出院計劃模式聯合社區居家護理在膀胱癌輸尿管皮膚造口患者中的應用

曾 蓉，劉浩萍，鐘 寧

(深圳市寶安區人民醫院 廣東深圳518101)

[基金項目]深圳市寶安區科技計劃基礎研究項目(編號：2018JD065)。

膀胱癌是泌尿生殖系統較多見的惡性腫瘤之一[1]。根治性膀胱全切術加尿流改道術是浸潤性膀胱癌治療的金標準。對于高齡無法接受回腸或結腸膀胱術者，可行輸尿管皮膚造口術，該術式要求患者在側壁佩戴造口集尿袋，而腹壁造口又會對患者的個人形象造成影響，增加心理壓力，使其心理、社會功能發生轉變，出院后出現并發癥等問題，造成生活諸多不便[2-4]。因此，需要醫院、社區以及患者各方密切協作，以保證患者得到長期、有效的專業化護理，減少疾病相關并發癥的發生，改善生存質量。本研究將出院計劃聯合社區居家護理應用于膀胱癌輸尿管皮膚造口患者的護理中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年6月30日我院收治的膀胱癌輸尿管皮膚造口患者60例。納入標準：①經術后病理檢查確診為膀胱癌；②行輸尿管皮膚造口；③文字讀寫能力正常，能夠理解問卷內容；④居住于深圳市寶安區；⑤能按計劃接受回訪，配合度高。排除標準：①無認知能力；②合并其他腫瘤；③中途退出研究；④術后合并嚴重感染；⑤其他重大器官損傷。采用簡單隨機法分為常規組和干預組各30例。常規組男21例、女9例，年齡48～68(52.39±7.58)歲；鱗狀細胞癌7例，移行細胞癌15例，腺癌8例；T2期12例，T3期13例，T4期5例。干預組男23例、女7例，年齡49～68(52.76±7.33)歲；鱗狀細胞癌6例，移行細胞癌17例，腺癌7例；T2期11例，T3期15例，T4期4例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 常規組 給予常規護理。出院前1 d責任護士按照外科護理常規給予患者及家屬出院指導，包括休息、飲食、用藥、門診隨訪及造口的居家護理，健康教育形式主要以口述及發放健康手冊為主。

1.2.2 干預組 在常規護理基礎上實施出院計劃模式聯合社區居家護理。①成立由醫院醫護人員與社區醫院醫護人員共同組成的干預小組，包括本院主任醫師1名、主治醫師1名、主管護師4名、社區護士3名。社區醫護人員接受專科知識培訓，協助患者出院后對造口污染、周圍皮膚感染以及堵塞等并發癥予以相應處理。本院每個月安排專科高級職稱的醫生、護士至轄區內的社區醫院進行多媒體授課，對社區醫護人員進行專科知識培訓及指導。轄區內的社區醫院定期選派護士來院進行短期進修和培訓，規范社區膀胱癌輸尿管皮膚造口護理操作流程。②依托我院的信息化網絡系統，建立醫院-轄區內社區醫院衛生服務中心-家庭病房的協作網絡。出院時責任護士對患者及家屬進行知識培訓，使其了解造口護理方法及注意事項，告知患者和家屬醫院聯合轄區內的社區進行居家護理及延續護理干預的基本情況，發放健康教育手冊，內附患者的責任醫生、護士、護士長姓名及科室的聯系電話，方便患者緊急情況下與醫院聯系。建立輸尿管皮膚造口患者的信息庫，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、電話等基本資料，診斷、手術時間、術式、出院時間等手術信息，利用醫院與社區雙向轉診模式將患者的信息庫與社區醫院共享，方便社區醫護人員通過信息庫瀏覽患者的就診信息。③定期隨訪。醫院干預小組成員在患者出院后每隔1周進行1次電話回訪，對患者的一般情況、造口相關內容、患者的疑惑、針對性健康教育相關知識以及復診時間進行強化，掌握其最新情況并上傳至網絡信息庫內。社區醫院的醫護人員利用多媒體、觀看影片、發放資料等宣傳形式，圖文并茂地向患者及家屬講解造口袋的更換方法，便于患者及家屬自我學習，提高其自護能力。社區醫護人員定期家訪，評估患者造口情況，必要時給予造口評估和護理指導，了解患者的心理狀況以及疾病知識掌握情況，同時予以個體指導。若遇到難以處理的突發情況，及時到醫院本部就診。④干預小組成員組建造口護理微信平臺，出院前掃碼進群，干預小組成員定期推送造口相關注意事項、并發癥護理等知識，提高患者的認知水平。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者出院后自護能力評分。出院1個月后采用科室自制的造口患者自護能力量表對患者自護能力進行評價，包括選擇合適的造口袋、清洗并保持皮膚干燥、裁剪合適的造口袋、評估造口及周圍皮膚、外部固定方法5個維度，每個維度評分0～10分，分數越高表示自護能力越好。該量表由本院多名專業醫生共同參與制訂，經隨機抽查10例造口患者進行復測，其復測指數為0.96。②比較兩組患者入院及出院1個月生活質量評分。于患者入院時、出院1個月采用簡明健康調查問卷(SF-36)從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感智能以及精神健康8個方面評估患者的生活質量情況[5]。③比較兩組患者滿意度評分。于患者出院時評估其滿意度，問卷包括醫護態度(11個條目)、醫護技能(9個條目)、信息告知(8個條目)、情感體驗(8個條目)4個部分，依據從未滿意、基本滿意、滿意分別計0、2、4分，分值與滿意度呈正相關。該表Cronbach′s α為0.840。④比較兩組出院1個月并發癥發生率，包括造口皮膚黏膜分離、造口狹窄、造口脫垂、造口旁嵌、造口回縮。

2 結果

2.1 兩組患者出院后自護能力評分比較 見表1。

表1 兩組患者出院后自護能力評分比較(分，

2.2 兩組患者入院及出院1個月生活質量評分比較 見表2。

表2 兩組患者入院及出院1個月生活質量評分比較(分，

續表

2.3 兩組患者滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組患者滿意度評分比較(分，

2.4 兩組患者出院1個月并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組患者出院1個月并發癥發生率比較(例)

3 討論

有研究指出，出院轉歸社區之后的自我護理影響造口患者后續的生活質量[6]。黃芬等[7]研究發現，大多數腸造口患者存在舍近求遠、到大醫院就醫的現象，其主要原因為社區的護理質量及措施不能滿足患者的需求。造口患者在居家護理過程中會出現并發癥、造口用物、心理、飲食、睡眠等諸多問題，針對此類現象，采取必要舉措提升其居家自我照護能力和獲取更多社會支持顯得尤為重要。

《中國護理事業發展規劃綱要(2011年-2015年)》指出，逐步建立和完善“制度上支持、以家庭為基礎、以社區為依托的長期護理服務體系”，將延續護理的發展目標定位為家庭、社區、機構三位一體，極大地拓展了優質護理的實踐內容[8]。出院計劃作為患者得到延續護理的基礎保證[9]。美國醫院協會將其定義為“由醫護專業人員與患者及其照顧者共同參與的一種集中性、協調性、整合性過程，確保患者出院后能獲得持續性健康照護”。目前部分國家均已開展出院計劃服務，且將其納入醫療體制內，成為醫療政策的一部分[10]。有研究指出，有效實施出院計劃的關鍵在于患者出院時的轉介和社會資源的鏈接[11]。本研究依托強大的信息化應用趨勢，通過建立患者信息庫，使得醫院、社區工作人員均能從計算機終端了解患者病情、主要治療及現存問題，通過制訂出院計劃做好造口患者的轉診和后續治療應對方案；通過進修、定期授課等方式對社區醫護人員進行專科知識培訓，提升其專業水平，促進了社區醫療服務的發展。出院計劃聯合社區居家護理為造口患者提供自我管理的專業支持平臺，從院內護理延伸到院外支持指導，主要解決患者院外疾病相關問題。本研究干預組出院后自護能力、生活質量及滿意度評分高于常規組(P<0.05)。提示出院計劃聯合社區居家護理有助于提高患者的自護能力和生活質量，提升護理質量。分析原因在于該延續護理模式加強了對患者院外的隨訪，使醫護人員與患者的溝通交流加深，建立良好關系，有助于提高患者的遵醫行為；定期上門隨訪，可面對面進行造口相關知識指導，提高了患者的自護能力，同時隨訪過程中家屬也可參與其中，幫助其掌握正確照顧患者的技能，提升患者滿意度。造口患者出院后常因飲食不當、更換造口袋不及時、技術操作不熟練等發生尿液滲漏，引起造口周圍皮膚紅腫、皮膚破潰等[12-13]，出院計劃聯合社區居家護理可在電話隨訪、微信群聊等平臺上進行咨詢，醫護人員一對一及時處置和健康教育，減少造口局部的皮膚問題，減輕患者痛苦和煩惱，同時幫助患者尋找其他引起造口、周圍皮炎的原因，早期進行干預，避免類似問題再出現，有效減少造口并發癥的發生。

綜上所述，出院計劃模式聯合社區居家護理可降低膀胱癌輸尿管皮膚造口患者出院后并發癥發生率，改善其自護能力和生活質量，提升滿意度，值得臨床推廣。