急性主動(dòng)脈A型夾層伴臟器灌注不良綜合征術(shù)后護(hù)理應(yīng)對(duì)策略

李敏 王麗

摘? 要：急性主動(dòng)脈A型夾層可縮寫(xiě)為AAAD（acute type A aortic dissection），是一種在高血壓、血管粥樣硬化、先天性血管畸形、自身免疫相關(guān)性血管炎等因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液沖入內(nèi)外膜之間形成假腔，并累及升主動(dòng)脈。有文獻(xiàn)資料顯示，急性主動(dòng)脈A型夾層每小時(shí)的病死率上升1%～2%，50%左右的患者會(huì)在48小時(shí)內(nèi)死亡。主動(dòng)脈撕裂時(shí)會(huì)累及分支血管，導(dǎo)致相對(duì)應(yīng)的臟器缺血和功能不全，稱為灌注不良綜合征（malperfusion syndrome，MPS），大腦、冠狀動(dòng)脈、腹部臟器、四肢甚至脊髓都有可能受累，造成肝腎功能受損、胃腸道缺血壞死、昏迷、肢體缺血壞死等[3]。合并MPS的AAAD患者，術(shù)后住院死亡率顯著大于無(wú)MPS的患者[4]。此處回顧合并MPS的AAAD的研究進(jìn)展，并總結(jié)出其中的相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以期降低此類患者的住院死亡率及改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：灌注;動(dòng)脈;護(hù)理

1.腦灌注不良

腦部灌注不良是因?yàn)橹鲃?dòng)脈弓發(fā)出通向顱內(nèi)的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝離導(dǎo)致管腔受壓狹窄、閉塞或形成了血栓脫落引起。由此可見(jiàn)手術(shù)重建患者血運(yùn)后維持腦部灌注仍有重要意義，2014年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)的主動(dòng)脈疾病指南指出將主動(dòng)脈夾層患者的收縮期壓控制在100-120mmHg，心率控制在60～70次/分。當(dāng)臨床需要加大灌注壓力保持腦灌注的情況時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者病情調(diào)整血壓控制范圍。故對(duì)主動(dòng)脈夾層患者實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化管理，更好為患者制定個(gè)性化的降壓方案，可能是更優(yōu)選擇。

2.脊髓灌注不良

脊髓灌注不良的一般護(hù)理也因遵循主動(dòng)脈夾層護(hù)理的一般原則，手術(shù)解除破裂高危風(fēng)險(xiǎn)后應(yīng)保證降主動(dòng)脈以下的分支血管灌注，故不宜將基礎(chǔ)血壓高的患者血壓控制過(guò)低，同時(shí)上下肢測(cè)壓、觀察四肢末梢的皮膚溫度、顏色及脈搏情況。確認(rèn)下半身循環(huán)情況。脊髓灌注不良癥狀發(fā)生有時(shí)具有一定的延遲性，所有術(shù)后早期觀察具有重要意義，有中心建議術(shù)后護(hù)理間隔4小時(shí)評(píng)估一次患者的肢體活動(dòng)、肌力情況，有利于及早干預(yù)治療，同時(shí)對(duì)腦脊液引流的護(hù)理也建議：引流時(shí)保持去枕平臥位，注意觀察腦脊液的顏色及性狀，將腦脊液維持在10～15mmHg，但同時(shí)也應(yīng)注意觀察患者癥狀的同時(shí)引流速度維持10～15ml/h，且全天部超過(guò)300ml或癥狀有所改善應(yīng)盡早夾閉，同時(shí)注意觀察夾閉的情況并定期查房時(shí)詢問(wèn)患者有誤頭痛、惡心等癥狀，避免腦疝形成。對(duì)術(shù)后已經(jīng)發(fā)生截癱等癥狀的患者，盡早康復(fù)治療也極為重要，定時(shí)翻身及輔助肢體活動(dòng)，既是為了避免早期褥瘡、墜積性肺炎等發(fā)生，也是為了遠(yuǎn)期的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

3.冠脈灌注不良

冠脈灌注不良是AAAD預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是由夾層血腫或是撕裂的內(nèi)膜片阻塞冠脈開(kāi)口所致，癥狀同急性冠脈綜合征，因同具有胸痛等表現(xiàn)，術(shù)前診斷較困難或常常因此類癥狀忽略?shī)A層的情況，予以了抗血小板等治療，加大了后續(xù)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，此類患者術(shù)后死亡率高達(dá)20%～35%。夾層合并冠脈灌注不良常常依靠心電圖、心肌酶學(xué)改變、心臟彩超、CT等檢查，因考慮到夾層同時(shí)介入的高風(fēng)險(xiǎn)性，冠脈評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”冠脈造影無(wú)法作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，更多時(shí)只能在術(shù)中探查時(shí)才能明確。此類患者因解剖原因常常多見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈，雖然暫未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有研究多認(rèn)為準(zhǔn)確的術(shù)前診斷、精細(xì)的術(shù)前決策和盡早手術(shù)是挽救此類患者生命的關(guān)鍵。

4.腸系膜灌注不良

AAAD合并腸系膜灌注不良死亡率超過(guò)60%，預(yù)后及其不良，是臨床上灌注不良中預(yù)后最差的一種。手術(shù)后早期因處于氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因腸系膜灌注分布的腹腔臟器重多，此類患者難以表現(xiàn)出特異性的臨床表現(xiàn)，甚至有因脾臟梗死為首發(fā)癥狀的AAAD病例報(bào)道，事實(shí)上AAAD合并腸系膜灌注不良的患者，約有40%的患者沒(méi)有出現(xiàn)腹痛，故圍手術(shù)期規(guī)律動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者腹圍、腸鳴音十分必要。監(jiān)測(cè)體征的同時(shí)動(dòng)態(tài)的關(guān)注肝腎功能、乳酸值、淀粉酶、α-谷胱甘肽-S轉(zhuǎn)移酶（α-GST）、PCT等化驗(yàn)指標(biāo)可提示腸系膜灌注缺血可能。對(duì)術(shù)后高度懷疑腸系膜灌注不良的患者，在條件允許的條件下應(yīng)性增強(qiáng)CT明確受累血管，一般而言腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈三個(gè)主要分支有兩個(gè)存在嚴(yán)重病變時(shí)腸道缺血的情況嚴(yán)重，應(yīng)考慮積極處理，如介入治療、剖腹探查等。腸系膜灌注不良的預(yù)后取決于診斷時(shí)間，若立即發(fā)現(xiàn)死亡率0%～10%，但延誤6～12h后死亡率增加到50%左右，若超過(guò)24小時(shí)增加到100%，可見(jiàn)圍手術(shù)的高度警惕，是提高此類患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，因?yàn)榇蟛糠謱?shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性，CTA是明確病情的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于此類患者術(shù)后應(yīng)注意減輕胃腸負(fù)擔(dān)、注意平衡營(yíng)養(yǎng)支持等。

5.肢體遠(yuǎn)端灌注不足

肢體遠(yuǎn)端灌注不良在AAAD發(fā)生率高，大約在15%～45%，但較易發(fā)現(xiàn)，且多發(fā)生于下肢，查體可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端波動(dòng)減弱或消失、皮溫低、嚴(yán)重的初選花斑甚至末梢發(fā)黑。應(yīng)在橫紋肌溶解征出現(xiàn)前開(kāi)通肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)，否則即便開(kāi)通血運(yùn)也可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷而導(dǎo)致預(yù)后欠佳[33]，增強(qiáng)CT檢查可以明確肢體灌注不良或評(píng)估具有灌注不良高危因素的患者。因?yàn)檫h(yuǎn)端灌注不足的不同時(shí)間治療策略的不同，所以圍手術(shù)期在動(dòng)態(tài)觀察體征的同時(shí)還需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)上下肢動(dòng)脈壓力、上下肢周長(zhǎng)、肌紅蛋白、腎功能、乳酸等指標(biāo)，根據(jù)其趨勢(shì)判斷血運(yùn)重建時(shí)機(jī)。

6.腎臟灌注不良

腎臟功能不全在AAAD圍手術(shù)期，特別是術(shù)后發(fā)生較為常見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率超過(guò)50%。盡管國(guó)內(nèi)外根據(jù)各自研究情況提出一些AAAD合并腎臟灌注不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但都難以具有同時(shí)具有高特異性及敏感性，故AAAD圍手術(shù)期的腎功能不全到底的原因到底是：體外循環(huán)、炎癥反應(yīng)還是腎臟灌注不足引流有時(shí)仍難以鑒別。但無(wú)論是否存在腎臟灌注不良相關(guān)的腎功能受損，及時(shí)手術(shù)已證明可以明顯提高此類患者的預(yù)后。近年來(lái)隨著體外技術(shù)特別是主動(dòng)脈灌注策略的改進(jìn)、術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的提示及床旁連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的推廣，圍手術(shù)期腎功能不全對(duì)預(yù)后的影響已明顯減小。而對(duì)于圍手術(shù)期CRRT治療的時(shí)機(jī)的選擇，目前國(guó)內(nèi)外研究者的觀點(diǎn)更傾向于：除了考慮少尿，肌酐、尿素氮迅速提升這些腎臟功能不全的表現(xiàn)外，還應(yīng)考慮患者的容量負(fù)荷、血流動(dòng)力學(xué)狀況及全身炎癥反應(yīng)情況等綜合為一個(gè)整體考慮。由此可見(jiàn)，對(duì)AAAD術(shù)后患者的護(hù)理觀察中，保持安全閾值的高灌注壓、動(dòng)態(tài)尿量變化的觀察、及時(shí)的腎功能復(fù)查、定期血?dú)夥治鰧?duì)內(nèi)環(huán)境的關(guān)注，可為正確干預(yù)腎臟灌注不足患者提供十分有價(jià)值的依據(jù)及做好相應(yīng)準(zhǔn)備，同時(shí)應(yīng)深化護(hù)理理念，注意多因素綜合判斷與分析，提高護(hù)理技術(shù)：如熟悉CRRT上機(jī)與撤除流程，并相應(yīng)治療模式的選擇，并在操作中嚴(yán)格注意無(wú)菌技術(shù)操作等等。

7.小結(jié)

AAAD是一種病理生理極其復(fù)雜的疾病，臨床中，除了灌注先兆破裂、感染、全身炎癥打擊等較為顯著的表象外，由于主動(dòng)脈主干撕裂對(duì)全身臟器分支血管的影響，也必然帶來(lái)相應(yīng)癥狀及疾病演變過(guò)程。這就要求醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)全身臟器功能受損時(shí)的表現(xiàn)都具一定認(rèn)識(shí)。對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，采取正確的治療策略至關(guān)重要。這就要求護(hù)理干預(yù)除了在控制心率血壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等基本要求外，還應(yīng)做到對(duì)不同缺血并發(fā)癥的甄別處理，做到精細(xì)、個(gè)體化護(hù)理并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時(shí)交流臨床信息，以提高AAAD的救治成功率。

參考文獻(xiàn)：

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