經顱多普勒、Rotterdam CT評分聯合顱內壓檢測在重癥顱腦損傷患者預后判斷中的應用

范家權，楊建業，顧磊，霍健，楊先清

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)雖然占全身創傷性疾病的比例不足20%，但由于TBI會引起大腦正常結構和功能的破壞，因此死亡率及重度殘疾的發生率極高[1]。根據損傷部位及病理的分類方式無法明確顯示TBI的嚴重程度及病情動態變化趨勢，因此臨床上以患者的格拉斯哥昏迷量表評分(Glasgow coma score，GCS)以及傷后原發昏迷時間來將患者分為輕型、中型、重型以及特重型，重型及特重型引起的高病死率及致殘率成為臨床的研究熱點之一[2-3]。顱內壓(intracranial pressure，ICP)升高作為引起TBI患者術后病情惡化、預后不良以及死亡的主要原因[4]，隨著ICP檢測技術的推廣及普及，可明顯改善重型TBI患者的臨床管理及預后[5]；頭顱CT則是TBI患者病情診斷及評估的主要手段，鹿特丹(Rotterdam)CT評分是基于TBI患者多個CT影像特征計算得到的評分，在不同背景、不同評分者之間的重復性較好，具有一定預測TBI患者預后的價值[6]；經顱多普勒能夠迅速、無創、實時地評估腦血管功能，在TBI患者的早期預警、指導治療及改善臨床預后中，發揮著重要的作用[7]。重癥TBI患者的病理生理機制復雜，有創ICP檢測存在顱內感染、繼發再出血風險，顱腦CT無法進行動態連續監測，經顱多普勒結果受到腦血流及腦血管活性等影響，因此需要多種檢測手段適當的結合來實現多模態、個性化精準治療[8]。本研究納入2017年6月—2020年1月六安市中醫院收治的80例重癥TBI患者，通過探討經顱多普勒、Rotterdam CT評分聯合ICP檢測在重癥TBI患者預后判斷中的應用價值，旨在為此類患者的個體化精準治療及預后評估提高臨床依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共80例患者，其中男56例，女24例；年齡23～60歲，平均(42.5±8.3)歲；高處墜落26例，車禍24例，摔倒18例，打擊傷9例，其他3例；平均急性生理學和慢性健康狀況II(APACHE II)評分(26.9±7.1)分；平均GCS評分(7.1±0.9)分。納入標準：(1)閉合性重癥TBI患者(GCS評分3～8分)；(2)有明確TBI史；(3)年齡16～65歲；(4)接受手術治療，且術后嚴格重癥監護治療≥7 d；(5)受傷至入院時間≤12 h；(6)接受腦室型顱內壓探頭植入術；(7)隨訪時間≥3個月。排除標準：(1)受傷至入院時間>12 h；(2)開放性TBI患者；(3)嚴重胸、腹部、四肢或骨盆骨折無法耐受開顱手術者；(4)近期內未接受過顱內占位病變切除手術；(5)雙瞳散大、腦疝晚期；(6)合并嚴重心、肝、肺、腎等功能障礙者；(7)既往存在凝血異常或使用抗凝藥物者。本研究經醫院倫理委員會審核批準(批號：L2017-012)。

1.2 方法

1.2.1 ICP監測 利用Codman有創ICP檢測儀(美國強生公司)對所有患者進行有創ICP檢測。具體步驟：剃去患者頭發，選擇腦挫傷、腦內血腫對側的側腦室額角為穿刺部位，常規消毒、鋪巾后于冠狀縫前2.5 cm以中線旁開2.5 cm，利多卡因浸潤麻醉鉆孔，將腦室型ICP監測探頭進行穿刺，注意保持穿刺方向與矢狀面平行，穿刺成功后外部固定顱內ICP監測探頭、連續記錄ICP，注意患者生命體征、意識及瞳孔的變化，并根據ICP變化調整治療方案。

1.2.2 顱腦CT評分 患者入院后盡快接受頭顱CT掃描，所有患者均由同一放射科醫師采用德國西門子SIEMENS 64排螺旋CT機進行檢查，掃描層面與眥耳線平行，后顱窩每5 mm 1層，向上抑制到顱頂10 mm 1層，以入院7 d內基底池情況、中線移位、腦室受壓情況最嚴重的頭顱CT表現計算Rotterdam CT評分。具體計算方式：基底池正常、受壓、消失分別記為0、1、2分；中線移位≤5 mm或>5 mm分別記為0、1分；不存在或存在血腫(占位性病變)分別記為0、1分；不存在或存在蛛網膜下腔出血分別記為0、1分；總分分值越高表示顱腦損傷越嚴重[9]。由兩名高年資的放射科醫師進行雙盲法評估。

1.2.3 經顱多普勒檢測 由同一放射科醫師利用EMS-9U型超聲經顱多普勒血流儀(德力凱公司)檢測腦血流變化?；颊弑３盅雠P位，頭置正位，使用2 MHz 脈沖多普勒探頭沿顴弓上方眼眶外緣與耳翼之間的顳骨鱗部采集數據，檢測深度在50～70 mm之間，主要記錄峰值收縮速度、舒張末期速度、平均最大速度及搏動指數(Pulsatility index，PI)，連續監測7 d。

1.3 治療 嚴格遵守中國顱腦創傷外科手術指南[10]進行治療，患者入院后接受神經外科重癥監護，密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢，降低ICP及神經影響，有手術指征時積極手術治療。

1.4 預后指標 根據術后3個月時格拉斯哥預后量表評分(Glasgow outcomes scores，GOS)情況來判斷患者預后：GOS 1分為死亡；2分為植物生存；3分為重度殘疾，意識清楚但生活不能自理；4分為輕度殘疾，生活能自理；5分為恢復良好，正常生活但有輕度神經障礙。以GOS 1～3分為預后不良；GOS 4～5分為預后良好。

2 結 果

2.1 不同預后重癥TBI患者的一般資料比較 80例患者中，有32例(40.0%)預后良好，48例(60.0%)預后不良。兩組患者的性別、年齡、致病原因、APACHEII評分等比較無統計學差異(P>0.05)，預后不良組患者的入院時GCS評分要低于預后良好組(P<0.05)。見表1。

表1 不同預后重癥TBI患者的一般資料比較

2.2 不同預后重癥TBI患者入院后不同時間點PI、ICP變化分析 與術后1 d比較，預后良好組患者術后3、7 d時PI、ICP降低，預后不良組患者3、7 d時PI、ICP升高，且預后不良組術后1、3、7 d時PI、ICP均高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 不同預后重癥TBI患者入院后不同時間點PI、ICP變化分析

A：入院后第1 d； B：入院后第3 d； C：入院后第7 d

2.3 不同Rotterdam CT評分患者的預后不良率及病死率分析 Rotterdam CT評分4～6分之間患者術后3個月病死率與預后不良率之間比較有統計學差異(均P<0.05)。見表3。

表3 不同Rotterdam CT評分患者的預后不良率及病死率分析

2.4 PI、ICP、Rotterdam CT評分與GOS評分的相關性分析 GOS評分與Rotterdam CT評分、PI、ICP均呈負相關(r=-0.682、-0.658、-0.309，P<0.01)。見圖2。

2.5 PI、ICP、Rotterdam CT評分單獨及聯合判斷重癥TBI患者預后分析 PI、ICP、Rotterdam CT評分用ROC單獨及聯合判斷預后的AUC分別為0.850、0.857、0.658、0.927，95%CI分別為0.752～0.920、0.761～0.926、0.543～0.760、0.847～0.973，聯合判斷的AUC均高于PI、ICP、Rotterdam CT評分單獨判斷的AUC(Z=2.182、2.359、4.658，P<0.05)。見圖3。

3 討 論

顱腦外傷后的損傷過程分為兩個階段，首先是在外力作用下導致腦組織結構損傷，也就是原發性腦損傷，而腦組織結構的破壞會導致腦血管及血液學的變化，導致腦組織血氧供應不足，最終引起神經元細胞、膠質細胞以及血管內皮細胞的死亡[3，11]。雖然ICP監測的普及能夠讓臨床醫師對TBI患者的病情判斷更迅速、準確，并在一定程度上改善患者的預后[12]，但由于重癥TBI患者腦損傷的兩個階段可相繼或同時出現，病情更為復雜，因此結合多種檢測方式來更好地掌握患者病情，判斷患者預后至關重要。

經顱多普勒通過監測顱內大動脈的血流圖譜，來獲取顱內相關血流動力學信息，從而用于評估遠期預后以及診斷腦死亡[13]。經顱多普勒臨床常用的血流動力學參數有峰值收縮速、舒張末期速度、平均血流速度、阻力指數、PI，PI能夠反映腦血管的阻力，PI升高時表明遠端血管阻力增加[14]。本研究結果顯示，預后良好組患者入院后PI隨時間而降低，而預后不良組入院后PI隨著時間的增長而升高，持續升高的PI表明患者出現顱內壓升高，腦灌注壓力降低，血流速度降低，可能會導致腦死亡。通過對PI與GOS評分的相關性分析發現，PI與GOS評分呈顯著負相關，表明較高的PI可能提示患者預后不良。利用ROC分析發現，PI用于預后判斷的AUC為0.850，具有較高的判斷價值。但由于PI的測量受到腦血流速度的影響，而腦血流速度又可能受到藥物、CO2分壓以及患者個體腦血管存在的生理性變異影響，因此其單獨用于判斷患者預后，尤其是診斷腦死亡時可能會存在假陽性及假陰性結果，因此還需要聯合其他的診斷方式來提高診斷準確率[15]。

ICP升高作為重癥TBI患者病情惡化、致殘、致死的主要原因之一，相關研究指出ICP升高是TBI患者死亡的獨立危險因素[16]，有效監控重癥TBI患者的ICP對于降低其病死率具有重要意義[17]。目前ICP檢測可分為有創及無創兩種，但目前無創ICP檢測到的數值不準，因此還是以有創檢測為主[18]。腦室型ICP檢測方法簡便、客觀、準確，并且能夠打開導管引流腦脊液，來降低重癥TBI患者的ICP[19]。本研究結果顯示，預后良好組患者入院后ICP隨著時間而降低，而預后不良組入院后ICP隨著時間升高，持續升高的ICP表明患者可能處于持續低灌注，而長時間腦室內ICP檢測，會提高顱內感染的發生率，與患者處于昏迷，自身抵抗能力降低有關[20]。同時本研究還發現，ICP水平與GOS評分呈負相關，與Güiza等[21]研究一致，表明ICP具有較高的判斷患者預后的價值。本研究通過ROC結果發現，ICP水平判斷患者預后不良的AUC為0.857，具有較高的判斷價值。但對于腦室受壓、移位甚至消失的患者，腦室ICP檢測的穿刺難度較高，可能使得其檢測的數據不準確，從而出現假陰性情況，故而需要通過其他方式來提高準確率。

頭顱CT掃描作為TBI患者診斷及病情評估的重要手段，Maas等[22]在Marshall評分的基礎上，根據頭顱平掃的基底池、中線位置偏移、腦內血腫和是否合并腦室內或蛛網膜下腔出血建立了Rotterdam CT評分。該評分與傷后6個月的病死率關系密切，尤其是對占位損傷患者預后的辨別力較高[23]。本研究發現對于Rotterdam CT評分4～6分之間患者術后3個月病死率與預后不良率之間關系密切，相關性分析也證實了Rotterdam CT評分與GOS評分呈負相關。張博等[24]認為Rotterdam CT評分是重癥TBI患者預后不良及病死率的獨立危險因子，提示Rotterdam CT評分具有判斷患者預后的價值。本研究通過ROC結果發現，ICP水平判斷患者預后不良的AUC為0.658，具有一定的判斷價值。但由于頭顱CT評分不能進行連續動態的檢測，本次研究用于ROC分析的Rotterdam CT評分是入院7 d內基底池情況、中線移位、腦室受壓情況最嚴重的頭顱CT表現計算得到的，因此在病情判斷上存在一定的滯后，可能對預后的評估價值較低。

為了進一步提高重癥TBI患者預后判斷的準確率，本研究分析了PI、Rotterdam CT評分聯合ICP檢測對預后判斷的價值，ROC結果顯示聯合判斷的AUC為0.927要明顯高于PI、Rotterdam CT評分、ICP監測單獨判斷的AUC，提示多角度、多層次的檢測能夠提供更精準化的干預方式，更準確地判斷預后。但本研究也存在一定的局限性，由于納入樣本數較少且是回顧性研究，因此還需要多中心、大量本的前瞻性研究來支持。本研究認為，多角度、多層次的個體化精準化治療對提高患者的救治水平具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。