1例左足開放性損傷VSD 負壓吸引+外固定架聯合交腿皮瓣術后護理體會

【中圖分類號】 R47 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--01

負壓封閉引流（VSD）在創傷性骨科開放性損傷中發揮了極大的作用，對感染起到了有效的控制作用，促進了肉芽組織的生長，使游離植皮或皮瓣的存活率得到了有效的提高。交腿皮瓣移植術是在小腿、足部皮膚軟組織缺損，局部皮瓣、游離皮瓣不能修復的情況下，血運可靠，成活率高，臨床應用廣泛的一種手術修復方法。雙腿常用外固定架固定，損傷小，血運損傷少，便于固定。但易引起雙下肢僵直肌肉萎縮等。對1例左足開放性骨折患者進行VSD負壓吸引和外固定架交腿皮瓣術后，進行嚴密的觀察和護理，有效預防并發癥的發生，病人順利出院。現將護理體會總結如下。

1.病歷介紹：

患者，男，32歲 主因于2021-11-21 11：00左右被重約200斤鋼板砸傷，致左足出血、腫脹、不敢活動，當天急來我院急診科就診，診斷：左足開放性外傷，左足楔骨、跖骨粉碎性骨折，踝關節脫位。無過去病史。專科檢查：查體左足輕度腫脹、左足壓痛叩擊痛（+）、輕度活動受限、被動活動時明顯加重疼痛。左足背肌腱外露、創面有膿性分泌物，有壞死皮膚，創面缺損約5*5cm，末梢血運良好。于2021-11-21急診給予左足開放性骨折清創探查術，于11-29給予左足皮膚清創、VSD置入術，住院38天后出院。患者于2022-3-29入院，觀察術后左足砸傷區域皮膚壞死發黑，現在創面有滲出，肌腱外露，足晦趾背伸困難，于2022-3-30術區vsd負壓吸引裝置植入治療，后來術區血運好，生長出肉芽組織并2022-4-08給予清創外固定架交腿移植皮瓣手術。于2022-4-20行了斷蒂術。患者現患肢活動良好。

2.術前護理

由于病人入院后被重物砸傷，做完手術后又再次入院，病人心理上產生了負擔，產生了焦慮，擔心手術會發生意外或創面有膿性分泌物得不到很好的治療。術前對患者進行特殊體位指導，并在床上進行大小便訓練。有煙民，建議他們戒煙，同時對自己病房的病人和陪護加強禁煙健康宣教。由于香煙中的尼古丁有很強的血管收縮功能，明顯影響了轉位皮瓣的血液供應，因而影響了轉位皮瓣的成活[1]。

3.術后護理

3.1基礎護理

病房內全面禁止吸煙。保持床鋪單位整潔、干爽。室溫保持在25℃左右，濕度在50%-60%之間，注意保暖，防止冷空氣刺激引起移植皮瓣的血管痙攣，造成皮瓣血液循環障礙的不良后果[2]。在外固定架聯合交腿瓣部手術后，病人不能下地，每日給予會陰、口腔護理。每日整理床單位2次，紫外線消毒1次，消毒時對病人其他皮膚進行防護。鼓勵病人多喝高蛋白、高熱量、高維生素，膳食纖維易于消化吸收的食物。

3.2體位護理

這是護理的一個重點，由于術后患者體位較平時特殊，指導患者用軟枕墊高患肢和供瓣肢體，以利靜脈回流，減少局腫，防止長期壓迫腳踝，骶尾部給予患者防壓瘡圈，每隔1-2小時對患者進行翻身和體位變換的督導檢查。并對病人家屬進行健康指導，對病人進行肌肉按摩，放松下肢肌群，防止長期臥床引起并發癥和下肢靜脈血栓形成。

3.3心理護理

由于患者經歷過幾次手術，對疾病產生了恐懼，擔心以后不能像以前那樣活動，再加上手術帶來的疼痛，患者容易焦慮、煩躁，我們護理人員時刻關注患者的心理活動，每天通過床旁交接班、健康宣教等方法，平時多關心他，病房里可以多放點音樂，讓患者的焦慮情緒得到放松和舒緩。

4. VSD的觀察及護理

正確連接負壓引流裝置，妥善固定管道，保證引流管持續通暢，使負壓維持在125-450 mmHg之間，同時確保引流管出口處于低位。避免引流液逆行感染。在更換負壓吸引桶時，為防止引流管內液體回流，先將引流管夾住，使負壓源關閉，再對一次性負壓吸引桶進行更換。提醒患者或陪護人員盡量不要將引流管牽扯、壓迫、折疊，并對負壓引流設備進行維護。

觀察患肢血液循環，皮膚顏色，溫度，腫脹，動脈搏動，四肢感覺及動作。當發現有大量新鮮血液被吸引出來時，要及時向醫生報告，看創面有沒有活動性出血。觀察VSD材料是否塌陷，如果VSD材料鼓起，貼膜內有液體聚集，說明無負壓，看看引流管是否有漏氣。嚴密觀察引流管管型。如引流管堵塞要及時處理，方法用20毫升注射器吸入濃鹽水反復沖洗，直至通暢。

5.外固定架聯合交腿皮瓣的觀察及護理

5.1顏色? 緊密移植皮瓣的血液循環和皮瓣的顏色溫度是判斷皮瓣是否存活的一個重要措施。移植后的皮瓣復溫后，顏色呈粉紅色，血運較好。

5.2毛細血管充盈時間? ? 用棉簽輕壓轉位皮瓣，觀察皮膚顏色并迅速移開，壓迫部位出現蒼白圈，在1s或2s內迅速恢復充盈，說明轉位皮瓣血液循環良好;若超過5s或皮瓣顏色無明顯恢復跡象，出現局限性凹陷，則說明轉位皮瓣血液不佳。

5.3皮膚腫脹程度? ?皮瓣術后3d內出現輕度腫脹屬正常反應。腫脹嚴重時應考慮瓣部血腫，應立即向醫生報告，以便及時處理。

5.4血管危象的觀察護理? 術后2d內觀察皮瓣，每2h1次，術后3-5d內觀察皮瓣，每天6次。當皮瓣動脈供血不足時，皮色蒼白，彈性減少，張力降低，靜脈回流受阻時，皮色青紫，張力增加。血管危象多發生在術后24-72h內[3]，值班護士應注意觀察，多與健側皮溫對比，發現皮瓣受壓、扭曲、血液循環障礙時，應及時向醫生報告處理。

5.5治療護理? ?術后常規使用鹽酸罌粟堿30 mg 肌注，3次/d ，解除肌肉攣縮。術后前3天使用抗感染藥物，每天2次。遵醫囑給予低分子那屈肝素鈣注射液6150U皮下注射，每12h1次。每日給予止痛藥物，每日2次。治療動作輕柔，減輕病人疼痛。

6.皮瓣斷蒂指征的觀察及護理

一般斷蒂時間為術后3-4周[4]。皮瓣斷蒂訓練及護理術后第14天開始斷蒂前的血流阻斷訓練，方法是在用橡皮筋結扎阻斷血流30min，觀察觸摸血管蒂遠端仍有動脈搏動，而皮瓣出現紫色為止，放松5-6min皮瓣顏色恢復紅潤。每日逐漸增加阻斷血運的時間，當間斷訓練阻斷動脈血管2h，皮瓣顏色無改變時，斷蒂即可判定。早期合理的血管阻斷訓練，有利于盡早形成皮瓣和患肢的微血管網的血液供應。

7.功能鍛煉

一般患者在臥床2周時，重要肌群可發生攣縮畸形，輕者疼痛不適，重者會變成永久性畸形。護士向患者各階段的鍛煉進行正確的指導和及時的督促。在破蒂的前期，對雙大腿肌肉群進行被動按摩。斷蒂后要加強屈伸膝關節的練習。功能鍛煉要遵循由短到長、由小到大的時間，活動以不牽拉皮瓣影響血液供應為原則。循序漸進，鼓勵膝關節自主活動，肱四頭肌、腓腸肌收縮。

8.討論

皮膚缺損是一種嚴重的損傷，治療護理不當會引起肢體功能障礙，嚴重影響病人的生活質量[5]。本病例開放性損傷踝關節，VSD負壓吸引可先清創，增加肉芽組織生長后，外固定架與交腿皮瓣聯合固定效果好，其穩定性高。同時注意觀察護理中的室溫，密切觀察患肢皮瓣的顏色，微血管反應，指導病人進行功能鍛煉。但要經過多次手術治療，并且長時間的一個體位，加重病人的心理負擔，這種心理狀態對治療效果有直接影響。因此，護理工作特別是心理護理更為重要，要與患者及時溝通，給予良好的心理疏導，為他們提供一個良好的治療環境。

參考文獻：

[1]盛忠蘭.骨外露交腿皮瓣帶蒂移植術的護理[J].齊齊哈爾醫學院報，2010（11）：1816.

[2]灑海濤.利用不同類型交腿皮瓣治療合并嚴重軟組織缺損的小腿骨外露[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（58）：11510-11511.

[3]劉竹英.交腿皮瓣移植修復下肢組織缺損的護理.[J]臨床心身疾病雜志，2016，22（增刊1）281-282.

[4]林靄云，李春梅.比目魚肌橋式肌瓣斷蒂指征的觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（11）∶36-37.

[5]周陽，彭伶麗.骨科護理查房手冊[M].北京：化學工業出版社2017：59.

作者簡介/通訊作者：劉亞茹，女，1995年11月29日，漢，山東省濟寧人，學歷：本科，職稱：護師，研究方向：護理