快速康復管理模式在肺癌胸腔鏡手術患者圍術期的應用效果

羅紀，白瑜，張曙光

（中國醫科大學附屬第一醫院胸外科，沈陽 110001）

快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種依據循證醫學方法制定的新型管理模式，通過多學科團隊合作，以多模式方法解決延遲恢復的問題［1］。ERAS最初應用于結直腸手術患者，因其能有效降低術后并發癥的發生率，對患者的術后恢復具有積極意義，逐漸廣泛應用于外科領域［2-5］。

經胸腔鏡肺葉切除術（video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy，VATS）是目前臨床上治療肺癌常用的手術方式，與傳統開胸手術相比，具有恢復時間短、術后疼痛輕及恢復效果好的優勢［6-7］。在ERAS管理模式下選擇VATS術式是目前胸外科積極推廣的治療手段，以期促進患者術后康復進程，減輕治療期間的不適，縮短住院時間。胸腔引流情況是影響患者住院時間的重要因素，也是考驗管理工作的重點。因此，本研究擬通過評價ERAS管理模式在肺癌胸腔鏡手術圍術期的應用效果，分析影響胸腔引流的因素，旨在為加速患者術后康復、縮短住院時間提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年6月至2020年12月期間于中國醫科大學附屬第一醫院胸外科行VATS手術的185例肺癌患者的臨床資料，其中，男108例，女77例，平均年齡（57.45±9.5）歲。

納入標準：因孤立性肺結節行常規三孔胸腔鏡手術；術中病理診斷為非小細胞肺癌，術后病理分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標準：合并腦血管疾病、凝血功能障礙，或嚴重心、肝、腎功能不全；術中大出血、胸腔粘連；術前經放療、化療或新輔助治療的患者；遠處轉移；術后出現嚴重并發癥。

本研究獲得醫院倫理委員會批準。由于本研究為回顧性研究分析，不披露患者隱私信息，因此予以免除知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：根據圍術期管理方式不同，將185例患者分為觀察組與對照組。觀察組（n=100）采用ERAS管理模式，對照組（n=85）采用常規管理模式。2組患者年齡、性別、吸煙史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、糖尿病史、高血壓病史比較，無統計學差異（P＞ 0.05），具有可比性。

根據留置引流時間不同，取中位數4（3～6）d為截斷值，將185例患者另分為2組：A組（n=108），留置引流時間≤4 d；B組（n=77），留置引流時間＞4 d。2組患者年齡、性別、吸煙史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、糖尿病史、高血壓病史比較，無統計學差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2.2 ERAS管理模式：

1.2.2.1 術前管理 向患者宣講手術過程，同時開展ERAS理念宣教，幫助患者了解治療過程、提高心理接受度、依從性、配合度，打消患者由于對手術治療的未知產生的恐懼心理；對患者進行營養評估，術前及時開始營養儲備，囑其戒煙、戒酒，及時完善術前檢查；干預患者呼吸功能鍛煉，在護士或家屬監護下完成登梯運動，運動過程中學會縮唇呼吸，量力而行，持續約20～40 min/次，2次/d，3～7 d；取消機械性腸道準備，盡量減少禁食水時間，術前2 h可飲水，術前6 h可代餐飲食。

1.2.2.2 術中管理 手術間溫度控制在恒定范圍內，術中輸液使用加熱儀，使用保溫毯防止體溫散失；術中嚴格控制補液量及補液速度，降低液體負荷；胸腔鏡手術操作規范、流暢，保證質量地同時節約時間，盡可能地減少創傷。

1.2.2.3 術后管理 予以充分鎮痛，采用超前鎮痛、按時鎮痛及階梯鎮痛等多方案個性化疼痛管理，依據患者情況選擇自控式鎮痛泵、口服或靜脈給藥等鎮痛方案。加強術后呼吸功能訓練，采用手法排痰、機械輔助排痰，必要時采用經鼻高流量濕化氧療儀高流量吸氧，術后第1天，在疼痛耐受的前提下使用機械排痰機輔助排痰，10 min/次，2次/d，囑患者每1～2 h行腹式呼吸鍛煉；予以霧化吸入、藥物化痰等。囑患者多飲水，術后4 h恢復飲水，術后6 h恢復飲食。鼓勵患者早期活動，遵循個體化、漸進性和全面性原則，術后當天坐起活動、肢體活動、床旁活動，術后第1天病室外行走，術后第2天走廊自如活動，開展呼吸訓練操、術后24 h內引流量＜50 mL，無出血、氣胸者予以拔管。

1.2.2.4 院外延伸管理 建立微信康復群，對患者進行康復指導，隨訪專線答疑，定期開展康復課堂，提供術后康復知識宣講。

1.2.3 常規管理模式：

1.2.3.1 術前管理 向患者宣講手術過程及相關注意事項等，囑其戒煙、戒酒，及時完善術前檢查；術前12 h禁食、6 h禁飲，行采血、備皮等術前準備。

1.2.3.2 術中管理 減少患者不必要的暴露，手術室溫度恒定，注意保護患者體溫；保質保量地完成胸腔鏡手術，避免非必要的時間浪費和創口擴大；常規引流管管理。

1.2.3.3 術后管理 依據患者情況選擇口服或靜脈藥物鎮痛；肛門排氣前予以靜脈補液，排氣后鼓勵從流食開始逐漸恢復飲食；術后第2天，鼓勵患者自主咳嗽排痰；在能耐受的前提下，予以高頻率背部叩擊手法排痰，1～3次/d，10 min/次；術后第3天，鼓勵患者下床活動；術后第3～4天復查理化指標，根據結果評估是否符合引流管拔除標準；拔管后評估是否符合出院標準。

1.2.4 觀察指標：收集2組患者的住院時間（d）、住院費用（元）、術前血清白蛋白水平（g/L）、手術時長（h）、術中淋巴結清掃數量（個）、術后第1天引流量（mL）、總引流量（mL）、術后第1天排痰量（mL）、總排痰量（mL）、術后1 d及3 d疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、留置引流時間（d）。VAS評分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛無法忍受，分數越高說明疼痛越劇烈。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。采用Pearson分析進行相關性分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與觀察組各項指標比較

在術后第1天引流量、總引流量、手術時長、術中淋巴結清掃數量方面，觀察組與對照組比較未見統計學差異（P＞ 0.05）。在住院時間、住院費用、術后第一天排痰量、總排痰量、術后1 d及3 d VAS評分、留置引流時間方面，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.001）。見表1。

表1 觀察組與對照組各項臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical index between observation group and control group

2.2 影響留置引流時間的相關因素

Pearson相關性分析結果顯示，留置引流時間與術后第1天排痰量和術前血清白蛋白水平（r=-0.295）呈負相關（P＜ 0.001）；與總引流量（r=0.355）、總排痰量（r=0.270）、術后1 d VAS評分（r=0.409）、3 d VAS評分（r=0.597）、術中淋巴結清掃數目（r=0.374）、手術時長（r=0.373）呈正相關（P＜0.001）；與術后第1天引流量（r=0.014）無相關性（P＞ 0.05）。

3 討論

ERAS管理模式是一種多學科協作、多維度的圍術期管理模式，一般由團隊設計并執行，是針對圍術期全程的管理方案。ERAS管理模式通過對圍術期患者進行積極干預，包括術前充分宣教、營養評估；選擇微創術式、術中保溫、限制液體量、聯合鎮痛；術后早期活動、早期飲食、早期拔管等，針對圍術期的每個環節制定相應的干預方案，以促進術后各器官、系統恢復，從而減輕患者的痛苦，縮短住院時間［3，8］。VATS作為一種微創手術，符合ERAS理念，已有研究［9-10］顯示，二者結合能有效加速患者的康復進程。

胸外科的ERAS方案較其他外科有其特殊性，主要體現在需對患者進行更為精細化的氣道管理。例如，在氣道管理方面，增加了術前呼吸功能鍛煉、呼吸肌耐力鍛煉、術后藥物霧化、促進排痰等干預措施［11］。有研究［12-13］顯示，術前進行肺部功能鍛煉有助于降低高危人群術后發生并發癥的風險，減少患者術后肺功能降低的程度。

本研究結果顯示，觀察組術后第一天排痰量、總排痰量較對照組明顯增多。常規管理模式下，由于術后管理中通常鼓勵患者自主排痰或人工叩背排痰，而在實踐中往往因患者傷口疼痛、叩背手法因人而異，不能及時有效排痰，造成患者肺功能恢復較慢。而在ERAS管理模式下，在術后當日患者清醒后即鼓勵其咳痰，并應用多模式鎮痛，使患者能在術后早期即開始應用機械排痰機輔助排痰。同時，增加藥物霧化吸入，使痰液稀釋，顯著提高排痰量，有益于肺功能的恢復。ERAS管理模式在圍術期支持患者盡早開始呼吸功能鍛煉，已有研究［14-15］證明，肺部手術患者盡早開展呼吸功能鍛煉有助于術后肺功能的恢復。

ERAS管理模式通過術前宣教，術中、術后采用多模式鎮痛方案，可緩解患者的緊張情緒，減輕心理壓力，減輕痛苦［16］。本研究中，觀察組在術后1、3 d的疼痛評分明顯低于對照組（P＜ 0.01）。ERAS強調應用非阿片類藥物鎮痛，以減少阿片類藥物產生的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應［17-19］。研究［20］表明，開胸手術后實施ERAS方案在限制阿片類的使用的前提下，仍然能有效鎮痛。本研究結果顯示，ERAS方案中采用多模式鎮痛方案，減少阿片類藥物使用，能取得良好的鎮痛效果，緩解患者的痛苦，提高生活質量，有利于術后快速恢復。

本研究結果顯示，觀察組引流管留置時間明顯少于對照組。引流管留置時間將直接影響住院時間和住院費用，因此，觀察組住院時間和住院費用也低于對照組。在ERAS方案中，個體化的體液管理是一個非常重要的方面。術前保證正常血容量，減少禁食水的時間，鼓勵在術前進食適合的碳水化合物；術中限制輸入液體量，避免過度的晶體液攝入，保持血漿膠體滲透壓是減少術后引流量和引流時間的重要因素之一［21-23］。

同時，本研究對影響留置引流管時間的可能因素進行了相關性分析。結果顯示，引流管留置時間與術后第1天排痰量和術前血清白蛋白水平呈負相關（P＜ 0.01），與總引流量、總排痰量、術后1 d及3 d疼痛VAS評分、術中淋巴結清掃數量及手術時長呈正相關（P＜ 0.01）。說明術后第1天排痰量越多、術前血清白蛋白水平越高、總引流量越少、總排痰量越少、術后1 d及3 d疼痛VAS評分越低、術中淋巴結清掃數量越少、手術時長越短，引流管留置時間也越短。提示ERAS能通過加強氣道管理以及個體化的體液管理，幫助患者早期排痰，促進引流液吸收，縮短拔管時間。引流管留置時間與疼痛的相關性提示，實現早期拔管可減輕患者圍術期的痛苦，有助于快速康復，縮短住院時間。術中淋巴結清掃數目和手術時長同樣影響留置時間，但由于淋巴結清掃對于肺癌治療至關重要［24-25］，因此只能通過外科醫生不斷提高技術，盡可能地降低額外損傷的可能性。

本研究中，在制定ERAS方案時，增加了對患者出院后的院外延伸管理。院外延伸管理通過電話、微信、講座等方式，在患者的后續康復進程中進行持續管理，加強對其病情的跟蹤隨訪，保證了患者的康復質量。在實際工作中，對于患者的持續管理有一定難度，建立更加信任、依賴的醫患關系是推進ERAS的根本。

綜上所述，ERAS管理模式有利于胸腔鏡手術圍術期患者的快速康復，尤其是是通過加強術后氣道管理，能顯著縮短患者的留置引流時間和住院時間，進而減少患者的住院費用，提高患者的滿意度。