腹腔鏡胃癌術后早期長療程經口與經鼻空腸管營養的比較

趙天天 沈曉明 楊增輝 鮑傳慶

腹腔鏡胃癌手術的患者因胃部的切除、消化道的重建及創傷應激等，導致術后進食減少及消耗增加，短期內會出現營養不良[1，2]。因此，多數營養學家建議術后早期給予腸內營養或腸外營養。與腸外營養比較，腸內營養在保護腸黏膜、促進腸蠕動、改善氮平衡、維持免疫屏障等方面更勝一籌，但腸內營養的給予方式卻有不同的觀點。部分研究者贊同術后經鼻空腸管的幽門后喂養來減小對吻合口的影響；部分研究者支持術后早期經口口服營養更符合生理，有利于患者康復[3,4]。本研究旨在比較早期直接經口與經鼻空腸管營養在腹腔鏡胃癌術后患者中的臨床療效。

資料與方法

1.一般資料：本研究經江南大學附屬醫院醫學倫理學委員會批準(倫理審批號：LS2018021)，并由患者或家屬簽署知情同意書。選取2018年2月～2021年1月行腹腔鏡下胃癌根治術的患者。入組標準:①年齡29～84歲；②術前胃鏡病理明確為胃癌；③術前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ B期胃癌，能行根治性切除。排除標準:①合并梗阻、出血、穿孔需急診手術或術后入住ICU；②合并有嚴重心肺疾病或肝腎功能不全；③患者自行拔除營養管或營養管脫落；④出現頻繁嘔吐或腹痛等不耐受癥狀并導致腸內營養中斷；⑤術后出現各種嚴重并發癥而不適宜腸內營養喂養；⑥術后出現胃癱綜合征并且需數周或數月住院治療。以隨機數字表法分為早期經口飲食組及早期鼻飼營養組各53例，兩組患者性別、年齡、體重指數、TNM分期、手術類型及術前營養狀況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料及術前營養狀況比較

2.方法：所有病例均由同一組手術團隊遵循D2標準行腹腔鏡下胃癌根治術[5]。早期經口飲食組在手術結束后立即拔除術中插入的胃管，使鼻腔內無管道；早期鼻飼營養組術中待消化道重建完成后在麻醉醫生配合下將鼻空腸營養管(flocare，紐迪希亞制藥有限公司)從鼻孔向下推送到胃空腸吻合口遠端約20cm處，并妥善固定。為了減少喂養中斷現象出現，采用如下喂養方式：早期經口飲食組于術后24h內開始口服腸內營養液(百普力1ml/kcal，紐迪希亞制藥有限公司)[6]。首日口服量約為需求總能量的20%，以后每天以20%需求總能量遞增，但每日總量不超過1500ml，術后第8天停止給予腸內營養液；口服遵循“少量多餐”(每餐量<100ml)并“保溫”(將營養液靜置40℃溫水中10min以上后口服)的原則，每日不足的能量需求由腸外營養或自主飲食供給。早期鼻飼營養組同樣于術后24h內開始經鼻空腸營養管鼻飼百普力，首日鼻飼量同樣約為需求總能量的20%，以后每天以20%需求總能量遞增，但每日總量不超過1500ml，同樣術后第8天停止給予腸內營養液；使用帶加熱的一次性使用腸內營養輸注器并以初始速率20ml/h勻速滴入營養物質，以后每日以20ml/h的速率增加，每日不足的能量需求同樣由腸外營養或自主飲食供給。

3.觀察指標：記錄術后1周整體營養狀況評估量表(scored patient generated subjective global assessment,PG-SGA)評分、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白反應營養狀況的主要指標；術后消化道漏(包括吻合口或殘端隱匿性漏和胰腺微損傷引起的隱匿性漏)、術后出血、術后感染、胃排空延遲(是指手術后胃內容物排空障礙的功能性病變，包括餐后飽脹、食欲減退、惡心、嘔吐等不適，X線鋇劑或B超檢查提示胃排空緩慢，除外不能耐受腸內營養)、乳糜漏主要并發癥情況[7]。術后肛門首次排氣時間、術后住院天數、營養總費用、住院總費用情況；營養過程中出現惡心(表現為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺)、咽痛、咽喉部異物感(包括瘙癢感、黏著感、燒灼感、無咽下困難的吞咽梗阻感等)、腹脹(主觀上感覺腹部的某部位或全腹部脹滿，或是查體所發現腹部某部位或全腹部膨隆，腹肌緊張，腹部叩診為鼓音)、腹瀉(每日排便次數超過3次以上并伴稀水樣便)主要不耐受癥狀。

結 果

1.兩組術后1周營養狀況比較：兩組患者術后1周PG-SGA評分、血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組術后1周營養狀況的比較

2.兩組術后主要并發癥及術后恢復相關指標比較：兩組術后消化道漏、術后出血、術后感染、胃排空延遲、乳糜漏比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表3)。早期經口飲食組營養總費用明顯低于早期鼻飼營養組(P<0.001，表3)。術后首次肛門排氣時間、術后住院天數、住院總費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組術后主要并發癥及術后恢復相關指標比較

3.兩組主要不耐受癥狀比較：給予營養劑后惡心、咽痛、異物感比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表4)，兩組腹脹、腹瀉比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組患者給予營養劑后主要不耐受癥狀比較(n)

討 論

目前，國內外多數營養學會營養支持治療指南均強烈推薦腸內營養應為需要營養支持治療的首選治療方式[8]。有報道腹腔鏡胃癌手術與傳統的開放胃癌手術比較，手術本身減少了手術創傷，減輕了手術的應激反應、腸麻痹及免疫抑制，患者能更好耐受腸內營養[9]。早期合理的腸內營養攝入能夠改善術后營養狀態，有利于術后早期康復[10～12]。

腹腔鏡胃癌術后早期腸內營養的給予方式多數是通過鼻空腸營養管進行幽門后喂養來完成的，鼻空腸管通常放置胃腸吻合口遠端約20cm處以上以減少營養液反流對吻合口的化學性刺激。傳統的觀念認為，幽門后喂養能夠減輕胃潴留、減少吻合口破裂或漏的發生，甚至能降低感染性并發癥和縮短住院時間等[13, 14]。但清醒狀態下，插管下的腸內營養會使部分患者出現惡心頻頻、咽喉痛、咽喉部異物感等不適癥狀從而產生抵抗情緒，嚴重者會出現反流誤吸引起吸入性肺炎、肺不張、重癥感染甚至MODS等并發癥[15，16]。通過改良營養液配方、濃度、輸注速度及促胃動力藥物等應用來減少這些不良反應的發生,但能否通過早期經口口服腸內營養液來避免插管相關不耐受癥狀發生很少有報道。

本研究前瞻性地選擇腹腔鏡胃癌術后患者，根據腸內營養液給予的方式不同分為早期經口飲食組與早期鼻飼營養組，經同質化的營養輸注流程后，發現兩組術后1周反應營養狀況的主要指標、術后主要并發癥、術后首次肛門排氣時間、術后住院天數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，與李靖等[17]報道類似。分析其原因可能與腸內營養液給予的劑量、劑型、濃度、總持續天數均一致有關，并且采用了逐步增多及少量多餐原則，從而提高了腸內營養的耐受性，避免了喂養中斷現象出現，減少了研究中偏畸發生。有研究表明胃癌術后第4天可過渡到半流質飲食，此時開始主要依靠患者自身攝取食物來獲得能量及營養物質[18]。但在臨床實踐中，常因攝取總量不足或攝取方式不正確亦或是食物配比不均衡等原因難以滿足術后能量及營養物質需求。因此，研究設計術后1周相對較長療程內每天均給予腸內營養，滿足了術后營養物質及能量早期持續達標的需求，與Liu等[19]研究結論一致。

筆者研究發現，早期經口飲食組營養總費用明顯低于早期鼻飼營養組(P<0.001)，分析其原因是鼻飼組每天均需使用帶加熱的一次性使用腸內營養輸注器，從而增加了營養相關費用，但兩組住院總費用比較，差異無統計學意義(P=0.430)。早期經口飲食組患者給予腸內營養劑后惡心(P=0.038)、咽喉痛(P=0.028)、咽喉部異物感(P<0.001)發生較早期鼻飼營養組顯著減少，這種插管相關不良反應降低的優勢使得早期經口飲食未來可能更受歡迎。值得一提的是，兩組給予腸內營養劑后腹脹(P=0.632)、腹瀉(P=0.620)比較，差異均無統計學意義，究其原因可能是腹脹、腹瀉的發生更多取決于營養液的種類、濃度、輸注速度等而不是給予方式[20]。值得一提的是，經口飲食組有6例，鼻飼營養組有7例發生了胃排空延遲，但程度較輕，他們均完成了1周療程的腸內營養，這可能與液態的營養劑而非固體飲食或合理的喂養方式有關。

綜上所述，腹腔鏡胃癌術后早期經口飲食與早期腸內營養療效相當，并且還改善了惡心、咽喉痛、咽喉部異物感等插管相關不良反應。未來需要開展大樣本量、前瞻性的、多中心的、更加細化的研究，來進一步證實腹腔鏡胃癌術后早期經口行腸內營養在改善氮平衡、調節機體免疫功能以及保護腸黏膜方面的優劣作用。