以胸痛中心管理模式聯合體外心肺復蘇及心臟介入搶救心臟驟?；颊叩膶嵺`與效果分析

□ 王軼寧WANG Yi-ning 秦杰 QIN Jie

心臟驟停(cardiac arrest， CA)是一種常見急癥，具有患病急、進展快、病死率高等特點[1]，傳統心肺復蘇術(CCPR)是心臟驟停救治的基本手段，雖然不斷優化，但臨床上救治存活率仍舊很低[2]。救治心臟驟?；颊?，體外心肺復蘇(ECPR)具有短期及長期生存獲益的優點[3]，目前ECPR 聯合心臟介入治療已成為臨床搶救心臟驟?；颊叩闹匾夹g，但開展這一技術需要醫院具備相應的技術支撐，對醫護團隊協作與救治時效性要求較高。我院為三甲綜合醫院，具備獨立開展體外膜肺氧合(ECMO)及冠狀動脈介入(PCI)的能力。2018 年11 月，醫院建立了胸痛中心，并通過了國家胸痛中心認證，通過優化搶救流程、強化團隊協作，聯合ECPR和PCI 救治心臟驟?；颊?。為進一步完善心臟驟?；颊呔戎瘟鞒膛c方法，本研究對2019 年至2021 年醫院救治的心臟驟?；颊咝Ч麍蟮廊缦隆?/p>

資料與方法

1. 一 般 資 料。選 取2019 年1 月1 日 至2021 年12 月31 日經我院胸痛中心ECPR 救治的心臟驟?；颊?7 例，其中男性42 例，女性5 例：年齡16 ～88 歲，平均年齡56.3 歲。ECPR 救治適應癥：(1)符合《實用心臟內科學》中心臟驟停的診斷標準[4]；(2)心臟驟停患者發病至開始持續CCPR 救治的時間≤15 分鐘；(3)有可逆病因：如心源性、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等；(4)CCPR 進行20 分鐘無自主循環恢復(ROSC)、血流動力學不穩定或出現ROSC但自主心律不能維持；(5)心臟驟?；颊咦鳛槠鞴倬璜I的供體或即將接受心臟移植。禁忌證：(1)心臟驟停前患者意識嚴重受損；(2)多器官功能障礙；(3)創傷性出血無法控制，消化道大出血，活動性顱內出血；(4)左心室血栓；(5)嚴重的主動脈關閉不全。相對禁忌證：(1)主動脈夾層伴心包積液；(2)嚴重的周圍動脈疾?。?3)嚴重膿毒癥；(4)患者心臟驟停＞60 分鐘。

2.方法

2.1 明確胸痛中心工作范圍及內容：建設院前急救、院內綠色通道及多學科協作等救治體系，為急性非創傷性胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險程度評估和恰當的治療手段，保障患者安全；工作內容涉及資質準入、團隊組建、流程梳理、醫療救治、培訓教育、持續質量改進等方面。

2.2 制定救治工作原則及流程。根據心臟驟?；颊邠尵纫幏杜c救治要求，制定院內ECPR 救治工作原則及流程：(1)以院部項目為頂層設計，各職能部門為紐帶，各臨床主任為項目實施承接人，責任到人；(2)因ECMO 及心血管介入診療技術均屬省級限制類技術，在遴選團隊骨干及技術準入上需嚴格根據規范執行，以寧缺毋濫的原則進行技術備案及日常監管，保障技術實施的安全性；(3)采用精細的時間節點管理，即設立各個環節目標時間，精確到分鐘，以保障患者到達急門診后，各團隊均需以最快速度作出反應，即使在非上班時間也能以最快速度到達醫院。在到達之前，搶救室醫生快速使用超聲評估血管，并使用ARROW管預埋好動靜脈通路，待團隊成員到達后，可以直接進行動靜脈置管，介入團隊可立即跟進；(4)ECPR 的開展及后續搶救保障，需要心內科、血管外科、心胸外科等臨床科室的團隊協作，尤其是心內科團隊后續積極進行緊急冠脈開通，挽救心肌，以及遇置管困難時血管外科及心胸外科的手術操作保駕，以上均需出臺相關制度促各科團隊協作；(5)重視高質量的技能培訓。良好的腦功能預后，能讓存活下來的患者擁有較好的生活質量，而CCPR 的質量決定了ECPR 患者腦功能的預后。從實際觀察中發現，以PetCO2 為目標導向的個體化的胸外按壓十分重要，對患者的神經學預后關系密切。所有ECPR 患者均采取人工胸外心臟按壓(更加容易調整深度、位置、頻率等)，并實時監測PetCO2，使其至少達到20mmHg 以上，在PetCO2 不能達標時使用超聲引導胸外心臟按壓定位；(6)利用精益醫療理念進行全程質控，以團隊討論形式，針對每一案例進行全流程復盤質控，以精益醫療的理念，設立院科兩級驅動及觀察指標，結合每月院部戰略墻指標討論及優先關注紅黃綠卡改進等方式進行整改。

2.3 實施步驟。(1)第一階段：實行高質量CCPR，需要進行ECPR救治的患者，胸痛中心啟動救治工作，通知ECMO 團隊參與患者搶救。開展ECPR 救治預操作：行股動脈和股靜脈簡易置管、搶救物資及材料準備、介入中心響應。與家屬溝通、簽字；(2)第二階段：快速置管（靜脈21-23F 導管，動脈15-17F 導管），護理團隊進行ECMO 管路預充，運行ECMO；(3)第三階段：在ECMO 保護下進行病因治療，如考慮病因為急性心肌梗死的患者，通知心內科團隊行冠脈造影以明確診斷，必要時為患者植入支架；對心源性休克患者輔以主動脈內球囊反搏術（IABP）救治。

3.指標監控。收集胸痛中心2019—2021 年患者安全相關指標及時間性指標：ACS(急性冠狀動脈綜合征)院內死亡率、STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）院內死亡率、D to W(患者進入醫院大門到導絲通過)平均時間、D to W ≤90min 比例以及ECPR 救治患者院內生存率。

結果

自2019 年我院建立胸痛中心以來，應用ECPR 和PCI 技術搶救心臟驟?；颊?，ACS 院內死亡率及STEMI 院內死亡率逐年下降；D to W 平均時間略有上升以及D to W ≤90 分鐘比例稍有下降，但整體變化幅度不高；ECPR 院內生存率整體穩定35%以上。詳見表1。

表1 心臟驟?；颊呔戎吻闆r

討論

胸痛中心是綜合醫院為提升急性胸痛患者救治效果設置的臨床機構，主要通過整合院內外相關優勢技術和力量，為急性胸痛患者提供快速診療通道。因胸痛患者起病急，病情兇險，危重度高，故中心核心技術主要涉及急診搶救技術，以及冠脈造影、PCI 等心臟介入技術。ECPR 應用于心臟驟停患者，可為后續心臟介入創造條件，兩者在搶救上相輔相成，保持救治的延續性。ECPR 在歐洲、美國一些大學附屬醫院開展較普遍，在香港僅僅瑪麗醫院（QMH）開展該技術，目前ELSO（國際體外生命支持組織）登記開展10324 例次，搶救成功率30%[5]，我國主要開展于省級大醫院及醫學院附屬醫院，搶救成功率約25%，非?？简炨t院的團隊協作及技術支撐。主要難點在于：①團隊需掌握VA-ECMO 操作及管理技術，這項技術標志著一個地區危重病最高的搶救能力；②有高效的CCPR 技術支持，即患者入急診后需要高效心肺復蘇，保證患者的心腦等重要臟器血流；③心血管團隊急診心臟介入技術能力，這對心內科團隊要求很高，要在心肺復蘇后平流(無脈搏)狀態進行冠脈造影+支架植入；④團隊的協同管理，要求ECPR 核心團隊7×24 小時待命，20 ～30 分鐘內到達醫院參與ECPR 操作與搶救。上述的難點需要以醫院層面，進行分級承接，規劃組建一個統一的團隊，整合各個臨床科室特色技術及開展技術強項，繼以提高搶救的質量及時效性。

胸痛中心建設目標是要建立“在最短的時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療”的機制，中心認證工作委員會所確定的建設基本理念是“以具備直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)能力的醫院為核心，通過對醫療資源的整合建立起區域協同快速救治體系，以提高急性胸痛患者的整體救治水平”，認證標準五大要素中就包含“對急性胸痛患者評估和救治”以及“院前急救系統與院內綠色通道的整合”。我院以胸痛中心管理模式組建團隊、制定流程，集合了醫院的臨床資源、行政資源和社會資源，并借助多學科協作的優勢，聯合ECPR 及心臟介入搶救心臟驟?；颊?，為危重患者創造最寶貴的的治療時機及保障后續搶救的延續性，符合胸痛中心的建設要求。從表1 結果可以看出，近三年我院ACS 院內死亡率及STEMI 院內死亡率總體是逐年下降趨勢，更重要的是ECPR院內生存率整體穩定35%以上，與胸痛中心提升醫療安全，挽救患者生命的基本理念及認證要素相契合?；颊咚劳雎始霸簝壬媛逝c疾病嚴重程度、診療規范性等均有相關性，我院作為地區級綜合性三甲醫院，長期承擔著本地區的危重病診治任務。在診治疾病譜不變的前提下，我院專注于時間節點及環節質控改進以提高搶救成功率。如這類患者因為心臟無搏動性血流，血管穿刺變得十分困難，本院常規使用超聲引導下穿刺，以減少血管反復穿刺帶來的并發癥及置管時間的延長，并要求每個搶救室醫生熟練掌握超聲評估血管的技巧，在核心團隊趕到前已預埋好動靜脈通路，以縮短等待時間。因開展ECPR 耗時較為固定，對胸痛中心指標D to W 平均時間及D to W ≤90 分鐘比例均有影響，通過時間節點管理及環節質控改進后，實際上D to W 平均時間略有上升以及D to W ≤90 分鐘比例稍有下降，整體變化不大。

綜上，以胸痛中心管理模式聯合ECPR及心臟介入治療，能加強團隊協同性，提高搶救效率，從而提高心臟驟停患者的救治率，降低ACS 及STEMI 院內死亡率，對促進患者安全及改善胸痛患者的預后有非常重要的現實意義。