削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施對深度燒傷患者預(yù)后效果探討

戴林玲，黃美霞，馮鳳環(huán)

聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）燒傷整形科，福建漳州 363000

人體組織結(jié)構(gòu)遭受電力、蒸汽、高溫氣體、火焰或者化學(xué)物品等因素造成的傷害多成為深度燒傷，燒傷情況嚴(yán)重者其皮下組織結(jié)構(gòu)等會受到嚴(yán)重性損傷[1]。深度燒傷患者如果燒傷部位發(fā)生感染會對其生命安全會造成嚴(yán)重威脅[2-3]。深度燒傷屬于開放性損傷的一種，根據(jù)外科學(xué)臨床治療原則，患者知情、病情允許情況下為其進(jìn)行削痂手術(shù)治療，切除全部的壞死組織，根據(jù)燒傷損傷面積大小、損傷部位及深淺等選擇適合的植皮創(chuàng)面修復(fù)[4-5]。削痂植皮手術(shù)后的功能鍛煉和康復(fù)干預(yù)是深度燒傷整體治療過程中較為重要的環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)能改善燒傷治療效果、康復(fù)效果，最大限度幫助患者恢復(fù)功能，因此，全面的綜合治療與細(xì)致的康復(fù)干預(yù)具有極為重要的作用[6]。鑒于此，該研究對2019 年1 月—2020 年12 月期間在該院接受削痂植皮手術(shù)治療的80 例深度燒傷患者分別實施常規(guī)護(hù)理與康復(fù)路徑措施干預(yù)，觀察分析削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施干預(yù)的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院接受削痂植皮手術(shù)治療的80例深度燒傷患者納入該研究，行數(shù)字雙盲法分為對照組和研究組，兩組各40 例。對照組男28 例，女12例；年齡 15~59 歲，平均(35.60±1.40)歲；其中火焰燒傷22 例，熱液燙傷10 例，化學(xué)燒傷8 例；燒傷分級：Ⅱ度燒傷26例，Ⅲ度燒傷14例。研究組男25例，女15 例；年齡15~60 歲，平均(36.00±1.50)歲；其中火焰燒傷 20 例，熱液燙傷 10 例，化學(xué)燒傷 10 例；燒傷分級：Ⅱ度燒傷23 例，Ⅲ度燒傷17 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。該研究已經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者全部符合深度燒傷確診標(biāo)準(zhǔn)；②患者接受削痂植皮手術(shù)治療，了解該研究內(nèi)容后自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神智力異常，溝通障礙者；②惡性腫瘤、凝血功能異常等患者；③基礎(chǔ)資料不全、依從性較差、研究中途退出者。

1.2 方法

兩組患者均接受削痂植皮手術(shù)治療。患者手術(shù)前，由護(hù)士協(xié)助完成相關(guān)手術(shù)常規(guī)檢查，及時給予補液干預(yù)，保證其呼吸道暢通等，控制患者病情，待其病情穩(wěn)定之后實施手術(shù)，清除焦痂、皮下脂肪及壞死組織等，患者移植的皮膚全部出自自體大張中厚皮片。

對照組治療期間接受常規(guī)護(hù)理。患者術(shù)后，由護(hù)士為其清理創(chuàng)面；遵照醫(yī)囑要求按時為患者換藥；協(xié)助患者進(jìn)行肢體運動，避免肌肉因長期壓迫而發(fā)生萎縮。

研究組在常規(guī)護(hù)理內(nèi)容基礎(chǔ)上，同時結(jié)合康復(fù)路徑措施干預(yù)。康復(fù)路徑措施主要包括心理疏導(dǎo)、運動康復(fù)鍛煉、功能康復(fù)鍛煉、預(yù)防瘢痕、健康宣教，詳情如下。（1）院內(nèi)康復(fù)路徑措施：①患者入院第1 天，護(hù)士要熱情接待，評估患者心理，實施入院宣教，及時治療其燒傷傷口，協(xié)助患者完成肌肉等長收縮運動靜力運動等；②第2~5 天，開展體位管理、心理疏導(dǎo)，提高患者自信，護(hù)理創(chuàng)面，不良反應(yīng)要及時處理，給予飲食指導(dǎo)、術(shù)后功能鍛煉協(xié)助等；③第6~9天，預(yù)估術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，做好術(shù)前相應(yīng)準(zhǔn)備，觀察植皮區(qū)域，對燒傷部位要密切關(guān)注，避免發(fā)生感染；④第10~14 天，通過宣講，使患者了解燒傷康復(fù)需要較長時間，并向其介紹治療成功案例，提高積極性，指導(dǎo)患者正確使用抗瘢痕藥物，同時協(xié)助其開展運動功能康復(fù)鍛煉；⑤第15~28天，護(hù)士要同患者及親屬密切聯(lián)系，共同監(jiān)督指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、使用抗瘢痕藥物，同時為其進(jìn)行按摩，護(hù)士要做好出院指導(dǎo)。（2）院外康復(fù)路徑措施。患者出院后，護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，隨訪時間為180 d，根據(jù)患者燒傷部位的不同進(jìn)行不同康復(fù)指導(dǎo)。成立專項干預(yù)小組，組員由主管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、心理康復(fù)師等組成，成員入組前全部接受系統(tǒng)全面的深度燒傷康復(fù)措施知識與技能專項培訓(xùn)，考核合格后入組工作，以保證對患者能夠進(jìn)行同質(zhì)性康復(fù)指導(dǎo)。嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求實施康復(fù)措施，在患者入院第1 天，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)向患者詳細(xì)講解康復(fù)路徑干預(yù)內(nèi)容、各階段康復(fù)干預(yù)措施、配合康復(fù)干預(yù)要求等。心理康復(fù)師負(fù)責(zé)評估與疏導(dǎo)患者心理狀況，根據(jù)其實際情況展開相應(yīng)干預(yù)；康復(fù)醫(yī)師要對患者燒傷部位功能康復(fù)情況不間斷地進(jìn)行檢查并給予相應(yīng)指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評價分析患者康復(fù)路徑執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題立即聯(lián)系主管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理康復(fù)師等及時進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對比患者干預(yù)前后創(chuàng)面的愈合情況，首先記錄患者創(chuàng)面的愈合時間，并借助Bathel 指數(shù)評估患者的生活活動能力，患者的生活活動能力與評分呈正相關(guān)。

對比患者干預(yù)前后生活質(zhì)量情況，借助燒傷患者綜合康復(fù)護(hù)理后生活質(zhì)量評分表評估患者生活質(zhì)量情況，其中問卷涵蓋心理健康(0~90 分)、社會功能(0~80 分)、身體功能(0~80 分)、日常生活(0~20 分)等項目，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

對比患者治療后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括心功能減弱、急性腎功能衰竭、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、膿毒癥、休克。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用()表示，組間比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間及生活活動能力評分對比

研究組患者創(chuàng)面愈合時間(20.21±3.18)d，短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.871，P＜0.001)；生活活動能力評分(42.18±8.23)分，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.737，P＜0.001)。見表1。

表1兩組患者創(chuàng)面愈合時間及生活活動能力評分比較()Table 1 Comparison of wound healing time and living activity scores between the two groups of patients ()

表1兩組患者創(chuàng)面愈合時間及生活活動能力評分比較()Table 1 Comparison of wound healing time and living activity scores between the two groups of patients ()

組別對照組(n=40)研究組(n=40)t值P值創(chuàng)面愈合時間(d)34.67±4.39 20.21±3.18 16.871＜0.001生活活動能力評分(分)30.27±10.23 42.18±8.23 5.737＜0.001

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分對比

兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后研究組患者生活質(zhì)量各項評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.047、8.581、9.813、1.621，P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[(),分]Table 2 Comparison of the quality of life scores of the two groups of patients [(),points]

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[(),分]Table 2 Comparison of the quality of life scores of the two groups of patients [(),points]

組別對照組(n=40)研究組(n=40)t值P值心理健康評分干預(yù)前60.65±3.29 60.49±3.31 0.217 0.829干預(yù)后65.87±3.19 79.59±5.29 14.047＜0.001社會功能評分干預(yù)前56.65±3.38 55.90±2.19 1.178 0.242干預(yù)后59.98±3.29 66.38±3.38 8.581＜0.001身體功能評分干預(yù)前59.56±3.19 59.70±3.22 0.195 0.846干預(yù)后64.28±3.20 71.28±3.18 9.813＜0.001日常生活評分干預(yù)前10.87±1.92 10.79±1.88 0.188 0.815干預(yù)后14.28±2.10 18.35±1.21 1.621＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

深度燒傷在臨床上屬于常見的一種皮膚意外性損傷，患者如果得不到及時有效的治療干預(yù)，會出現(xiàn)創(chuàng)面會感染、器官功能異常等問題，情況嚴(yán)重時甚至需要截肢[7-8]。當(dāng)前臨床針對深度燒傷主要通過削痂植皮手術(shù)治療，其效果已經(jīng)得到普遍認(rèn)可[9-10]。該術(shù)式能夠清除深度創(chuàng)面壞死組織，并進(jìn)行皮膚移植[10-11]。減少休克期血液成分大量滲出，最大限度地減少感染等發(fā)生，避免臟器功能受到損傷[12-13]。為達(dá)到更好的削痂植皮手術(shù)效果，術(shù)后相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理作用同樣不可忽視[14]。

深度燒傷患者行削痂植皮手術(shù)后的臨床治療與護(hù)理工作中，除去關(guān)注創(chuàng)面愈合情況外，還必須有效預(yù)防因疤痕增生攣縮而引起的關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬等情況的發(fā)生，盡量保證患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，縮短患者愈合時間，改善患者生活活動能力[15-16]。康復(fù)路徑措施是從常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其主要特點是能夠增強(qiáng)患者康復(fù)信心，充分發(fā)揮其主觀能動性，同時進(jìn)行抗瘢痕干預(yù)，最大限度減少瘢痕對外表造成的影響，從而縮短創(chuàng)面愈合時間，改善患者生活活動能力[17]。該研究數(shù)據(jù)顯示，研究組患者創(chuàng)面愈合時間(20.21±3.18)d 短于對照組(P＜0.001)，生活活動能力評分(42.18±8.23)分高于對照組(P＜0.001)。何妙珠等[18]研究人員對手重度燒傷患者采取早期治療和康復(fù)一體化護(hù)理模式干預(yù)后，患者創(chuàng)面愈合時間為(14.67±1.26)d，明顯短于常規(guī)護(hù)理的對照組(23.89±2.78)d(P＜0.05)，與該研究結(jié)果一致。

深度燒傷患者治療康復(fù)所需時間較長，這段時間患者心理上極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，對治療、護(hù)理依從性產(chǎn)生較大的影響，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生一系列并發(fā)癥，容易引起全身性感染，創(chuàng)面部位發(fā)生大面積壞死，對患者病情康復(fù)造成不良影響[19]。削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施在降低術(shù)后并發(fā)癥率方面效果尚佳[20]。康復(fù)路徑措施讓患者得到系統(tǒng)全面的心理干預(yù)、健康教育及康復(fù)運動指導(dǎo)，幫助其安全度過康復(fù)期，改善負(fù)性情緒，保持樂觀心態(tài)，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，利于病情恢復(fù)[21]。該研究數(shù)據(jù)顯示，研究組發(fā)生率5.00%低于對照組27.50%(P＜0.05)。喻華妹[22]將綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于深度燒傷患者臨床治療期間，研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%低于對照組24.32%(P＜0.05)。同該研究結(jié)果一致。另外，深度燒傷患者削痂植皮手術(shù)后實施康復(fù)路徑措施干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員需要注意，要將患者診療內(nèi)容詳細(xì)化、規(guī)范化及系統(tǒng)化，將循證醫(yī)學(xué)作為宗旨，改善疾病診療與管理方法，才能夠提高醫(yī)護(hù)護(hù)理工作質(zhì)量。

深度燒傷患者接受削痂植皮手術(shù)治療，可在較短時間內(nèi)對創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)，同時利于促進(jìn)燒傷部位功能的恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理中，醫(yī)療護(hù)理人員工作護(hù)理對象眾多，對每個患者護(hù)理時間較少，導(dǎo)致深度燒傷患者缺乏全面綜合的康復(fù)護(hù)理，致使其康復(fù)進(jìn)程緩慢。與此同時，深度燒傷患者術(shù)后康復(fù)過程艱辛漫長，若缺乏全心綜合護(hù)理指導(dǎo)，會導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練無法進(jìn)行，而增加其并發(fā)癥發(fā)生率。康復(fù)路徑措施是基于常規(guī)護(hù)理發(fā)展而來，優(yōu)點在于能幫助患者樹立康復(fù)信心，充分發(fā)揮患者主觀能動性，提升患者治療主動性，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，縮短患者創(chuàng)面愈合時間。康復(fù)路徑措施干預(yù)，將患者作為護(hù)理工作中心，根據(jù)其燒傷實際情況，制訂適宜的康復(fù)干預(yù)措施，提高患者疾病認(rèn)知的同時，使其保持良好心態(tài)，有效預(yù)防瘢痕形成，改善關(guān)節(jié)、肌肉功能，加快病情恢復(fù)速度，改善患者的預(yù)后生活質(zhì)量。喻華妹[22]將綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于深度燒傷患者臨床治療期間，研究組37例患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，深度燒傷患者接受削痂植皮手術(shù)治療期間結(jié)合康復(fù)路徑措施干預(yù)，可縮短患者的愈合時間，改善患者生活活動能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，該聯(lián)合干預(yù)療法在臨床上應(yīng)加大推廣力度。