動脈瘤切除加端-端吻合治療顱內梭形動脈瘤2例報道并文獻復習

徐鋒，劉英濤，胡宙

顱內梭形動脈瘤缺乏明確瘤頸，往往無法行直接夾閉，而閉塞載瘤動脈時常需要血流重建搭橋術。動脈瘤切除后，將流入端和流出端血管行端-端吻合，是顱內-顱內搭橋術的其中之一術式[1-6]。大腦中動脈和小腦后下動脈因載瘤動脈較長，通常可以行端-端吻合術。本研究收治2例顱內梭形動脈瘤患者，行動脈瘤切除及載瘤動脈的再吻合術取得良好的效果。現對患者的臨床資料進行總結分析，并結合相關文獻復習，探討顱內梭形動脈瘤的顱內-顱內血管搭橋術式。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者女，46歲，因“頭痛10余天”于2020年5月入院。10 d前患者無明顯誘因出現頭痛，為隱隱脹痛，疼痛不劇烈，無惡心嘔吐、四肢抽搐、大小便失禁。在當地醫院頭顱MRI檢查示，右側側裂區T2WI見血管流空信號；行頭顱MRA檢查懷疑右側大腦中動脈瘤；進一步行DSA檢查示，右側大腦中動脈M2梭形動脈瘤(圖1)。入院查體血壓124/74 mmHg，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，對答切題，四肢按吩咐動作，肌力V級，病理反射陰性。

A: MRI T2示右側大腦中動脈血流留空； B、C：DSA示右側大腦中動脈M2梭形動脈瘤

入院后完善術前檢查，2020年5月在全麻下給患者行右側大腦中動脈M2梭形動脈瘤切除加端-端原位吻合術。右側改良翼點入路，顳淺顳深筋膜間分離皮瓣，保留顳淺動脈前后支備搭橋用。顳上線處預留1 cm顳肌，完整剝離顳肌。右額顳骨瓣開顱，磨平蝶骨棘，骨窗緣鉆孔懸吊硬膜。由遠端向近端分離外側裂，見一梭形動脈瘤位于右側大腦中動脈M2上干，瘤體大小約6.6 mm×5.6 mm，無明顯瘤頸。臨時阻斷動脈瘤近端和遠端載瘤動脈，切除動脈瘤體，行端-端原位吻合術(圖2)。松開臨時夾，多普勒及ICG證實血流通暢。吻合時間約25 min，術中電生理監測未見運動或體感誘發電位下降。術后患者意識清楚，言語及肢體活動功能正常。術后第8 d出院，頭顱CTA復查示動脈瘤消失，原位吻合血管通暢。術后1年復查DSA示血管通暢(圖3)。

A：動脈瘤； B：動脈瘤切除加端-端吻合； C：ICG示血管通暢

箭頭示吻合血管通暢

1.2 病例2 患者男，36歲，因“反復頭暈1月余伴嘔吐”于2020年7月入院。1月余前患者無明顯誘因下出現頭暈，伴嘔吐，時無心慌、胸悶、耳鳴、耳聾等，經休息后癥狀緩解，當時并未在意。后頭暈癥狀反復發作，至當地醫院頭顱CT檢查示，延髓左側方見一圓形等高密度病灶，瘤壁鈣化。行頭顱MRI檢查，懷疑左側小腦后下動脈瘤，進一步行DSA檢查示，左側小腦后下動脈扁桃體延髓段動脈瘤(圖4)。入院查體血壓119/74 mmHg，神志清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，對答切題，四肢按吩咐動作，肌力V級，病理反射陰性，Romberg征陽性。

A：CT平掃示延髓左側類圓形等高密度病灶； B、C：MRI考慮顱內動脈瘤； D、E、F：DSA示左側小腦后下動脈梭形動脈瘤

入院后完善術前檢查，2020年7月在全麻下給患者行左側小腦后下動脈P3段梭形動脈瘤切除加端-端原位吻合。左耳后自C2棘突至枕外粗隆上方反“C”字形切口，皮瓣翻向后方，暴露左枕動脈帽狀腱膜下段。將胸鎖乳突肌肌腱向前方翻開，暴露附著于乳突的頭夾肌。將頭夾肌向下牽開可暴露枕動脈。將頭長肌從乳突上分離并向下牽開，游離周圍組織中枕動脈，頭半棘肌充分游離后向中線方向牽開。游離的枕動脈全長從頭皮切口向前牽開，保持供體枕動脈完成。暴露枕下三角，分離頭后大、小直肌，行枕下外側開顱。磨除部分枕骨髁，暴露橫竇及乙狀竇，打開枕大孔。斜形剪開硬膜，打開枕大池蛛網膜。暴露后組顱神經、左椎動脈及小腦后下動脈起始部，見一大動脈瘤位于左小腦后下動脈扁桃體延髓段。瘤壁蛋殼樣鈣化，臨時阻斷動脈瘤近端和遠端，切除動脈瘤體，行端-端原位吻合(圖5)。松開臨時夾，多普勒及ICG證實血流通暢。吻合時間約25 min，術中電生理監測未見運動或體感誘發電位下降。復合手術室即刻復查DSA示，左小腦后下動脈血流通暢(圖6)，術后患者意識清楚，言語、肢體、吞咽功能正常，術后第10 d出院。

A：游離枕動脈； B：暴露椎動脈(VA)、小腦后下動脈(PICA)和后組顱神經(Ⅸ/Ⅹ/Ⅻ)； C：動脈瘤切除加端-端吻合術后

圖6 患者DSA復查結果

2 討 論

20世紀60年代后期，Yasargil等[7]率先應用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術治療顱內動脈瘤、煙霧病、顱內動脈粥樣硬化和頸動脈閉塞等疾病的治療，在大腦凸面操作簡單的動脈端-側吻合術取得良好的效果。頭皮動脈與皮層受體動脈之間的搭橋屬于第一代血管搭橋，然而其有限的血流促進了第二代血管搭橋顱外-移植血管-顱內血管搭橋的發展。Sundt等[8]使用大隱靜脈作為移植血管從顱外頸動脈供體替代血流，與顱內血管吻合。盡管顱外-移植血管-顱內血管搭橋術使用同樣的端-側吻合技術，但連接頸動脈的移植血管使血流量增倍。移植血管搭橋需要橋血管的獲取，皮下隧道，二次吻合，以及將不同口徑的受體、供體和中間移植血管吻合的技術[9]。

第三代搭橋手術則是指顱內血流重建術，包括動脈瘤切除后載瘤動脈的再吻合，流出道分支的再植，利用供體血管原位重建流出道分支以及利用中間移植血管重建分叉部結構等血流重建技術[1,10-11]。再植術是指將自動脈瘤體分離的流出道分支與相鄰的動脈行端-側吻合，從相鄰過路血管或動脈瘤體保留的另一流出道分支獲得顱內血流。原位搭橋是將兩條平行鄰近走形的動脈通過側-側吻合連接起來，其中一支作為供體動脈，另一只作為受體動脈，避免了游離松解血管的必要。如果原位搭橋閉塞，作為供體動脈的供血區域也將發生缺血性梗死。再吻合術是動脈瘤病變切除后，將載瘤動脈的流入端和流出端重新吻合，重建動脈解剖并恢復血流。原位端-端吻合充分游離動脈瘤近遠端，完全切除病變段以及無張力的吻合[12-13]。有時切斷的動脈末端張力過大難以吻合，受體血管無法再植或原位搭橋時，可以利用橈動脈、大隱靜脈等中間移植血管橋接吻合。中間血管移植顱內血管吻合可以避免皮下隧道，防止移植血管受顱腦外傷沖擊[14]。

Lawton等[15]提出第四代搭橋手術，又將其分為4A和4B型。所謂4A型，搭橋方式類似于第三代搭橋中的端-側或端-端吻合，而縫合時則采用了原位搭橋的側-側吻合技術。4A型搭橋術保持了常規的搭橋術式，而采用了非常規的縫合技術。4B型搭橋術則保持再植術或再吻合術的基本原則，但吻合方式發生改變。比如大腦中動脈分叉部的動脈瘤采用組合搭橋術時(顱外-顱內吻合及另一干再植術)，第三代搭橋術式采用顳淺動脈-大腦中動脈M2吻合(端-側吻合)和另一干M2再植到一干M2(端-側吻合)，而第四代搭橋術式則演變成顳淺動脈-大腦中動脈M2搭橋(端-側吻合)和M2-M2遠端原位搭橋(側-側吻合)，或顳淺動脈-大腦中動脈M2搭橋(端-側吻合)和M2-M2端-端吻合。第三代小腦后下動脈瘤的動脈瘤切除加端-端吻合術，則演變成第四代的動脈瘤近端遠端的原位搭橋(端-端吻合)或者載瘤動脈遠端與近端的端-側吻合。

本組病例1為右側大腦中動脈M2梭形動脈瘤，術前計劃改良翼點開顱，保留顳淺動脈，備動脈瘤近端閉塞加顳淺動脈-大腦中動脈M2搭橋術。術中暴露動脈瘤后，發現可行顱內-顱內血管搭橋術，故未分離顳淺動脈。術中方案包括動脈瘤切除加端-端吻合、動脈瘤近端閉塞加遠端再植術至另一干M2(端-側吻合)或動脈瘤遠端原位搭橋(M2-M2側-側吻合)。考慮再植術或原位搭橋需要阻斷兩根M2，為了減少缺血范圍及發生率，選擇動脈瘤切除加端-端吻合術。病例2為左側小腦后下動脈P3梭形動脈瘤，術前計劃遠外側開顱，游離枕動脈備用枕動脈-小腦后下動脈搭橋術。術中暴露動脈瘤后，可行動脈瘤切除加端-端吻合術、動脈瘤載瘤動脈遠端與近端的端-側吻合術。考慮動脈瘤占位效應，選擇動脈瘤切除加端-端吻合術。

綜上所述，動脈瘤切除加載瘤動脈瘤的端-端再吻合術是有效治療顱內梭形動脈瘤的血流重建技術，避免顱外供體血管的獲取。顱內梭形動脈瘤的顱內-顱內搭橋術宜個體化，搭橋術式取決于動脈瘤的部位、載瘤動脈長度和鄰近有無受體血管等因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。