無紡布“米”字固定法在腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷中的應用效果

尹欣欣 朱玉欣 張聰聰 高靜芳 田孌 李江花 張欣

經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其既能減輕患者痛苦又可長期使用的安全的靜脈通道，現已在臨床廣泛使用[1]。PICC雖然有很多的優勢，但因其長期留置體內，需黏膠性敷料固定，頻繁更換貼膜、消毒劑殘留刺激皮膚、腫瘤患者化療后抵抗力下降等原因，常導致皮膚出現過敏性皮炎。一旦皮膚過敏加重，因皮膚頻繁換藥增加患者經濟負擔，還會因皮膚破損增加感染機會，縮短導管留置時間，影響患者的治療[2]。水膠體敷料、3M親水性敷料預防和治療有一定療效。但臨床實踐中因水膠體價格、皮疹處于濕性環境不利于愈合、固定不牢、患者發癢癥狀不減輕等因素，我們發現PICC相關嚴重皮疹早期使用水膠體效果欠佳。為了尋找更適合PICC相關皮疹的處理方法，本研究早期采用無紡布“米”字固定法后期結合水膠體敷料固定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2012年3月至2016年8月在我院PICC門診維護的腫瘤患者PICC發生嚴重皮膚損傷的病例65例作為對照組，采用紗布敷料為主的的傳統固定方法。收集2017年4月至2020年1月在我院PICC門診維護的腫瘤患者PICC發生嚴重皮膚損傷的病例70例作為觀察組，采用無紡布“米”字貼膜敷料固定為主的改良固定方法。比較2種嚴重皮膚損傷治療效果有無顯著性差異。入組條件：年齡≥18歲，腫瘤符合留置PICC的患者，在PICC門診維護所有嚴重皮膚損傷的患者。2組在患者年齡、性別比、皮膚損傷出現時間、置管肢體、置管靜脈、肘部位置差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料 n=135，例(%)

1.2 研究方法

1.2.1 對照組紗布敷料固定操作方法：①皮膚消毒液：選擇安爾碘加0.9%氯化鈉，先用安爾碘消毒穿刺點及周圍皮疹皮膚，待完全干透，使用0.9%氯化鈉脫去消毒劑，再待干后固定導管。②紗布固定方法：使用無菌棉紗布覆蓋皮疹部位，兩塊紗布相互交叉重疊，將導管妥善固定在紗布上，上面再加用紗布繃帶交叉纏繞再加固，每2天更換敷料1次。

1.2.2 觀察組改良無紡布“米”字固定操作方法:①皮膚消毒液：選擇0.5%碘伏消毒穿刺點及周圍皮疹皮膚，完全待干后固定無紡布加貼膜。皮膚完全待干的判斷標準：皮膚上消毒劑顏色變淺；用手觸摸皮膚，消毒劑不沾手套；消毒后的皮膚皮溫恢復正常。②“米”字貼膜敷料固定方法:嚴重皮疹早期：皮膚消毒完全待干后，打開一次性PICC無菌換藥包，將兩塊無紡布紗布各對折疊成三層，10 cm×12 cm透明貼膜裁剪呈同等面積八塊備用；第一步：以穿刺點為中心，第一塊放在穿刺點上方，第二塊放在穿刺點下方，將導管從兩塊紗布中間拉出，再將無菌免縫膠帶將兩塊紗布無縫隙固定在一起；第二步：在第二塊紗布上面將導管塑形后，再用無菌免縫膠帶和5 cm×6 cm貼膜固定導管；第三步：以“米”字形將透明貼膜分別固定在紗布四周無皮疹皮膚上，最后用紗布繃帶纏繞加固。如果患者皮膚對透明貼膜敏感或皮疹面積較大，第三步也可采用無菌紗布環臂包裹固定法。皮膚愈合期：皮疹消失處于愈合期，患者無癢感，使用水膠體敷料3周后，視皮膚恢復情況改為透明敷料固定。

1.3 PICC皮膚損傷的判斷方法

1.3.1 PICC皮膚損傷的另類：分為接觸性皮炎和過敏性皮炎。①過敏性皮炎：屬于抗原抗體免疫反應，表現為穿刺點周圍過敏性改變即局部皮膚變紅、出現皮疹或丘疹、濕疹，部分出現水泡甚至皮膚破潰，皮疹范圍大于貼膜面積，伴隨著其他部位皮疹出現?；颊咦杂X瘙癢，嚴重者影響患者睡眠。經處理皮疹好轉后可遺留色素沉著。②接觸性皮炎：黏膠性貼膜接觸的皮膚出現紅腫、散在的皮疹，不接觸貼膜后即好轉或消失，痊愈時間1周左右[3]。

1.3.2 PICC相關皮炎嚴重程度：分為輕中重三度。輕度：皮膚瘙癢及紅斑，散在皮疹(面積<5 cm×5 cm)；中度：皮膚瘙癢感明顯，皮疹有滲出(面積>5 cm×5 cm)，部分散在粟粒狀皮疹；重度：皮膚瘙癢難忍，影響患者日常生活，出現水泡、糜爛、滲出及皮疹較多，(面積>10 cm×10 cm)[4]。

1.3.3 治療效果判斷標準：治愈：皮疹完全消退，皮膚瘙癢消失，療效指數>95%；好轉：皮疹有所消退，瘙癢有所減輕，療效指數20%～95%；未愈：皮疹消退少或無改變，瘙癢無改變或加劇，療效指數<20%，有效等于治愈加好轉[5]。

1.3.4 嚴重皮疹不同時期的固定方法選擇標準：依據皮疹面積及皮疹以外皮膚敏感性決定，其面積大于貼膜面積且皮膚對貼膜順應性好的采用“米”字形固定法；其面積大于貼膜面積且皮膚敏感者，采用無菌紗布環臂固定法。皮疹完全消失，可采用水膠體敷料固定。

2 結果

2.1 2組敷料固定方法對PICC嚴重皮膚損傷治療效果比較 2組敷料固定方法對腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷進行處理后，對照組治愈32例，治愈率49.23%；觀察組治愈60例，治愈率85.71%，2組治愈率差異有統計學意義(χ2=20.698，P<0.001)。見表2。

表2 PICC皮膚損傷后兩種方法處理后效果比較 n=135，例(%)

2.2 2組敷料固定方法對腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷治愈時間比較 2組敷料固定方法對腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷進行處理后，對照組治愈時間(4.78±1.58)周，觀察組治愈時間(3.07±1.47)周，差異有統計學意義(t=1.987，P<0.001)。

2.3 2種敷料固定方法對腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷提前拔管情況比較 改良組提前拔管率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PICC皮膚損傷后兩種換藥方法提前拔管情況比較 例(%)

2.4 2種敷料固定方法對腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷脫管情況比較 改良組脫管率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 PICC皮膚損傷后兩種換藥方法脫管情況比較 例(%)

3 討論

3.1 嚴重皮膚損傷為患者帶來的痛苦 PICC具有留置時間長、安全性高等特點廣泛用于腫瘤患者化療中[6,7]，在導管留置過程中由于導管材質、換藥敷料、消毒液以及靶向藥物的應用，還因患者疾病、年齡、體質差異、季節等導致PICC相關皮膚過敏增多[8]。胡雪蓮[9]認為性別、過敏史、敷貼的種類是發生皮膚過敏性皮炎最常見的危險因素。苗自玲[10]認為患者年齡、皮膚潮濕多汗、維護方式是否正確以及發病季節是皮膚醫源性損傷的相關因素。國內文獻報道采用3M親水敷料、水膠體敷料等方法可有效降低PICC相關皮膚過敏概率。美國INS指南指出使用黏膠類敷料固定輸液裝置時，皮膚上應使用防護液以降低醫用黏膠相關皮膚損傷的風險[11]。國內文獻也報道3M親水性敷料可以有效預防PICC相關皮炎[12]。雖然可以通過規范換藥、使用預防材料較少皮膚過敏風險，但仍有許多因素難于去除，如腫瘤患者內分泌失調、胃腸道反應、抵抗力下降等原因，可使患者接觸黏膠性類敷料時，皮膚容易產生免疫應答過敏反應。每周PICC換藥致使皮膚角質層過早脫落，造成皮膚高反應狀態。揭除貼膜時產生的的機械牽拉力對皮膚造成不同程度的損傷和刺激[13]。胡雪蓮[9]報道 PICC置管后皮膚過敏性皮炎的發生率為9.84%，輕度占16.67%，中度占50.00%，重度占33.33%，其大多發生在置管1個月內。重度皮疹患者皮膚瘙癢難忍，影響患者日常生活及睡眠，部分患者因此要求拔管，使治療難于進行；還因其皮膚出現水泡、糜爛、滲出較多，需要頻繁更換敷料，不斷往返醫院，由此增加患者經濟負擔和身體勞累。

3.2 皮膚消毒劑的選擇 美國2016版INS指南和2019年8月發布的我國臨床靜脈導管維護操作專家共識均推薦PICC皮膚消毒劑為濃度>0.5%葡萄糖氯己定醇、有效碘濃度≥0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%乙醇。2%的碘酊溶液和75%乙醇對皮膚有一定的刺激性，不適合有皮疹的皮膚消毒。國內外靜脈導管護理指南均推薦葡萄糖氯己定醇為有效的皮膚消毒劑，其是一種二價陽離子表面活性劑，對革蘭氏陽、陰性球菌、桿菌、真菌均有殺滅作用，具有殺菌效果好、起效快、皮膚待干時間短、殺菌持續時間長等優點[6]，但其內含葡萄糖酸氯己定含量為1.8%～2.2%，乙醇含量為63%～77%，同樣不適合PICC有關皮膚相關損傷的患者。我國專家共識認為皮膚完整性受損的患者，應先用0.9%氯化鈉溶液清洗皮膚，再用碘伏消毒皮膚及穿刺點，自然干燥。本研究臨床觀察對照組采用安爾碘消毒(內含醋酸氯己定0.405%～0.495%、有效碘含量為0.18%～0.22%、乙醇含量為60%～70%),其主要成分含量為乙醇，不利用皮疹的愈合；觀察組采用以有效碘濃度為4.5%～5.5%碘伏消毒劑，其性能更溫和，對皮膚的刺激較小，更利于發生皮疹皮膚的愈合。

3.3 紗布作為皮膚損傷敷料存在的優缺點 一旦發生PICC相關皮膚過敏，選擇換藥的敷料非常重要，尤其嚴重皮疹的癥狀較重、所用換藥材料較多、治愈時間較長。國內文獻多報道采用水膠體敷料治療PICC相關過敏所致皮疹[12-14]。水膠體敷料以黏膠為基礎的透明貼膜是聚亞胺脂材質的薄膜型敷料，能有效阻擋微生物入侵穿刺點，隔絕外源性微生物感染，是臨床常用一種固定PICC的敷料。薄型水膠體敷料是羧甲基纖維素鈉、人造橡膠等主要成分新型的傷口敷料，其可在皮膚局部形成低張氧，從而刺激釋放巨噬細胞和白介素，促進血液循環，加速炎癥的吸收和消退，能為傷口提供最佳濕性愈合環境，臨床多用于壓瘡、皮膚潰瘍、淺表燒傷等。近幾年臨床也多用于PICC所致皮疹的治療，取得一定的療效[12-15]。雖然水膠體是覆蓋于皮膚損傷處起到部分皮膚屏障功能，但其是水溶性/水膨脹性高分子物質顆粒與橡膠混合后醫用材料，具有水溶性高分子的吸水性能，吸收滲液后其親水性顆粒形成凝膠類形態的物質，在皮膚創口基部形成封閉性濕性環境。本研究發現PICC相關嚴重皮疹其皮膚表面有許多小水泡，嚴重時水泡破損滲出液較多，此時需要保持皮膚干燥，更利于皮膚恢復。而水膠體敷料使皮膚處于濕性環境故不利于其愈合，水膠體敷料不如紗布敷料透氣，加之皮膚上有汗液，加重皮膚瘙癢及發紅。皮膚是人體維持內環境穩定和防御外界微生物及有害物質入侵的生理性屏障之一，其有微酸、微濕、柔軟、細嫩、結實富有彈性的特點；皮膚是活的細胞組織，具有強大的自愈功能。護理PICC相關皮疹時，臨床觀察到暴露的皮疹部分未采取任何干預措施而1周自愈，這說明皮疹損傷的是皮膚表皮部分，表皮最上層角質層是20～30層扁平、死亡的細胞，其可以抵抗摩擦、防止體液外滲和化學物質內侵。采用紗布固定基于不干預、避免任何物質刺激、使其自愈的理念。美國2016版INS指南血管通路裝置更換敷料細則：沒有研究表明透明的半透膜敷料優于紗布敷料；使用黏膠劑的導管固定材料可引起醫用膠相關皮膚損傷[16]。國內文獻報道無菌紗布用于PICC貼膜過敏有一定療效，因其透氣性較透明敷料好，紗布敷料與皮膚表面未完全貼敷，可減少皮膚出汗，減輕汗液內的物質對皮膚的刺激，一定程度上緩解皮膚瘙癢癥狀；取材方便，操作簡單，價格相對便宜,值得臨床推薦。上述與本研究處理PICC相關嚴重皮疹理念一致。但對照組使用的是無菌棉紗布，其纖維較粗，因皮膚滲出粘住紗布，換藥時增加皮膚肉芽組織損傷概率。觀察組使用無紡布作為皮膚損傷敷料的具有明顯的優勢，無紡布是新一代環保材料，具有透氣性強、柔軟、無毒無刺激性等特點，換藥時不因滲液粘連皮膚，揭除時不增加皮膚再損傷的風險。

3.4 裁剪貼膜作為皮膚損傷敷料的巧妙應用 對照組固定方法棉紗布裁剪窗口，四周固定時紗布容易松脫；導管從窗口拉出貼膜固定，增加脫管風險；再用紗布環臂纏繞，這種方法固定沒有支撐點，隨著肢體活動，紗布容易下滑，增加脫管、穿刺點感染的風險。改良后的固定方法采用穿刺點上下兩整條紗布重疊，不再裁剪，增加敷料兩側拉力，貼膜加固時因牽拉紗布變松暴露穿刺點；導管從中心點拉出用透明貼膜固定，避免穿刺點暴露減少感染風險；裁剪貼膜多條，采用米字法固定無紡布敷料的四周，使其增加了固定的穩定性；注意透明貼膜加固時，避免粘貼在受損的皮膚上，以免加重黏膠相關損傷。如果皮疹面積加大或者皮膚敏感性加強，無法使用黏膠類產品加固，可采用無菌紗布環臂固定，再使用紗布繃帶交叉纏繞固定，一般48 h換藥1次，如果滲出較多，可加用滲液吸收敷料，增加換藥頻次。皮疹完全消失后，但皮膚仍有皮疹著色，可采用水膠體敷料固定導管4周加貼透明敷料，避免水膠體敷料卷邊脫落。

腫瘤患者內分泌失調、胃腸道反應、抵抗力下降等原因，可使患者接觸黏膠性類敷料時，皮膚容易產生免疫應答過敏反應。每周PICC換藥致使皮膚角質層過早脫落，造成皮膚高反應狀態。揭除貼膜時產生的的機械牽拉力對皮膚造成不同程度的損傷和刺激，故腫瘤患者容易發生PICC相關皮膚損傷。本研究通過改良固定方法、不同時期的敷料選擇、選用刺激性小的碘伏消毒劑等措施處理嚴重PICC皮疹，經過收集前后處理方法臨床資料對比，2組敷料固定方法對腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷進行處理后，對照組治愈32例，治愈率49.2%；觀察組治愈60例，治愈率85.7%，2組處理效果差異有統計學意義(χ2=20.698，P<0.01)；2組敷料固定方法對腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷進行處理后，對照組治愈32例，治愈時間(4.78±1.58)周；改良組治愈60例，治愈時間(3.07±1.47)周，2組皮膚損傷治愈的時間差異有統計學意義(t=1.987，P<0.01)。改良后的換藥方法，使用的無紡布敷料為一次性換藥包內的材料，無需增加患者費用且患者舒適、瘙癢癥狀減輕。使用“米”字貼膜敷料為主的固定方法對腫瘤患者PICC嚴重皮膚損傷的處理效果顯著，明顯優于傳統的紗布敷料固定法，解決了紗布敷料容易松脫、容易感染等危險因素，使嚴重皮膚損傷治療效果大大提升。且其明顯縮短了嚴重皮膚損傷治愈時間，從而減少了患者因嚴重皮膚損傷造成的疼痛，并有效解決了患者往返醫院帶來的生活不便。改良的“米”字貼膜敷料固定方法為PICC嚴重皮膚損傷的腫瘤患者，繼續完成靜脈治療提供了一種有效的保障處理措施，其操作科學、安全、有效，值得臨床推廣應用。