腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療小兒巨結腸療效及影響因素分析

羅雪松 喻正波 丁園

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院小兒外科 遵義 563000）

在整體消化道畸形中，先天性巨結腸（HD）發(fā)病率居第二，多見于男性，是嬰兒及新生兒腸梗阻常見的原因之一[1]。新生兒時期，該疾病多表現(xiàn)為低位性小腸梗阻，多以糞便排出困難、嘔吐以及腹脹為主，部分患兒在出生后24 h內無大便排出，若不及時治療可合并休克、小腸結腸炎、敗血癥，甚至腸穿孔和呼吸衰竭，嚴重影響患兒健康[2]。當前對于HD都采用手術方法進行治療，以往常用的手術方式為直腸結腸心形吻合術等。但是上述多項手術大多手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，特別是對一些年齡較小的嬰兒損傷較大，嬰兒承受能力較低，手術風險較高[3]。隨著臨床醫(yī)療技術與設備制造水平的發(fā)展，越來越多學者推薦HD患兒采用腹腔鏡輔助下手術治療，雖然不同醫(yī)療機構所采用的細節(jié)處理和手術方式有所不同，但總體看來對于HD患兒采用腹腔鏡輔助下微創(chuàng)治療可行性較高[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，對保留擴張而不肥厚結腸的腹腔鏡輔助下手術治療比傳統(tǒng)手術治療效果更好，能夠減輕患兒手術出血量，減少術后并發(fā)癥發(fā)生[5]。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，即使對新生兒采取優(yōu)質的手術方式進行治療，依然會有患兒出現(xiàn)大量術后并發(fā)癥，影響其康復水平[6~7]。因此，為了找尋更好的小兒HD手術方式，減少術后并發(fā)癥，提升療效，本研究探討腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療小兒HD療效及影響因素。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2015年1月至2020年12月收治的62例HD患兒為研究對象，按手術方式不同分為對照組和觀察組，各31例。對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術治療，對照組采用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療治療。納入標準：確診為HD，且符合手術指征[8]；患兒存在不同程度排便延遲、便秘以及腹脹情況；年齡＜14歲；患兒家長對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：早產(chǎn)兒；合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并內分泌系統(tǒng)疾病者；對麻醉不耐受者；合并凝血功能障礙者；中途退出或不配合隨訪者。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：2020-1-71號）。

表1 兩組一般資料對比（ ±s）

表1 兩組一般資料對比（ ±s）

組別 n 男（例）（例） 年齡（月） 臨床分型（例）長段型 短段型 普通型女觀察組對照組t/χ2 P 31 31 19 12 17 14 0.265 0.607 7.01±2.51 7.52±2.62 0.783 0.437 5 6 0.738 0.691 10 7 16 18

1.2 治療方法對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術治療。手術前對患兒采用溫鹽水進行灌腸14 d，并對灌腸后患兒的排便、腹脹緩解情況進行觀察。在腸道準備期，建議患兒家屬對患兒進行水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，進而縮短患兒腸道準備時間。待手術當日清晨對患兒采取回流式灌腸，并在術前30 min靜脈注射抗生素。氣管插管后，對患兒采取全身麻醉，膀胱截石位，應用肛門牽拉器暴露肛門齒狀線后行經(jīng)肛門Soave手術。在肛門的齒狀線上約0.5 cm處應用針線電刀進行環(huán)形標記，并應用0號線縫制牽引線，并在縫線牽引下將直腸黏膜環(huán)形切開向上分離至腹膜反折，長度約3~4 cm。環(huán)形打開直腸肌鞘，將擴張的結腸拖出，并邊拖邊處理腸系膜，待肉眼直視下見到正常腸管，行術中冰凍快速切片，從而確定需要切除的腸管范圍。切除病變段腸管，使用4-0可吸收線固定近端正常結腸漿肌層和殘留肌鞘，使用5-0可吸收線間斷吻合結腸斷端全層與齒狀線上創(chuàng)面，進而使得吻合口創(chuàng)面平整，針距均勻。術后需留置肛管24 h。觀察組采用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療。術前處理同傳統(tǒng)手術，與對照組相同均采取氣管插管全身麻醉。利用腹腔鏡查看患兒病變部位，并確定手術切除范圍，并在術中將吻合段腸管、擴張段腸管和直腸上段腸管取全層腸壁進行術中冰凍快速切皮病理檢查。應用超聲刀將直腸側韌帶和腸系膜到腹膜反折下0.5~1.0 cm處進行分離，并游離到正常結腸位置，處理結腸系膜，確保下拉腸管血供，吻合口無張力。隨后轉到會陰部進行操作，應用肛門牽拉器暴露肛門齒狀線后行經(jīng)肛門Soave手術。在肛門的齒狀線約0.5 cm處應用針線電刀進行環(huán)形標記，并應用0號線縫制牽引線，并在縫線牽引下向上剝離后將直腸黏膜環(huán)形切開并向上分離至腹膜反折，約3~4 cm。環(huán)形打開直腸肌鞘，隨后在腹腔鏡直視下從肌鞘將近端腸管拖出后，切除病變腸管，隨后使用合適的可吸收線進行固定與間斷吻合（具體操作參考對照組）。術后對所有患兒采取靜脈營養(yǎng)支持，并在術后第1天喂食少量糖水，可在術后2 d少量多次喂食母乳或奶粉，減少患兒由于哭鬧導致的腹脹情況。同時對患兒家屬進行手術宣教，加強對患兒肛周皮膚護理，確保肛周清潔干燥。

1.3 觀察指標與療效判定標準觀察并記錄兩組術中出血量、手術時間、腸管切除長度、胃腸功能恢復時間、住院時間；觀察并記錄兩組術后便秘、腸炎、肛門狹窄、尿潴留以及肛周皮炎等并發(fā)癥發(fā)生率。痊愈判定標準：患兒＞6個月，每日大便次數(shù)為1~3次；患兒＜6個月，每日大便次數(shù)為1~5次，且2個月內未發(fā)生腸炎，無腹脹與肛門狹窄[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。采用Logistic回歸分析影響小兒巨結腸療效的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比觀察組手術時間、腸管切除長度、胃腸功能恢復時間以及住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標對比（ ±s）

表2 兩組手術相關指標對比（ ±s）

組別 n 手術時間（min） 胃腸功能恢復時間（h） 術中出血量（ml） 腸管切除長度（cm） 住院時間（d）觀察組對照組t P 31 31 90.25±8.16 120.51±12.11 11.538 0.000 21.74±4.15 35.68±3.07 15.035 0.000 21.14±3.29 43.22±4.11 23.351 0.000 30.53±3.83 40.94±6.31 7.852 0.000 6.02±1.84 9.17±2.51 5.635 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比兩組便秘、尿潴 留、肛周皮炎發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組腸炎、肛門狹窄并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

2.3 巨結腸療效影響因素單因素分析進行1年的電話隨訪或門診復查隨訪，依照患兒的治療效果分為痊愈組和未痊愈組。痊愈組和未痊愈組性別、年齡、臨床分型對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；痊愈組和未痊愈組手術方式、合并腸炎、肛門狹窄以及腹脹情況對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 巨結腸療效影響因素單因素分析[例（%）]

2.4 巨結腸療效影響因素多因素分析賦值：傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術為1，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術為0；合并腸炎為1，未合并腸炎為0；合并肛門狹窄為1，未合并肛門狹窄為0；合并腹脹為1，未合并腹脹為0。Logistic回歸分析結果表明，合并腸炎、肛門狹窄可能為影響小兒巨結腸療效的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 巨結腸療效影響因素多因素分析

3 討論

HD是當前嚴重危害嬰兒和新生兒生長發(fā)育的一種先天性消化道畸形，隨著二孩、三孩政策放開，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[10]。手術治療是當前HD唯一根治治療方式。經(jīng)肛門Soave手術治療是對傳統(tǒng)開腹手術的一個重要變革，當前在臨床得到了廣泛關注，聯(lián)合腹腔鏡技術可極大提高HD療效[11]。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，許多嬰兒在腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療后1年內會出現(xiàn)腸炎、肛門狹窄，影響治療效果，增加患兒痛苦[12]。因此，為了找出影響HD治療效果的因素，本研究在對患兒采用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術和傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術治療療效進行對比的基礎上，對療效影響因素展開分析，希望能夠為HD的臨床治療提供參考。

本研究結果表明，觀察組手術時間、病變腸管切除長度等手術相關指標較對照組低（P＜0.05）。由此證明，采用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療與傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術治療相比，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術更能夠減輕患兒術中損傷，減少出血量，促進患兒早日康復。傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術治療與腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療相比，手術時間較長，切除腸管長度較多。這主要是因為，腹腔鏡下經(jīng)肛門Soave手術治療通過腹腔鏡的放大效果，能夠直觀地觀察患兒結腸的蠕動、質地、粗細以及色澤情況，從而及時判斷切除平面，并依照術中冷凍結果判斷需要切除的病變部位[13]。而傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術腸系膜處理困難，導致結腸不易拖出而延長手術時間，且進行游離結腸操作往往依據(jù)經(jīng)驗，雖然最終也要通過術中冰凍結果確定切除部位，但在游離過程中缺乏直觀地對比，易導致游離腸管過長，最終切除腸管比腹腔鏡手術要長。另外，應用腹腔鏡輔助后能夠更精準地游離盆底結構，直腸的解剖更加準確，能夠確切地觀察拖出腸管血運，充分保證肛門吻合口無張力，從而一次性將病灶全部切除。而且在腹腔鏡直視下能夠確保拖出后結腸不會出現(xiàn)扭轉情況[14]。兩組患兒便秘、尿潴留、肛周皮炎發(fā)生率對比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患兒腸炎、肛門狹窄并發(fā)癥發(fā)生率較均對照組低（P＜0.05）。由此證明，應用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。這主要是因為，應用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療相比于傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術，能夠提升病灶切除精準度，盡可能保留較多腸管，并且減少繁雜的手術操作，術中創(chuàng)面小，術后感染率低。另外腹腔鏡手術過程中能夠監(jiān)視全部手術過程，避免出現(xiàn)結腸扭轉現(xiàn)象，從而降低患兒術后腸炎、肛門狹窄并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

痊愈組與未痊愈組性別、年齡、臨床分型對比無顯著性差異（P＞0.05），手術方式、合并腸炎、肛門狹窄以及腹脹情況對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此證明手術方式、合并腸炎、肛門狹窄以及腹脹可能為影響巨結腸療效的因素。徐沛等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肛門狹窄與腸炎為影響小兒HD痊愈的相關危險因素，與本研究結果相符。此外，本研究結果還發(fā)現(xiàn)手術療效與手術方式具有一定的相關性，這可能是因為，腹腔鏡下完成手術可最大程度減少患兒內外括約肌的損傷，促進胃腸功能恢復，有利于患兒盡早正常排便，從而減少腸炎發(fā)生。Logistic回歸分析結果表明：合并腸炎、肛門狹窄可能為影響HD療效的獨立危險因素（P＜0.05）。作為HD術后常見的并發(fā)癥類型，小腸結腸炎將會影響患兒治療效果。而發(fā)生此種并發(fā)癥的原因較多，其中包括輪狀病毒感染、腸道黏膜蛋白成分改變、腸道菌群異位以及糞便淤滯等，同時術后可能會造成肛門狹窄進而導致患兒大便干燥時就會引起排便困難或疼痛[17]。

綜上所述，HD患兒采用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門Soave手術治療與傳統(tǒng)經(jīng)肛門Soave手術治療相比，更能夠減輕術中損傷，減少出血量，促進早日康復，而且能夠降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，針對HD遠期隨訪發(fā)現(xiàn)，合并腸炎、肛門狹窄可能為影響HD療效的獨立危險因素。因此臨床上要對上述并發(fā)癥加以預防，提升HD治療效果。