73.55±7.04 77.67±6.94 F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間與時點交互P 組間與時點交互145.871 ＜0.001 122.570 ＜0.001 18.238 ＜0.001 55.032 ＜0.001 39.159 ＜0.001 23.811 ＜0.001 61.016 ＜0.001 5.345 0.023 5.187 0.025

2.2 炎性介質 T0，兩組CRP、IL-6、TNF-α 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T6，兩組均升高，但觀察組CRP、IL-6、TNF-α 低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 炎性因子（±s）

表2 炎性因子（±s）

時間 組別T0 CRP（mg/L） IL-6（ng/mL）觀察組（n=54）對照組（n=54）t P T6觀察組（n=54）對照組（n=54）t P 8.18±0.82 8.33±0.90 0.902 0.369 16.39±1.55 17.61±1.86 3.706＜0.001 17.16±2.18 17.32±1.78 0.430 0.668 38.49±4.04 41.34±4.21 3.594＜0.001 TNF-α（pg/mL）13.23±2.03 12.83±1.94 1.037 0.302 18.99±2.03 20.26±2.22 3.098 0.002

2.3 鎮靜和蘇醒情況比較 觀察組呼喚睜眼的時間短于對照組，Ramsay 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鎮靜和蘇醒情況比較（±s）

表3 兩組鎮靜和蘇醒情況比較（±s）

組別 呼喚睜眼時間（min）觀察組（n=54）對照組（n=54）t P 9.63±0.98 11.54±1.22 8.949＜0.001 Ramsay 評分（分）2.43±0.60 1.76±0.55 6.022＜0.001

2.4 不良反應發生情況 觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

面部脂肪填充術作為一項面部整形手術，屬于有創性操作， 需要實施適當麻醉方案以保證手術順利進行[9]。 面部脂肪填充術操作精細，手術時間相對較長，對術中鎮痛要求較高，需要麻醉維持鎮痛、鎮靜[10]。 因此，合理的麻醉方案較為重要，除了達到鎮痛鎮靜效果外，還應控制得當，避免引起血流動力學紊亂、呼吸抑制等，從而降低手術風險。

丙泊酚聯合阿片類藥物是整形手術常用的靜脈麻醉方案， 本研究選擇丙泊酚聯合地佐辛。 其中，地佐辛作為新型的阿片類藥物，鎮痛作用強于傳統的阿片類藥物，而且呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發生率更低[11]。 Dex 是常見麻醉藥物，具有較高的鎮靜、鎮痛作用，能夠穩定患者血流動力學，減少患者蘇醒躁動；緩解蘇醒期疼痛，改善炎性狀態[12]。 而且，聯合用藥時還可減少鎮痛藥物的用量，降低手術風險[13]。但是，目前面部脂肪填充術中應用Dex 的相關研究較少。 本研究發現，Dex 利于穩定面部脂肪填充術患者的血流動力學。 分析原因為：Dex 通過刺激脊髓背膠神經元突觸前受體活化，不僅促進G 蛋白偶聯的內向整流K+通道，而且減少去甲腎上腺素的分泌， 促使細胞超極化的發生，使疼痛信號的傳遞得到抑制，從而發揮鎮痛作用，使血流動力學穩定[14]。 Dex 也能作用于腦內藍斑，降低突觸后膜的興奮度，使患者處于鎮靜的狀態，降低血壓和心率，發揮穩定血流動力學的作用[15]。持續地泵入Dex 時，減弱氣管插入、拔出時心率、血壓的反應，從而穩定血流動力學[16]。面部脂肪填充術對機體具有一定的創傷性， 使機體進入應激狀態，增加炎性介質的分泌，而炎癥反應會降低機體免疫功能，破壞細胞因子平衡，不利于患者術后恢復；CRP、TNF-α、IL-6 均為常見的炎性介質，能有效反映機體炎癥反應程度， 具有較高的靈敏度和特異度[17-18]。本研究結果顯示，Dex 能減少面部脂肪填充術患者的炎性介質分泌，降低CRP、TNFα、IL-6 水平。 分析原因可能為：Dex 激活中樞α2腎上腺素能受體，抑制交感活性，進而激活膽堿能抗炎通路，抑制氧自由基分泌，減輕炎癥反應，下調炎性介質水平，從而保護組織器官[19]。 而且，Dex鎮靜效果能保護神經細胞，減輕神經細胞炎癥，從而減少炎性介質的分泌[20]。 另外，Dex 還能對巨噬細胞、 中性粒細胞等炎癥相關免疫細胞起到抑制的作用， 減少炎性介質的釋放， 從而提升免疫功能、減輕炎癥反應[21]。 本研究證實，Dex 用于面部脂肪填充術可以改善患者鎮靜和蘇醒情況， 減少嗆咳、躁動等不良反應的發生。可能是由于：Dex 抑制交感神經發出的沖動，降低交感神經張力，增強迷走神經的活性， 降低傷害， 減輕術中操作的刺激性，從而縮短呼喚睜眼的時間、改善鎮靜和蘇醒情況[22]。 Dex 的使用能提升鎮靜效果，減輕蘇醒期的疼痛，利于減少嗆咳、躁動等不良反應的發生[23]。

綜上所述，Dex 復合丙泊酚及地佐辛可以穩定面部脂肪填充術患者血流動力學，減少炎性介質，改善鎮靜和蘇醒情況，減少不良反應發生。