預防性理論護理干預對腫瘤行PICC患者的影響

全小婷，岑卓英，方麗娜，鐘美霞

(廉江市人民醫院 廣東廉江524400)

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是指從手臂外周靜脈使用導管穿刺至心臟附近大靜脈，可有效避開手臂靜脈將藥物輸入大靜脈中，其在大靜脈可迅速被沖稀，降低了藥物刺激性，具有減輕輸液痛苦、操作簡單、使用時間長等優點，是臨床腫瘤患者常用的化療置管技術[1]。相關資料顯示，因導管留置期間護理不當，機械性靜脈炎、靜脈血栓形成等并發癥的發生率達40%，導管引起的感染率達11%，嚴重者導致非計劃拔管，加重患者痛苦和經濟負擔[2]。腫瘤患者化療療程多，為保障化療順利完成，降低并發癥發生率，導管置留期間居家護理成為關注和研究的重要問題。基于預防性理論開展的護理干預是結合患者疾病發展特點和臨床實際對可能出現的問題加以預測，實施相應護理方案，被證實應用于腫瘤患者PICC護理中對降低并發癥發生率具有積極意義[3]。本研究對行PICC腫瘤患者實施基于預防性理論的護理干預，觀察其臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日收治的206例行PICC腫瘤患者為研究對象。納入標準：①經臨床檢查確診惡性腫瘤[4]；②PICC置管時間≥2 d；③年齡≥18歲；④預計生存期>6個月。排除標準：①合并精神疾病；②妊娠期或哺乳期婦女；③凝血功能障礙、免疫抑制等不能承受插管操作；④預定插管部位存在創傷、炎癥、血栓及放射治療史等；⑤對導管成分過敏；⑥存在影響導管給藥穩定因素。將患者根據腫瘤類型分為4層，每層患者隨機分為干預組104例和常規組102例。干預組男62例、女42例，年齡25～72(45.16±9.28)歲；腫瘤類型：腸癌36例，肺癌28例，胃癌23例，食管癌17例；穿刺部位：貴要靜脈41例，肘正中靜脈33例，頭靜脈30例。常規組男62例、女40例，年齡23～70(44.57±9.15)歲；腫瘤類型：腸癌35例，肺癌27例，胃癌23例，食管癌17例；穿刺部位：貴要靜脈40例，肘正中靜脈32例，頭靜脈30例。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規組 采用PICC置管常規護理。置管后向患者及家屬講解PICC日常護理注意事項和護理的重要性。于第1個24 h更換敷料，若創口愈合良好，每7 d更換1次敷料，創口敷料潮濕、松脫等情況需立即更換；若創口發生滲液等，需縮短敷料更換時間，并連續觀察穿刺部位的情況。更換敷料需嚴格按照無菌標準實施，由下至上撕取貼膜，注意導管固定，避免脫管，更換后及時記錄日期。干預時間1個月。

1.2.2 干預組 在常規護理基礎上實施預防性理論護理干預。①準備。成立預防性干預小組，包括1名腫瘤科護士長、1名主治醫生、5名有豐富PICC置管護理經驗的護士。所有小組成員均接受相關培訓，包括預見性護理理論、方法、文獻查閱方法及證據分析方法等，將所得文獻依據與臨床實際護理經驗、患者需求相結合，分析腫瘤患者PICC管留置期間影響因素，包括焦慮情緒、導管疏通阻礙、組織感染、機械性靜脈炎、血栓、導管偏移等，基于上述問題制訂預防性護理措施，由護士實施，主治醫生提供指導，護士長對護理干預操作進行監管并評估干預效果。②實施。a.緩解不良情緒。主治醫生和護士長于留置期間評估患者PICC及疾病認知度和心理狀態，采用通俗易懂的語言詳細介紹PICC留置的優點，講解恢復良好案例鼓勵患者，給予精神安慰，緩解負性情緒。b.預防并發癥。導管疏通阻礙預防：輸注化療藥物速度<1 ml/h，每隔4 h脈沖式沖管1次，液體輸注不暢時將導管適當拔出1～2 cm或握住導管外端適度旋轉；液體輸注速度降低時使用適量無菌生理鹽水以一定速度注入導管進行沖洗；輸注完畢時予以腸外營養液，經肝素帽注入封管。組織感染預防：嚴格按照無菌操作標準執行，注射帽2 d更換1次；避免敷料沾水污染，汗液分泌較多患者需增加敷料更換次數，避免汗液沾濕敷料；輸液管路更換1次/d；創口組織發生感染者使用適當抗生素置于敷料中；若患者體溫持續偏高，且無其他癥狀可考慮內部導管出現感染，需立即拔管并培養導管內部細菌，以選擇敏感抗生素。機械性靜脈炎預防：使用適量消毒劑涂抹皮膚表層，待皮膚干燥時進行穿刺，盡量使用硅膠材質的單腔導管，并以此送管成功，敷料固定材料多使用透明貼布，對于有靜脈走向導管疼痛患者給予隔熱濕敷4次/d，15 min/次。血栓預防：盡量選擇粗、直、充盈度高的血管穿刺，選用細導管，穿刺前將其充分浸泡于肝素鹽水中，進行預沖洗，穿刺后定期血管超聲檢查，血栓形成患者給予溶栓藥物全身性治療，失敗則取栓治療或拔管。導管偏移預防：置管結束或更換敷料時將導管盤“S”形固定，囑患者穿寬松、棉質、易吸汗的衣物，指導其適當活動，教會患者觀察置管異常方法，每天觀察3次及以上，發生異常時不可擅動，應及時就醫。c.及時隨訪。患者出院后每周定期電話隨訪或線上交流，及時解決患者疑問，幫助患者制訂管理計劃和目標，并給予支持鼓勵。干預時間1個月。

1.3 評價指標 ①比較兩組干預1個月并發癥發生率及非計劃拔管率。導管阻塞：如回吸、送液異常。局部感染：靜脈血及導管中出現同種病原菌。機械性靜脈炎：導管接觸靜脈部分存在明顯紅腫等癥狀。靜脈血栓形成：超聲檢查有血栓者。導管移位：導管置入長度變化超過3 cm。②比較兩組干預前、干預1個月焦慮狀態-特質問卷(STAI)[5]評分。STAI包含40項，20項為狀態焦慮量表(S-AI)評定應激時焦慮情況，20項為特質焦慮量表(T-AI)評定正常時焦慮情況，采用1～4分4級評分法，分數越高表示焦慮情緒越嚴重。③比較兩組干預前、干預1個月中文版癌癥自我管理效能感量表(C-SUPPH)[6]評分。C-SUPPH共29個條目，包含正性態度、緩解壓力及自我決策3個維度，計1～5分，分數越高提示自我效能感越高。

2 結果

2.1 兩組干預1個月并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組干預1個月并發癥發生情況比較(例)

2.2 兩組干預前后STAI評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后STAI評分比較(分，

2.3 兩組干預前后C-SUPPH評分情況比較 見表3。

表3 兩組干預前后C-SUPPH評分情況比較(分，

3 討論

近年來，PICC在臨床逐漸得到廣泛應用，尤其是腫瘤化療患者，應用PICC輸注刺激性化療藥物，能減少穿刺次數和外周靜脈被藥物損傷。有研究指出，部分腫瘤患者PICC護理不當易發生嚴重并發癥，包括導管疏通阻礙、組織感染、機械性靜脈炎等，甚至導致非計劃拔管，增加患者痛苦，影響化療效果和進程[7]。化療是目前腫瘤患者的主要治療方式，而化療藥物大多具有毒性作用，對患者產生不利影響。

本研究干預組患者實施預防性理論護理干預，結果顯示干預組干預1個月并發癥發生率和非計劃拔管率低于常規組(P<0.05)，說明預見性護理干預可降低腫瘤患者PICC置管風險和并發癥發生風險，減少非計劃拔管，保障患者順利完成化療。與馬瑛[8]研究結果一致，證實基于預防性理論的護理干預效果顯著。分析原因：干預組進行預見性護理干預，可根據病情變化，對有概率發生的情況進行預測，從而作出準確判斷，及時采取應對措施，通過穿刺置管前分析PICC患者并發癥相關因素，發現潛在問題并進行針對性干預，如及時更換敷料等，從而有效降低并發癥發生風險；因病情為動態變化，采取動態管理導管，為預見性護理干預重要步驟，獲取PICC患者動態信息，護理人員密切監控患者創口變化，密切關注血液報告，準確記錄置管、敷料更換等時間和操作者，若穿刺點有變化也對拔管時間和穿刺點進行詳細記錄；預見性護理可根據患者病情評估PICC的使用必要性，盡量減少穿刺次數，縮短置管時間，從而減少損傷血管內皮；對帶管出院患者做好指導工作，指導患者及家屬檢查創口部位并仔細保護導管，囑其出現異常情況不要擅自處理，需立刻就醫處理，故干預組非計劃拔管率更低。

本研究結果顯示，兩組干預1個月STAI評分低于干預前(P<0.05)，干預組干預1個月STAI評分低于常規組(P<0.05)；表明基于預防性理論開展的護理干預可有效緩解腫瘤患者焦慮情緒，主要在于預防性理論通過積極總結經驗教訓，注重加強心理護理及教育工作，使患者做好接受PICC的心理準備，并通過隨訪等方式增強患者認知，減輕不確定感，及時解答疑問，從而緩解患者焦慮情緒。文獻資料顯示，自我效能感較低患者在面對化療時信心不足，不利于預后，重視患者心理狀態、提高自我效能感成為臨床關注的問題之一[9]。本研究發現，干預組患者干預1個月C-SUPPH評分高于常規組(P<0.05)，而常規組患者C-SUPPH中正性態度及自我決策評分較干預前無顯著升高(P>0.05)，但緩解壓力評分提升(P<0.05)，可能是因為患者在院內依從性較高且持續時間較長，而患者出院后由于無護理人員監督管理，依從性隨時間降低，即使在教育干預下也難以提高，與常規護理干預相比，干預組患者自我效能水平仍能維持穩定，不會隨時間延長而出現健康行為倒退。

綜上所述，基于預防性理論開展的護理干預可有效降低腫瘤行PICC患者的并發癥發生風險，緩解焦慮情緒，提升自我效能感，保障化療順利進展，臨床應用價值較高。