創(chuàng)傷后截肢患者不同時(shí)間應(yīng)激障礙和社會支持縱向調(diào)查

張雨歡，張 娜，趙 磊

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南250012)

意外創(chuàng)傷是導(dǎo)致患者肢體傷殘或失去生命的突發(fā)性損傷事件，包括車禍、重物壓傷、高處墜落傷等，若患者的肢體傷殘程度過高，則需截肢治療[1-2]。意外創(chuàng)傷導(dǎo)致的截肢多因事故突發(fā)，患者缺乏思想準(zhǔn)備，且不同程度的軀體殘疾或功能障礙常會沖擊患者心理，使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)與焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[3-5]。PTSD具有長期性、持續(xù)性等特點(diǎn)，可對患者身心健康造成嚴(yán)重影響[6-7]。相關(guān)研究顯示，經(jīng)歷創(chuàng)傷后社會支持匱乏是預(yù)測PTSD的重要因素[8]。按性質(zhì)不同，可將社會支持分為積極支持、消極支持，積極社會支持對改善患者不良情緒及心境具有積極效應(yīng)[9-10]。本研究對50例創(chuàng)傷后截肢患者進(jìn)行為期1年的追蹤調(diào)查，以了解患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)激障礙的變化及其社會支持狀況，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2020年12月31日創(chuàng)傷后接受截肢手術(shù)的50例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②具備正常的交流能力；③急性創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院就診，實(shí)施截肢手術(shù)，未發(fā)生感染；④認(rèn)知功能正常、意識清晰，可獨(dú)立或在幫助下完成問卷及量表調(diào)查；⑤無心、肝、腎等重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度顱腦損傷；②嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知功能障礙；③長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物或有酒精依賴史；④合并其他嚴(yán)重軀體疾病；⑤因創(chuàng)傷引發(fā)嚴(yán)重疾病(如存在明確嚴(yán)重內(nèi)臟受損而未采取手術(shù)處理、存在活動(dòng)性出血難以止血、伴有急腹癥)；⑥存在自殺或者自殘傾向；⑦高齡。其中男7例(14.00%)、女43例(86.00%)，年齡：<35歲7例(14.00%)，25～45歲23例(46.00%)，>45歲20例(40.00%)；受教育程度：小學(xué)及以下14例(28.00%)，初中14例(28.00%)，高中及以上22例(44.00%)；婚姻狀況：已婚41例(82.00%)，未婚9例(18.00%)；是否為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源：是47例(94.00%)，否3例(6.00%)；截肢部位：小腿12例(24.00%)、大腿15例(30.00%)，上臂8例(16.00%)，前臂10例(20.00%)，肩關(guān)節(jié)離斷5例(10.00%)；付費(fèi)方式：醫(yī)保/農(nóng)合29例(58.00%)，自費(fèi)4例(8.00%)，第三方17例(34.00%)；從事行業(yè)：加工制造24例(48.00%)，建筑19例(38.00%)，服務(wù)3例(6.00%)，其他4例(8.00%)；性格：外向23例(46.00%)，內(nèi)向27例(54.00%)；家庭人均月收入：≥5000元6例(12.00%)，3000～4999元21例(42.00%)，<3000元23例(46.00%)；居住地：農(nóng)村22例(44.00%)，城鎮(zhèn)28例(56.00%)；創(chuàng)傷程度：重度9例(18.00%)，中度31例(62.00%)，輕度10例(20.00%)；入住重癥監(jiān)護(hù)病房：是44例(88.00%)，否6例(12.00%)。

1.2 方法

1.2.1 PTSD量表平民版(PCL-C) 內(nèi)容包括過度喚起、麻木與回避、再體驗(yàn)3個(gè)癥狀群，共17個(gè)項(xiàng)目。應(yīng)用5級評分法評估，一點(diǎn)也不(1分)、輕度(2分)、中度(3分)、重度(4分)、極度(5分)。總評分17～37分為無明顯的PTSD癥狀；38～49分為出現(xiàn)一定程度PTSD癥狀；50～85分為PTSD癥狀明顯，總分>50分，可確診為PTSD陽性。

1.2.2 社會支持量表 采用社會支持量表評估患者的社會支持情況。包括親友提供的消極支持、積極支持2個(gè)子量表。消極支持分為6個(gè)項(xiàng)目：①對你而言，朋友提出要求頻率；②對你而言，家人提出要求頻率；③朋友對你的批評；④家人對你的批評；⑤朋友與你緊張關(guān)系頻率；⑥家人與你緊張關(guān)系頻率。積極支持分為4個(gè)項(xiàng)目：①家人關(guān)心頻率；②朋友關(guān)心頻率；③家人照顧頻率；④朋友照顧頻率。采用Likert 4級評分法進(jìn)行評分，分為從不(1分)、偶爾(2分)、經(jīng)常(3分)、總是(4分)。評分越高表明患者獲得消極支持或積極支持越高。

1.3 資料收集 本研究選取患者截肢術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月及1年4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。第1次問卷調(diào)查前告知患者填寫的注意事項(xiàng)與方法，應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語，采取現(xiàn)場填寫與回收的方式進(jìn)行資料收集。第2～4次問卷調(diào)查由課題小組成員通過郵件發(fā)放電子問卷收集資料，為保證數(shù)據(jù)真實(shí)與科學(xué)，中途有退出者或消極填寫者視為問卷無效。其中，第1次問卷評估共得到55份有效資料；第2次評估中，有2例患者聯(lián)系方式錯(cuò)誤；第4次評估有3例患者拒絕回復(fù)。最終有效參與本研究50例，有效率為90.91%。將收集到的資料匯總，由課題小組成員統(tǒng)一討論分析。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時(shí)間PCL-C評分及PTSD陽性率情況 見表1。

表1 患者不同時(shí)間PCL-C評分及PTSD陽性率情況

2.2 患者不同時(shí)間社會支持量表評分情況 見表2。

表2 患者不同時(shí)間社會支持量表評分情況(分，

2.3 患者不同時(shí)間PTSD評分與社會支持相關(guān)性 見表3。

表3 患者不同時(shí)間PTSD評分與社會支持相關(guān)性

3 討論

創(chuàng)傷截肢是嚴(yán)重軀體性損傷，作為傷殘性、突發(fā)性的惡性事件，常會對患者心理、生理、精神、社會功能帶來巨大影響，引起PTSD，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[11-13]。本研究對截肢患者PTSD的發(fā)生情況與截肢后不同時(shí)間點(diǎn)做縱向研究，得出PTSD陽性率在患者術(shù)后3 d、1個(gè)月及6個(gè)月均較高，特別是術(shù)后3 d，PTSD陽性率達(dá)76%，在術(shù)后1年呈下降趨勢。PTSD指患者在經(jīng)歷重大創(chuàng)傷事件后，對創(chuàng)傷事件回避與麻木、持續(xù)高警覺、再體驗(yàn)的心理狀態(tài)。截肢初期，患者由于遭受劇烈疼痛、肢體缺失等嚴(yán)重身體創(chuàng)傷，易產(chǎn)生負(fù)性心理，加之患者被創(chuàng)傷處境圍繞，身心持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)[14]。有研究報(bào)道，創(chuàng)傷截肢后急性應(yīng)激障礙的主要原因與截肢后自我形象紊亂、自我感喪失、負(fù)擔(dān)感、功能障礙、異常痛苦心理環(huán)境等相關(guān)[15]。推斷患者截肢術(shù)后1年P(guān)TSD陽性率下降，可能與患者身體疼痛感消失，逐漸接受肢體缺失，且剩余肢代償功能的形成及患者自身日常生活能力的部分恢復(fù)有關(guān)。故在對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理時(shí)，應(yīng)結(jié)合心理護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，給予患者更多心理支持與社會關(guān)懷，緩解患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，改善患者心理狀態(tài)，恢復(fù)正常生活能力，可有效降低PTSD陽性率[16-17]。

目前，國內(nèi)外對創(chuàng)傷后截肢患者的社會支持多停留在橫向階段，而對患者家人及朋友的消極或積極社會支持的縱向研究較少。本研究對截肢患者的社會支持進(jìn)行縱向研究，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后截肢患者的積極社會支持水平總體較高，但仍有部分消極社會支持。分析原因：本研究納入患者多為已婚，是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，截肢使其喪失勞動(dòng)能力，對患者及家庭均為嚴(yán)重的打擊。在經(jīng)濟(jì)、心理、生理壓力作用下使患者更為敏感，易感知到消極社會支持。本研究比較不同時(shí)間點(diǎn)的積極社會支持與消極社會支持，發(fā)現(xiàn)兩者均隨著時(shí)間的推移呈下降趨勢，可能與患者家屬及朋友對其關(guān)注度與關(guān)心度下降有關(guān)。建議在治療創(chuàng)傷后截肢患者時(shí)，可以將家人支持、朋友支持、醫(yī)護(hù)支持、志愿者支持相結(jié)合，為患者提供更多、更專業(yè)的積極社會支持，提高患者生活質(zhì)量，改善身心適應(yīng)社會的能力。

有臨床研究認(rèn)為，社會支持與患者心理狀況密切相關(guān)。呂玉英[18]研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會支持與外科住院患者PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，可預(yù)防外科住院患者發(fā)生PTSD。楊靜等[19]研究指出，社會支持是PTSD與其癥狀的重要影響因素，來自親友的社會支持可影響患者創(chuàng)傷后認(rèn)知，增強(qiáng)其心理能量，對預(yù)防PTSD發(fā)生起到積極作用。但上述研究多未區(qū)分消極社會支持、積極社會支持對PTSD的不同影響，本研究結(jié)果顯示，截肢患者在不同時(shí)間點(diǎn)的PTSD狀況與積極社會支持呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與消極社會支持呈正相關(guān)(P<0.01)。提示社會支持對患者PTSD有不同影響，臨床干預(yù)中應(yīng)盡量使患者感受到更多積極支持，減少消極支持，以降低PTSD發(fā)生率。

綜上所述，創(chuàng)傷后截肢患者不同時(shí)間PTSD特點(diǎn)及社會支持不斷變化，患者感知消極社會支持越少，積極社會支持則越多，PTSD發(fā)生率越低。