血清D-D、VEGF 水平與多囊卵巢綜合征不孕女性IVF-ET 后妊娠丟失的相關性

王婧彥，王寧波，于曉娜

（鄭州大學第三附屬醫院生殖醫學科，河南 鄭州 450003）

作為重要的輔助生殖技術，體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）可滿足多囊卵巢綜合征 （Polycystic ovary syndrome，PCOS）不孕癥女性一線治療失敗后妊娠的愿望，廣泛應用于臨床不孕癥的治療中[1]。 但王海燕等[2]研究發現， 不孕癥患者IVF-ET 后受性激素水平、促性腺激素用量等因素影響，妊娠丟失風險較高。 因此尋找與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失有關的指標，可為預測妊娠丟失提供客觀依據，并可為預防IVF-ET 后妊娠丟失提供新的治療靶點。D-二聚體（D-Dimer，D-D）為交聯纖維蛋白降解產物，為機體高凝狀態的特異性標志物，而高凝狀態可引起蛻膜與絨毛血管微血栓形成， 進而影響胎盤功能[3]。 血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是細胞產生的信號蛋白，不僅能刺激血管內皮細胞增殖，也可誘發鈣離子內流，刺激內皮細胞磷脂C 活性，進而促進血管形成、維持血管功能，對胎盤功能具有保護作用[4]。 結合DD、VEGF 對胎盤功能的作用機制，推測二者可能與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失有關。 鑒于此， 本研究就血清D-D、VEGF 水平與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的關系作以下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年10月至2020年8月鄭州大學第三附屬醫院接受IVF-ET 后發生妊娠丟失的62 例PCOS 不孕癥患者資料， 并將其納入丟失組；將同期醫院接受IVF-ET 后未發生妊娠丟失的62 例PCOS 不孕癥患者資料， 納入未丟失組。 納入標準：（1）PCOS 及不孕癥均符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[5]中相關診斷；（2）全部患者均接受IVF-ET，且妊娠2 周時測定血人絨毛膜促性腺激素 （Human chorionic gonadotropin，HCG）提示生化妊娠；（3）病歷資料完整。 排除標準：（1）男方或女方存在染色體異常；（2）存在凝血功能異常；（3）合并甲狀腺功能減退或亢進；（4）合并子宮畸形、子宮肌瘤、輸卵管積水等其他婦科疾病；（5）合并慢性消耗性疾病或嚴重感染；（6）合并自身免疫性疾病；（7）患者有吸煙、大量飲酒、藥物依賴等不良嗜好。 兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。 見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集 查閱患者病歷資料， 詳細記錄患者年齡、母親PCOS 史（有、無）、妊娠前體重指數（Body Mass Index，BMI）、不 孕年 限、周 期 類 型（凍胚移植、鮮胚移植）、移植胚胎發育時間（卵裂胚：取卵后第3 天胚胎；囊胚：取卵后第5～6 天胚胎）、移植日子宮內膜厚度（經超聲檢查測定）。

1.2.2 實驗室指標檢測 全部患者于移植前（移植日）采集空腹靜脈血5 mL，離心分離15 min，半徑10 cm，轉速4000 r/min：（1）性激素水平：使用全自動化學發光免疫分析系統（瑞士羅氏，型號：Cobas 8000）測 定 患 者 血 清 睪 酮（Testosterone，T）、孕 酮（Progesterone，P）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）、卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，FSH）、催乳素（Prolactin，PRL）水平；（2）胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）：用化學發光法測定空腹胰島素 （試劑盒購自深圳市亞輝龍生物科技），用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（試劑盒購自上海博湖生物科技）， 計算胰島素抵抗指數（Homeostasis model assessment-IR，HOMAIR）=空腹胰島素×空腹血糖/22.5；（3）D-D、VEGF：采用酶聯免疫吸附法測定血清D-D、VEGF 水平，試劑盒購自武漢菲恩生物。

1.3 妊娠丟失判定 依據歐洲人類生殖和胚胎學協會[6]制定的標準：移植胚胎后2～3 周行超聲檢查未見孕囊，且HCG 呈陰性；或妊娠28 周前因胎兒異常人工終止妊娠及自然流產者。

1.4 統計學方法 用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據， 用Shapiro-Wilk 正態分布檢驗計量資料正態性，±s 表示符合正態分布計量資料， 組間比較行獨立樣本t 檢驗；偏態分布計量資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗；n（%）表示計數資料，用χ2檢驗；用logistic 回歸分析檢驗各因素對PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的影響；用GraphPad Prism 8.0 軟件繪制各因素影響PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的森林圖；繪制ROC 曲線，并計算曲線下面積（AUC），分析D-D、VEGF 水平對PCOS 不孕癥患者IVF-ET后妊娠丟失的預測價值，AUC＜0.5 無價值，0.5≤AUC ＜0.7 價 值 較 低，0.7 ＜AUC ≤0.9 價 值 中 等，AUC＞0.9 價值高；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料、實驗室指標比較 丟失組患者移植前LH、FSH、VEGF 水平低于未丟失組，HOMA-IR、D-D 水平高于未丟失組，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 基線資料、實驗室指標比較

2.2 各因素影響PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的回歸分析 將POCS 不孕癥患者IVF-ET后妊娠丟失作為因變量（1=妊娠丟失，0=未妊娠丟失）， 將結果2.1 中差異有統計學意義的變量納入作為自變量（均為連續變量），經單項logistics 回歸分析后，P＜0.1，為符合條件的因素，行多項logistics回歸分析結果顯示， 移植前血清LH、FSH、VEGF水平高是PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的保護因素（OR＜1，P＜0.05），HOMA-IR、D-D 水平高是其危險因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表2、見圖1。

表2 各因素影響PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的回歸分析

圖1 各因素影響PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的森林圖

2.3 血清D-D、VEGF 對PCOS 不孕癥患者IVFET 后妊娠丟失的預測價值 將PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失作為狀態變量 （1=妊娠丟失，0=未妊娠丟失），將D-D、VEGF 及聯合檢測作為檢驗變量，繪制ROC 曲線，見圖2。結果顯示，D-D、VEGF 及二者聯合預測PCOS 不孕癥患者IVF-ET后妊娠丟失的AUC＞0.7，具有一定的預測價值，見表3。

表3 血清D-D、VEGF 對PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的預測價值

圖2 血清D-D、VEGF 預測PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的ROC 曲線

3 討論

妊娠丟失是PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后常見并發癥，包括早期流產、因胎兒異常人工流產及胎死宮內等，不僅會影響患者妊娠結局，也會增加患者心理、經濟負擔，不利于患者身心健康[7]。 楊霞等[8]研究表明，IVF-ET 后妊娠丟失發生風險可達33.21%，且可能與患者年齡、既往流產史等因素有關。 因此尋找與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失有關的指標，并采取相應的預防措施，對改善患者妊娠結局尤為重要。

LH 為糖蛋白類促性腺激素， 對卵泡成熟、黃體生成均有促進作用，而LH 水平偏低易影響卵泡成熟度，進而影響精卵結合，導致妊娠丟失的發生[9]。 FSH 為垂體分泌的糖蛋白激素，其水平降低可影響優質卵泡的形成， 進而增加妊娠丟失風險[10]。HOMA-IR 是反映機體胰島素抵抗程度的指標，而胰島素抵抗水平越高， 越易影響纖溶酶原激活物抑制劑活性，進而促進胎盤血栓形成，引起妊娠丟失[11]。 目前臨床多采用激素補充治療聯合IVFET 改善患者妊娠結局， 但LH、FSH 水平受PCOS不孕癥患者年齡、檢測時間等因素影響，而胰島素抵抗與多種代謝疾病有關，在預測PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的臨床應用中存在一定局限。

D-D 是凝血酶作用于纖維蛋白原， 引起纖溶系統激活后，由r 鏈將2 個D 片段接連而形成的，是反映機體纖溶活性的指標，研究指出，機體高凝狀態易增加胎兒生長受限、 剖宮產等不良妊娠結局[12]。 VEGF 是血管形成的關鍵，可通過結合血管內皮細胞表面特異性受體，發揮效應，已被證實與胎盤組織低氧、缺血等改變密切相關[13]。 而胎盤血管、功能可影響母胎之間的營養、血液交換，胎盤血管損傷、功能障礙會造成胎兒發育不良，影響妊娠結局[14]。 結合D-D、VEGF 的作用機制，推測二者可能與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 妊娠丟失有關。 本研究發現，PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失受移植前血清D-D、VEGF 水平的影響。 分析原因在于，D-D 水平升高提示機體凝血功能增強，可導致纖維蛋白原在子宮局部組織沉積， 促使絨毛血管、 蛻膜血管微血栓形成， 進而導致胎盤功能障礙。 而胎盤功能障礙會影響胚胎獲取氧氣與營養物質，導致胎胚停止發育、胎盤早剝等風險，引起妊娠丟失的發生[15]。D-D 水平升高也會對血管內皮細胞造成損傷，促使血小板大量活化、聚集，引起組織缺氧、脂肪代謝亢進，進而影響胚胎發育，增加妊娠丟失風險[16]。 尤其在臨床妊娠受精后第6～7 d 著床時期， 子宮內膜短時間內可允許胚胎植入，若此時D-D 水平升高，易形成局部梗死灶，增加早期流產風險[17]。 VEGF 水平升高可增加微血管通透性，促進胎盤內皮細胞內葡萄糖轉運，為毛細血管芽延伸提供基礎， 進而為胎兒的生長發育提供營養供給，有利于降低妊娠丟失風險[18]。 Xie H等[19]研究表明，VEGF 可增加胞質內鈣離子濃度，調節體內鳥苷酸環化酶、腺苷酸環化酶等代謝，進而增加胎盤組織血流量， 保證胚胎發育過程中充足的血流供應，進而減少妊娠丟失的發生。

最后本研究經繪制ROC 曲線， 結果顯示，DD、VEGF 及二者聯合預測PCOS 不孕癥患者IVFET 后妊娠丟失的AUC＞0.7，具有一定的預測價值；且當各指標cut-off 值分別取448.750 ng/mL、120.350 pg/mL 時，可獲得最佳預測價值。這進一步說明血清D-D、VEGF 水平與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失密切相關。因此臨床應在IVFET 前檢測PCOS 不孕癥患者血清D-D、VEGF 水平。針對D-D、VEGF 水平異常的患者，應盡早采取相應的治療措施，如低分子肝素、戊聚糖鈉、香豆素類等抗凝治療， 或可聯合中藥制劑改善患者DD、VEGF 水平，但使用抗凝藥物時應注意抗凝藥物的使用劑量，避免藥物過量引起PCOS 不孕癥患者臨床妊娠后發生自發性出血。

綜上所述，PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失可能與移植前血清D-D、VEGF 水平有關，臨床應早期對二者水平進行測定， 并采取有效的治療措施， 改善患者D-D、VEGF 水平， 有利于減少IVF-ET 后妊娠丟失的發生。 本研究也存在一定局限性，如僅納入了PCOS 不孕癥患者，未對其他類型、病因的不孕癥進行分析，且本研究為回顧性的單中心研究， 納入的患者均為符合入選標準的對象，未將同期所有患者進行研究，可能會導致研究結果產生一定偏倚， 未來仍需要進行前瞻性隊列研究及大樣本量研究。