暴露漿膜下內層的膽囊剝離術在急性、亞急性膽囊炎LC中的應用

胡岳，楊曉平，姜建帥，楊亮，曹清

（寧波市第一醫院/浙江大學寧波醫院 肝膽胰外科，浙江 寧波 315010）

自1989 年國際上首次報道腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）[1]以來，這一術式在各級醫院廣泛開展，成為治療良性膽囊疾病的“金標準”術式。術中造成的醫源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是LC的嚴重并發癥[2]。由于它的嚴重性，受到外科醫師的廣泛關注。LC術中膽囊三角和膽囊床處理不當還可引起膽囊床術中術后出血、高位右肝動脈或分支損傷出血、膽囊破裂、迷走膽管損傷引起膽漏等，造成被動中轉開腹，出血嚴重時可造成患者死亡。1995年Strasberg等[3]引入了關鍵安全視野概念（critical view of safety，CVS），多年來在LC中廣泛應用，膽管損傷和出血的風險大大降低。但在急性、亞急性膽囊炎或肝硬化的病例中，由于炎癥，膽囊組織嚴重纖維化，組織變得致密，分離和解剖膽囊及膽囊三角極為困難，不恰當地實施CVS，更易發生膽管損傷和出血等并發癥。2008 年日本學者[4]提出更加細致的膽囊壁解剖，將膽囊漿膜下與固有肌層之間的組織稱為漿膜下層（the subserosal layer，SS），并細分為漿膜下外層（the outer layer of the SS，SS-Outer）和漿膜下內層（the inner layer of the SS，SS-Inner），研究者認為，在安全區域暴露后沿SS-Inner解剖膽囊，在膽囊急性炎癥期可以避免膽管、血管損傷。筆者團隊回顧性分析了寧波市第一醫院2019年1月至12月期間實施的179例LC臨床資料，采用暴露漿膜下內層的膽囊剝離術，總結實踐經驗認為，暴露漿膜下內層的膽囊剝離術能夠提高急性、亞急性膽囊炎LC術的安全性及有效性。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組179 例，其中男87 例，女92 例；年齡23～101 歲，平均（57.3±17.0）歲。患者均為結石性膽囊炎，術前常規行肝膽胰超聲檢查，可疑膽總管結石或其他疾病者，行腹部CT、MRCP或胃腸鏡檢查予以鑒別診斷。21例既往有腹部手術史；82例合并有高血壓、糖尿病、心律失常、冠心病或腦梗塞等基礎疾病，11 例伴有肝硬化；6 例心肺功能等評估無法耐受全麻手術，先行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）。

納入標準：（1）術前常規檢查明確診斷膽囊結石伴急性、亞急性膽囊炎能夠行膽囊切除術；（2）急性膽囊炎暫時因各種原因不能耐受手術或手術風險大，經PTGD術或調整全身情況降低風險后，行膽囊切除術；（3）合并膽總管結石，經ERCP取石或排出膽管結石后，行膽囊切除術。排除標準：患者不愿行膽囊切除手術，或患者因全身情況不能行膽囊切除手術。對于膽囊結石合并原發性膽總管結石，膽總管結石最大徑＞8 mm，予以一期腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）+LC治療。

術前患者均簽署知情同意書。60例急性膽囊炎在發病72 h內接受LC，其中48例（80%）在48 h內實施LC；119 例亞急性膽囊炎行延遲LC，歸納原因見表1。

表1 延遲LC的原因及例數

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及手術準備：氣管插管全麻。患者平臥、頭高足低位、左側臥位。采用臍部、劍突下及右肋緣下三孔法；肥胖、異常腫大膽囊、粘連嚴重、肝葉阻擋等原因致膽囊三角暴露不良的患者，采用四孔法操作。根據有無腹部手術史及穿刺前評估術中可能粘連情況，采用Veress針穿刺建立氣腹或開放法建立氣腹。維持CO2氣腹壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免較大幅度的氣腹壓變化，心肺功能不全的患者適當降低氣腹壓至10～12 mmHg。

1.2.2 LC術中暴露漿膜下內層的膽囊剝離術：電凝鉤“V”字形打開膽囊前、后三角的漿膜，直至膽囊床1～2 cm（見圖1）。膽囊動脈淋巴結（前哨淋巴結）可作為標記定位識別膽囊動脈和區分膽囊管，遇膽囊三角外側（膽囊管前方及右外側方）的膽囊動脈，明確進入膽囊頸后，可先離斷。前后入路結合，采用吸引器沖洗鈍性解剖法，或結合電凝鉤進一步解剖膽囊三角，緊貼膽囊解剖膽囊周圍的大部分脂肪組織即漿膜下外層（SS-Outer），顯露膽囊下頸部及壺腹部的漿膜下內層（SS-Inner），其表面光澤，透過它可以看到網狀血管結構；進一步解剖SS-Inner表面，沿著顯露的SS-Inner分別向膽囊體后方和膽囊管延伸解剖，沿SS-Outer和SS-Inner兩層邊界整體剝離膽囊（即暴露漿膜下內層的膽囊剝離術）（見圖2），將膽囊壺腹部分離提高至Rouviere平面以上，保留右側肝門板的完整性，以免損傷Rouviere溝內的右肝后葉門脈三聯或右肝蒂，進一步將膽囊下約1/3～1/4與膽囊板（SS-Outer在肝面的延續）分離，充分松解膽囊前后三角之后，用吸引器沖洗，鈍性解剖法結合適當的電凝鉤分離，360°解剖膽囊三角，明確所有預離斷的管道進入膽囊，實現CVS（見圖3）。保護所有入肝的管道，在Rouviere線以上離斷膽囊管，靠近膽囊SS-Inner，離斷膽囊血管及分支，之間剝離膽囊，盡量留住膽囊板，以免損傷肝實質、肝中靜脈分支及高位進入肝臟的管道（見圖4）。亞急性膽囊炎LC術中，發現SS-Outer炎性增厚、纖維化明顯，或疤痕形成，可有膿腫；SS-Inner可有壞疽、穿孔等表現，需仔細分離（見圖5、6）。

圖1 “V”字形打開膽囊前、后三角的漿膜。

圖2 Rouviere平面以上，在漿膜下外層與內層之間分離。O：SS-Outer，豐富的脂肪組織、少量的纖維組織和散在的血管；I：SS-Inner，富含纖維組織、穿支血管和少量脂肪組織；R：Rouviere溝。

圖3 實現CVS：膽囊下約1/3～1/4 與膽囊板（SS-Outer在肝面的延續）分離；膽囊三角360°解剖；明確預離斷的管道（膽囊管、膽囊動脈）進入膽囊；保護膽囊三角內入肝管道。白色箭頭：膽囊下部分與膽囊板分離；粗白線：淺行的右肝動脈或前葉支（術中可見搏動）；細白線：右肝動脈肝外分支；L：膽囊動脈淋巴結（前哨淋巴結）；A：膽囊動脈；B：膽囊管。

圖4 膽囊切除術后觀：膽囊板（SS-Outer在肝面的延續）和Rouviere溝上方的右側肝門板保留完整，保留右肝動脈肝外分支（細白線），離斷入膽囊的動脈小分支（a）。

圖5 亞急性膽囊炎，SS-Outer明顯增厚。

1.3 觀察指標

手術情況：包括中轉開腹情況，手術時間，術中出血量；術后情況：包括術后第1天腹腔引流量，術后引流管拔除時間，腸道功能恢復時間，術后進食時間，術后住院時間，術后并發癥情況，術后30 d再入院情況；隨訪情況。

圖6 亞急性膽囊炎，SS-Outer明顯增厚、纖維化、疤痕和膿腫形成，ISS-Inner可見壞疽（N）。

2 結果

本研究中，178 例急性、亞急性膽囊炎患者成功實施LC術，1例患者因粘連嚴重LC術實施困難遂中轉開腹，并成功完成膽囊切除術，中轉開腹率為0.56%（1/179）。其中1 例患者出院后因病理示膽囊癌變，再次入院行膽囊癌根治術；其余患者無再次手術，無30 d再入院情況。

所有患者術中生命體征平穩，手術時間25～60 min，平均（35.39±10.10）min；出血量10～150 mL，平均（36.20±26.75）mL。因考慮所有患者炎癥較重，術中膽囊窩處滲出明顯，術后均放置腹腔引流管，術后第1 天腹腔引流液量5～80 mL，平均（32.91±20.66）mL；術后引流管拔除時間2～10 d，平均（3.98±1.95）d；術后第1～3天肛門排氣；術后第2～4天恢復流質；術后住院時間為2～10 d，平均（4.48± 2.02）d。1例肝硬化患者，術后創面滲血，經止血、改善凝血功能、輸注血漿等保守治療3 d后治愈，其余患者均無醫源性膽管損傷、膽漏、腹腔感染、膈下膿腫等并發癥。

所有患者均門診隨訪，術后隨訪時間0.5～3 個月，隨訪無并發癥發生，無不適癥狀，切口愈合良好，飲食恢復良好，患者自覺全身情況尚可。

3 討論

LC是目前最常用于治療膽囊良性疾病包括急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、膽囊良性腫瘤等的一種微創外科手術，也是治療膽囊良性疾病的“金標準”術式。因這種手術創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、手術疤痕小等特點，深受醫師和患者喜愛，并且近年來腹腔鏡設備器械的不斷升級和醫師技術的成熟，基本上已經取代了常規的開腹膽囊切除術。但LC術實施30多年來，其與開腹膽囊切除術相比，膽管損傷率一直處于較高水平。國外報道顯示LC術的膽管損傷發生率為0.3%～0.8%，復雜的LC術膽管損傷發生率為0.3%～1.4%，國內相關研究顯示LC術膽管損傷的發生率為0.1%～0.3%[5-7]。膽管損傷與患者住院時間延長、醫療費用升高和生活質量下降密切相關，嚴重者甚至導致患者死亡。因此這也引起國內外醫師對LC手術的重視，并研究制定了《膽囊切除術中預防膽管損傷多協會共識和實踐指南（2020）》，其中指出了LC中關鍵安全視野（CVS）的必要性[8]。現今Strasberg等[3]提出的CVS概念已被全世界廣泛接受，《急性膽道感染東京指南（2018）》中也強烈推薦LC術中實施CVS，以此來最大限度地預防手術引起的膽管損傷等并發癥[9]。CVS的主要內容可分為三部分，包括Calot三角的解剖，Rouviere溝頂部解剖膽囊床下部，膽囊管和膽囊動脈的分離和識別[10]。實踐證明CVS是一種簡單的手術技術，所有外科醫師都可以輕松應用于LC術。

慢性膽囊炎LC下實施CVS較容易，發病72 h內的急性膽囊炎膽囊壁以充血水腫為主，相對容易分離但有時也存在解剖不清，實施CVS存在一定難度；發病72 h后炎癥進入亞急性期，膽囊與周圍組織器官炎癥反應加重并且粘連較重，組織間隙不清，膽囊三角和膽囊壁纖維化，膽囊三角區呈“冰凍樣”結構，不易分離，甚至疤痕形成、肌層缺血壞死、膽囊穿孔、膿腫形成等，破壞Calot三角解剖結構，膽囊管和膽囊動脈難以辨識，常規技術LC下很難實現CVS[11-12]。因此急性、亞急性膽囊炎行LC的手術難度大大增加，需要有豐富經驗的高年資醫師更加精細操作才有可能避免醫源性膽管損傷等并發癥。相關報道發現，急性、亞急性膽囊炎等復雜LC術導致膽管損傷的可能性是常規LC的3倍[13]。但《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2021 版）》[14]指出，對于符合手術指征的急性膽囊炎患者，推薦在起病的72 h內行膽囊切除術，特殊情況下，如炎癥程度較輕、患者全身情況可耐受手術、就診于具有一定經驗的高級別醫院的膽道中心，可根據實際情況適時實施膽囊切除術；對于不適合手術的患者，推薦在保守治療或膽囊引流術1～3個月后，再次評估患者的全身狀態和膽囊炎癥情況，符合手術條件者行膽囊切除術。《急性膽道感染東京指南（2018）》也指出，盡可能在急性膽囊炎發病72 h內甚至在1周內進行早期膽囊切除術[9]。國內外指南均推薦在急性膽囊炎患者全身情況耐受手術時，應及早進行手術治療。但眾所周知，膽囊在急性炎癥或亞急性炎癥期LC實施的難度相對較大，常規方式CVS很難創建，在這種情況下盲目地CVS入路反而會增加膽管損傷風險。為降低急性、亞急性膽囊炎等復雜LC造成的醫源性膽管損傷，醫師們考慮替代手術，例如膽囊大部切除術或轉為開腹手術[12，15]。腹腔鏡術中選擇膽囊大部切除、橫向分割切除等多種不完全切除的手術方式，筆者認為有一定的弊端，因未明確解剖膽囊三角致殘余膽囊還保留血供，而無法在術中確定殘余膽囊被廢棄而無功能，可能造成長期膽漏，殘留膽囊存在癌變漏診可能，可見此類手術雖然能夠解決患者一時之需，但有可能造成更多并發癥和難以挽回的結局。開腹膽囊切除手術雖然能夠降低手術并發癥風險，但其創傷大、住院時間長等給患者造成負擔，急性、亞急性膽囊炎中部分患者可以通過有效的技術實現LC，并不需要開腹手術。

因此，如何在膽囊炎癥較重時有效地建立CVS并安全實施LC 是需要考慮并解決的問題。日本Honda等2008年提出將膽囊漿膜下與固有肌層之間的組織稱為漿膜下層（SS），并將其分為漿膜下外層（SS-Outer）和漿膜下內層（SS-Inner）[4]；他們于2016年進一步提出了通過暴露漿膜下內層行LC的通用安全程序[16]（見圖7）。慢性膽囊炎患者完全暴露SSInner并不是必要的，因為柔軟的膽囊壁很容易撕裂，造成膽囊破裂；急性、亞急性膽囊炎行LC時SSInner因急性炎癥纖維化，組織變得相對較韌，可以先解剖SS-Inner層，通過觀察該組織連續性來確定是否可以安全地進行LC，避免不必要的開腹手術造成的創傷。本研究將此概念定義為“暴露漿膜下內層的膽囊剝離術”，并在此之上實現CVS，具體過程包括：在膽囊壺腹部打開漿膜層，分離富含脂肪疏松的漿膜下外層，顯露較韌的內層，緊貼內層分離膽囊下部分，松解膽囊三角，然后在Rouviere平面以上采用吸引器沖洗加壓鈍性解剖[17]，結合電凝鉤分離出膽囊管，穿行在SS-Outer的膽囊動脈或分支，明確所有預離斷管道進入膽囊，保留入肝的管道，實現CVS（見圖3）；剝離膽囊時，在漿膜下內外層之間精確分離，可以最大程度地保留住膽囊板，避免損傷肝臟實質、肝中靜脈在膽囊床的分支以及高位淺行入肝血管（見圖4）。本研究中應用“暴露漿膜下內層的膽囊剝離術”成功完成了178例急性、亞急性膽囊炎患者LC術，手術時間、術中出血完全可控，且術后未發生嚴重并發癥，術后患者均短期內康復出院，隨訪結果良好。

圖7 膽囊壁顯微鏡病理解剖圖及示意圖[16]

綜上所述，急性、亞急性膽囊炎等復雜LC由于膽囊三角解剖不清、炎癥纖維化、血管難以識別等，不易行CVS，更易引起膽管損傷和術中出血等手術并發癥。我們在急性、亞急性膽囊炎等復雜LC中使用“暴露漿膜下內層的膽囊剝離術”能夠精確實現CVS，從而最大限度地減少膽管損傷和出血等并發癥，并提示其能夠保障安全有效地實施急性、亞急性膽囊炎LC。“暴露漿膜下內層的膽囊剝離術”在急性、亞急性膽囊炎等復雜LC中具有一定的臨床應用價值，同時也建議術中能夠解剖出SS-Inner 層時才考慮應用。本研究尚缺乏大樣本隨機對照研究，仍需進一步完善。