清單管理在急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣中的應用

王新麗，宋均英，劉 敏，吳林林，俞 亮

(棗莊市立醫院 山東棗莊277100)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各種肺內外致病因素(排除心源性因素)所致的急性進行性缺氧性呼吸衰竭[1]。目前俯臥位通氣作為ARDS的輔助治療手段已廣泛應用于臨床。俯臥位通氣是指在患者機械通氣時將其置于俯臥式體位，以改善患者氧合狀態的治療性體位措施[2]。最早由Bryan[3]于1974年提出，該體位已經作為一種肺保護性通氣策略在臨床實踐中廣泛應用。大量的研究[4-5]表明在ARDS早期，給予患者足夠時間的俯臥位通氣，可有效改善重度ARDS患者的氧合，提高患者生存率。2016年一項459個ICU中ARDS患者的現狀調查顯示，在557例重度ARDS患者中，僅有16.3%的患者實施了俯臥位通氣來改善氧合狀況[6]。目前，國內缺乏多中心的隨機對照研究，俯臥位通氣在國內的應用情況尚無具體數據。國內外研究結果顯示，俯臥位通氣的實施尚未做到及時、有效，可能與醫務人員風險評估不足、相關知識掌握不全等因素相關。清單管理是指在某項管理活動中，詳細分析流程，建立管理臺賬，并對操作流程的具體內容進行細化、量化，并形成管理清單，列舉清晰明細的管理內容，指導管理工作開展[7]，是一種重細節、重質量、重基礎、重落實、力爭在每個環節上精益求精的工作管理模式[8]。2020年我科將清單管理應用于俯臥位通氣患者的安全管理中，科室自行設計了ARDS患者俯臥位通氣自查清單，將俯臥位通氣的適應證、操作流程、具體分工、并發癥預防等相關內容設計在表格內，經過系統培訓，應用于俯臥位通氣患者，并在使用過程中不斷改進完善，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 清單管理小組組長由重癥醫學科護士長擔任，小組包括8名成員。其中，醫生2名、主任醫師1名、主治醫師1名，均取得國家重癥醫學專科資質；臨床護士5名，其中主任護師1名、主管護師3名、護師1名；重癥醫學科工作時間≥8年，具有豐富的臨床護理經驗。呼吸機治療師1名，從事重癥臨床呼吸治療工作1年。重癥小組成員通過查閱文獻，結合科室實際情況，對操作過程進行查檢，組織開展臨床調研、制訂詳細的自查清單、清單應用臨床、應用效果反饋等4個階段落實清單管理。

1.2 方法

1.2.1 清單的設計方法 根據小組調研的結果對科室內開展的俯臥位通氣現況進行討論和分析。參考2019年《急性呼吸窘迫管理指南》[9]，結合臨床實踐制訂“俯臥位通氣操作清單”，依據俯臥位的操作流程將操作過程分為俯臥位通氣前準備、俯臥位通氣中監測、俯臥位通氣后處理及不良事件統計3個階段，按照每個流程需要完成的內容進行討論，制定操作具體內容及人員職責分工，清單管理小組成員達成統一意見后，確定清單初稿。再按照“計劃-行動-觀察-反思”的過程，對自查清單不斷進行完善、修改，最后確定俯臥位通氣操作清單。清單具體內容共有4個維度，涵蓋28個具體條目；包括操作前的核查(3個條目)、俯臥位通氣前的準備(9個條目)、俯臥位通氣中的監測(10個條目)、俯臥位通氣后的處理及不良事件的統計(6個條目)，涵蓋了俯臥位通氣前的準備、俯臥位通氣中的監測重點、俯臥位通氣后的處理等各環節。

1.2.2 科室人員培訓 2020年5月，小組負責人對科室人員進行全員培訓，培訓內容包括俯臥位通氣的目的和意義、俯臥位通氣過程中相關應急事件的處置、俯臥位通氣操作流程、自查清單的規范使用要求及填寫方法等。使用要求包括：①首先醫生確定患者無俯臥位通氣禁忌證，下達俯臥位醫囑，責任護士對患者的基本情況進行相應的風險評估，符合要求進行俯臥位通氣前準備；②俯臥位通氣前、中、后由醫生、責任護士、呼吸機治療師應用自查清單逐條核查，完成后在相應條目上打勾確認執行，對于未落實部分，需按照要求進行逐一完善；③俯臥位通氣中，護理組長監督責任護士規范使用自查清單，并負責記錄操作的開始及結束時間，操作過程中如發生相關的不良事件，應在操作結束后，由責任護士進行登記。培訓 1 周后進行考核，每隊由 5人組成，包括醫生 1 名、護士 3 名，呼吸治療師 1 名、進行模擬操作，確保人人過關。

1.2.3 自查清單的使用 按照俯臥位通氣自查清單逐項核查，具體內容包括：操作前患者核對、物品準備以及患者的準備，與患者家屬簽署知情同意書，俯臥位通氣過程的重點監測以及俯臥位通氣的處理。選擇重癥醫學科2020年9月～2021年8月實施俯臥位通氣的30例患者作為研究組。納入標準：①實施俯臥位通氣的ARDS患者，符合ARDS柏林標準[10]；②生命體征平穩；③家屬知情同意并自愿參加。排除標準：面部、頸部外傷、脊柱未固定者；近期行開胸、開腹手術患者；燒傷致大面積皮膚破潰患者；顱內高壓；大咯血；需行心肺復蘇或除顫的高危患者[11]。按照清單使用要求和方法，嚴格執行俯臥位通氣流程。回顧性統計2019年9月～2020年8月使用清單管理前接受俯臥位通氣的21例作為對照組，觀察兩組并發癥發生率、俯臥位通氣持續時間、呼吸機使用時間及醫務人員滿意度等方面情況。

1.2.4 自查清單的整理與存檔 操作結束后，由責任護士整理放入病例資料內，在患者出院或轉出ICU時，將自查清單取出，在科室存檔1年。

1.3 效果評價 ①俯臥位通氣相關不良事件發生情況：包括顏面部水腫、壓力性損傷、氣道相關并發癥、誤吸、血流動力學紊亂等。不良事件發生率(%)=不良事件發生例數/研究周期內實施俯臥位通氣的例數×100%。②俯臥位通氣平均持續時間、呼吸機平均使用時間。③醫務人員滿意度：采用科室自行設計的滿意度調查問卷，內容包括患者安全、操作效率、醫護配合3個維度，問卷的每個條目均設置“滿意、基本滿意、一般、不滿意”4項。總滿意度(%)=(滿意例數+基本滿意例數+一般例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組俯臥位通氣相關不良事件發生情況比較 見表1。

表1 兩組俯臥位通氣相關不良事件發生情況比較(例)

2.2 兩組俯臥位通氣平均持續時間和呼吸機平均使用時間比較 見表2。

表2 兩組俯臥位通氣平均持續時間和呼吸機平均使用時間比較

2.3 兩組醫務人員滿意度比較 見表3。

表3 兩組醫務人員滿意度比較(例)

3 討論

3.1 降低俯臥位通氣并發癥發生率 本研究結果表明，清單式管理可以降低因設備、物品、管路、人員管理方面等原因導致的不良事件的發生。科室制訂的俯臥位通氣自查清單可及時發現操作中存在的問題和被忽略的細節，減少護理隱患的發生[12]。俯臥位通氣技術需要專業的團隊相互配合才能達到更好的效果。ARDS 患者本身病情復雜、變化快，有創操作及監測的管路多，實施過程中發生不良事件的頻次高。俯臥位通氣自查清單涵蓋了俯臥位操作的全部流程，使用前按照清單進行身份識別、物品準備；實施過程中做到全面監測，對于監測的項目逐項核對，及時發現不良事件的發生，確保患者的安全。自查清單可有效指引醫務人員按照流程操作，保證每一步操作按照規定的先后順序進行，自查清單有明確的職責分工，每個人按照自己的任務逐項完成，并在清單上打勾，杜絕了任務的遺漏，減少了相關不良事件的發生。此外，自查清單內容包括了不良事件的記錄，為質量跟蹤提供了參考，為護理質量改進提供了依據。

3.2 延長俯臥位平均持續時間，縮短呼吸機平均使用時間 俯臥位通氣是通過體位的改變，增加了肺組織背側的通氣、使肺內胸腔壓梯度均一化，從而改善患者的通氣，降低呼吸機相關肺損傷的發生[13]。 Munshi等[2]對2129例俯臥位通氣患者的數據進行Meta分析，結果顯示通氣持續時間超過12 h的患者，病死率顯著下降。米潔等[14]研究指出，每天持續對重癥ARDS患者開展16 h以上的俯臥位通氣，有助于降低病死率。目前，雖然沒有俯臥位通氣持續時間的標準，但是依據目前研究提示通氣持續時間應不低于12 h。清單式管理的應用，讓醫務人員在操作過程中有章可循。醫務人員的規范操作、患者的舒適、安全，降低了意外事件的發生，延長了俯臥位通氣平均持續時間，縮短了呼吸機平均使用時間，增強了俯臥位通氣的效果。

3.3 提高臨床護理工作效率和醫務人員滿意度 護理的安全管理涉及臨床多個環節和操作流程，護士僅憑借個人經驗、流程完成俯臥位通氣技術的操作缺乏重點性、條理性。通過清單式管理，設計的清單內容具體、步驟清晰，醫務人員可逐項執行，有效提高工作效率。同時，清單式管理通過對標準和流程的梳理，對醫務人員進行標準化、同質化的培訓，規范了醫務人員的操作，避免了由于人力資源不足、工作繁忙、護理中斷事件、記憶力不足、專業知識掌握不到位等原因所導致的失誤和工作的遺漏。清單管理的應用既能幫助高年資護士打破習慣性思維，為患者提供標準化、同質化的操作與護理；又能指導年資較低的護士準確掌握操作要點，用相對簡單、思路清晰的方法完成整個操作。醫務人員對清單管理在俯臥位通氣中的作用給予充分的肯定，表示自己專科能力得到了提升，醫務人員的滿意度明顯提高。

俯臥位通氣能有效改善患者氧合指標、降低病死率，已得到專家的廣泛認可。本研究創新點在于將清單管理應用于ARDS患者的俯臥位通氣中，不僅優化了俯臥位通氣的操作流程，同時使該項技術的流程更加科學化，操作更加同質化、精細化。根據我院實際情況制訂了涵蓋俯臥位通氣全過程的自查清單，在俯臥位通氣過程中有效降低不良事件的發生率，延長俯臥位通氣平均持續時間，縮短呼吸機平均使用時間，使醫務人員滿意度明顯提高，值得推廣使用。