從健康測(cè)量視角看“大健康”的定位

喬曉春

習(xí)近平總書記在2016年舉行的“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”上提出了要“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹薄Ｂ鋵?shí)習(xí)近平總書記“大健康”理念要求更為詳盡、可操作的指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織（WHO）在成立之初就給出了健康定義，即“健康是身體、心理和社會(huì)完好狀態(tài)，而不僅僅是指沒(méi)有疾病或不虛弱①英文的具體表述為：Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”。這一表述的后一句話強(qiáng)調(diào)的是不要對(duì)健康的理解太過(guò)于狹義，即單純把疾病或虛弱歸為不健康是不合適的。那么，理解和處理好“社會(huì)完好狀態(tài)”，相當(dāng)于一個(gè)社會(huì)如何定義健康，對(duì)于提高該社會(huì)的健康水平具有重要意義。本文將從討論如何測(cè)量健康水平入手，回答中國(guó)應(yīng)如何定位“大健康”的問(wèn)題。

健康水平測(cè)量涉及兩個(gè)問(wèn)題，一是測(cè)量什么，二是怎樣測(cè)量。第一個(gè)問(wèn)題是要回答哪一類健康才是真正需要測(cè)量的健康。因?yàn)榻】涤泻芏嗑S度，包括死亡水平、疾病、殘疾、精神健康、認(rèn)知水平、焦慮、抑郁、疼痛、社會(huì)健康和生活質(zhì)量等等；每個(gè)維度又會(huì)涵蓋很多內(nèi)容，比如疾病又可以分為很多種類型，每一種類型又有很多不同的病種，疾病甚至可以達(dá)到上萬(wàn)種。那么，能夠反映人群一般健康水平的“大健康”指標(biāo)應(yīng)該是什么，這需要從概念層面，更應(yīng)該從操作層面給出明確的界定，否則“大健康”效果將無(wú)法測(cè)量，人民健康水平也很難得到改善；第二個(gè)問(wèn)題指的是測(cè)量方法，即是選取單一指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量還是使用綜合指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量的問(wèn)題，這不僅是因?yàn)榻】抵笜?biāo)具有多樣性和復(fù)雜性，也因?yàn)榻】抵笜?biāo)之間具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，需要在技術(shù)上進(jìn)行一些處理。

一、目前使用的健康水平測(cè)量指標(biāo)

目前使用的健康指標(biāo)主要包括人均預(yù)期壽命（歲）、嬰兒死亡率（‰）、5歲以下兒童死亡率（‰）、孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬(wàn)）和城鄉(xiāng)居民達(dá)到《國(guó)民體質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)》合格以上的人數(shù)比例（%）等內(nèi)容。另外除了這些測(cè)量健康水平的指標(biāo)外，還包括健康生活領(lǐng)域，健康服務(wù)與保障領(lǐng)域，健康環(huán)境領(lǐng)域和健康產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域的一些指標(biāo)。這些指標(biāo)都屬于提高健康水平的過(guò)程或支撐性指標(biāo)，尚不能成為終極指標(biāo)。健康水平因?yàn)樗梢苑从橙巳旱囊话憬】禒顩r，因此更應(yīng)該被作為測(cè)量健康水平的終極指標(biāo)。

在目前使用的測(cè)量健康水平的五個(gè)指標(biāo)中，除了“城鄉(xiāng)居民達(dá)到《國(guó)民體質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)》合格以上的人數(shù)比例”指標(biāo)外，其他四個(gè)都是測(cè)量死亡率的指標(biāo)。之所以用死亡率指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，主要原因是死亡的邊界比較清晰，并有法律規(guī)定的強(qiáng)制性登記，因此數(shù)據(jù)會(huì)比較準(zhǔn)確、完整和清晰，也比較容易獲得。發(fā)達(dá)國(guó)家在工業(yè)社會(huì)早期除了用人均預(yù)期壽命以外，也經(jīng)常將嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率納入測(cè)量全人群健康水平的指標(biāo)。這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的嬰兒死亡率、兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率都非常高，并得到全社會(huì)的強(qiáng)烈關(guān)注，再加上這些指標(biāo)對(duì)健康改善狀況反應(yīng)敏感，所以被普遍采用。隨著工業(yè)化進(jìn)程和人群健康狀況的普遍改善，這些指標(biāo)值已經(jīng)降到非常低的水平，進(jìn)一步的下降空間已經(jīng)很小，而且對(duì)健康狀況改善也變得不敏感，近五十年來(lái)很多發(fā)達(dá)國(guó)家基本上不再使用這三個(gè)指標(biāo)來(lái)測(cè)量人群的健康水平。除此之外，這三個(gè)死亡率指標(biāo)均只針對(duì)特定人群，而不是全人群，因此也不能真正反映全人群的健康水平。關(guān)于人均預(yù)期壽命，其測(cè)量的主要是死亡水平①人均預(yù)期壽命是指假定一批人按照某一年各年齡人口死亡率度過(guò)一生，在全部死亡后這批人一生所生存的平均年數(shù)或壽命。它不是人群的真實(shí)平均壽命，而是一個(gè)“假定”的平均壽命。因?yàn)槿司A(yù)期壽命是由某一年各年齡死亡率整合后計(jì)算出的結(jié)果，盡管用了“壽命”一詞，但它并不反映任何特定人群的真實(shí)壽命，它只反映該年人口群體的一般死亡水平。，不能精準(zhǔn)測(cè)量人群的健康水平。早期使用這類指標(biāo)來(lái)測(cè)量健康是可以理解的，因?yàn)槿祟愐恢痹谧非箝L(zhǎng)壽，對(duì)于普通老百姓來(lái)說(shuō)長(zhǎng)壽就意味著健康。用死亡水平來(lái)代替健康水平，在二者水平一致或變化同步的情況下這樣做是可以的，但當(dāng)二者存在巨大差異的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

二、超越人均預(yù)期壽命測(cè)量健康

在疾病譜發(fā)生根本轉(zhuǎn)變之前，人們用人均預(yù)期壽命測(cè)量健康并不存在問(wèn)題，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的壽命和健康基本同步，只是到了流行病模式出現(xiàn)根本轉(zhuǎn)變以后才出現(xiàn)了二者的不同步問(wèn)題。早期的疾病譜是以傳染性疾病（Communicable Disease）為主，主要包括肺炎、肺結(jié)核、腹瀉、腸炎等急性疾病。由于治療手段有限，或者自行痊愈或者走向死亡，而且病程持續(xù)時(shí)間都不會(huì)很長(zhǎng)，各類疾病的死亡率和患病率之間的關(guān)系相對(duì)固定，從而用死亡率來(lái)測(cè)量健康是沒(méi)有問(wèn)題的。隨著癌癥、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病（Chronic Disease）替代了傳染性疾病成為主要疾病以后，特別是針對(duì)這類慢性病的治療手段更為豐富和有效，再加上人的壽命在迅速延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致人們帶病生存時(shí)間也在快速延長(zhǎng)，此時(shí)健康和壽命就開(kāi)始分離了。一般情況下，健康的人通常會(huì)長(zhǎng)壽，但長(zhǎng)壽的人未必是健康的（喬曉春，1996），而不健康的人也很可能會(huì)長(zhǎng)壽。大量的事實(shí)已經(jīng)證明死亡水平和健康水平經(jīng)常是不一致的，從而導(dǎo)致僅僅使用人均預(yù)期壽命來(lái)測(cè)量一個(gè)國(guó)家或一個(gè)地區(qū)人口健康水平是不合適的，國(guó)內(nèi)外都有很多這樣的例子。

一項(xiàng)基于美國(guó)跟蹤健康抽樣調(diào)查（American Follow-up Health Sampling Survey）得出的結(jié)果顯示，從1970年到1980年的十年間美國(guó)人均預(yù)期壽命男性提高了3.1年，女性提高了3.0年；與此同時(shí)男性非失能（Disability-Free）預(yù)期壽命提高了0.7年，女性沒(méi)有任何提高（Crimmins et al, 1989）。這意味著預(yù)期壽命的提高基本上都是失能（或不健康）年數(shù)增加帶來(lái)的，即不健康期增加導(dǎo)致人均預(yù)期壽命增加；澳大利亞的一項(xiàng)研究也顯示，從1981年到1988年，澳大利亞男性人均預(yù)期壽命提高了1.7年，女性提高了1.1年，而非失能（或健康）預(yù)期壽命男性下降了0.8年，女性下降了1.6年。這意味著預(yù)期壽命延長(zhǎng)的同時(shí)，人們的不健康年數(shù)也同時(shí)在延長(zhǎng)，說(shuō)明健康狀況在迅速惡化（Mathers，1991）。筆者根據(jù)中國(guó)人口普查和中國(guó)老齡科研中心組織的全國(guó)城鄉(xiāng)老年人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，從1992年到2000年，中國(guó)60歲男性老年人和女性老年人平均預(yù)期壽命①一般來(lái)說(shuō)0歲人均預(yù)期壽命簡(jiǎn)稱為預(yù)期壽命，但大于0歲任何年齡人口人均預(yù)期壽命通常被稱為X年齡人均剩余預(yù)期壽命，簡(jiǎn)稱為平均余命（remaining life），也可以直接稱為某年齡人口人均預(yù)期壽命，如60歲人均預(yù)期壽命，它是指一批活到60歲的人按照60歲以后的各年齡死亡率活過(guò)未來(lái)的話，他們平均還能活多少年。均提高了1.1年；而這期間60歲男性老年人自評(píng)健康期只提高了0.4年，女性則下降了0.3年（Qiao and Zhang, 2002），這說(shuō)明在這一階段，中國(guó)老年人壽命在延長(zhǎng)的同時(shí)，健康期不僅沒(méi)有得到同步延長(zhǎng)，甚至還出現(xiàn)了下降。

以上三個(gè)例子都表明，健康和壽命并不是同步的，甚至可能會(huì)出現(xiàn)壽命延長(zhǎng)的同時(shí)健康狀況在惡化，即二者的行進(jìn)方向正好相反。因此，僅用人均預(yù)期壽命來(lái)測(cè)量或評(píng)價(jià)人群的健康水平是不合適的。因此，在“大健康”目標(biāo)下找到一個(gè)能夠綜合測(cè)量人群健康水平的方法，同時(shí)找到一個(gè)合適的健康測(cè)量指標(biāo)，就顯得非常重要也十分緊迫。

三、測(cè)量健康水平的方法

盡管健康狀況和死亡水平并不一致，但健康狀況與死亡的關(guān)系卻十分密切，而且存活人口的健康水平存在著死亡的選擇性作用。比如，2010年第六次全國(guó)人口普查詢問(wèn)了60歲及以上老年人的健康狀況②“六普”長(zhǎng)表問(wèn)卷上要求60周歲及以上的人填報(bào)“身體健康狀況”，給出的備選項(xiàng)為：健康、基本健康、不健康但生活能自理、生活不能自理。從問(wèn)題的性質(zhì)上看，屬于測(cè)量自評(píng)健康。。結(jié)果顯示，90歲及以上高齡老人中男性不健康人口比例占48.0%，女性不健康人口比例占54.5%③數(shù)據(jù)來(lái)自喬曉春、胡英：中國(guó)老年人健康壽命及其省際差異，人口與發(fā)展，2017年第5期，第7頁(yè)。。如果將這兩個(gè)結(jié)果直接進(jìn)行比較，我們會(huì)得出“男性高齡老人健康狀況好于女性高齡老人”的結(jié)論。然而，男性老年人健康比例比較高，并不一定意味著男性老年人健康狀況真的就更好，這在很大程度上是因?yàn)槟行岳夏耆说乃劳雎拭黠@高于女性老年人，從而導(dǎo)致很多健康狀況不好的男性比同樣健康狀況不好的女性更早死亡，而存活下來(lái)的基本上都是健康狀況比較好的男性老人，以及很多健康狀況不太好的女性老人。所以，不考慮男女死亡率差異或死亡對(duì)健康的選擇性來(lái)直接比較健康狀況是有問(wèn)題的。

要想真正測(cè)量健康水平，必須排除（或控制）死亡對(duì)健康的選擇性作用；與此同時(shí)，還要排除年齡結(jié)構(gòu)對(duì)健康綜合測(cè)量的影響①因?yàn)槔夏耆怂劳雎屎筒唤】等巳罕壤^高，且不同地區(qū)老年人所占比例不同，所以會(huì)導(dǎo)致老年人所占比例比較高的人群，死亡人數(shù)、死亡率、不健康人數(shù)和不健康人口比例都會(huì)比較高，從而會(huì)影響人群健康水平的測(cè)量。。那么，既能夠控制死亡水平、同時(shí)又能控制年齡結(jié)構(gòu)、且可以直接測(cè)量健康水平的一個(gè)指標(biāo)被稱為健康預(yù)期壽命（簡(jiǎn)稱為健康壽命）。健康壽命計(jì)算通常采用的是Sullivan方法，它是在已知某年分年齡健康人口比例和分年齡死亡率，通過(guò)生命表的形式計(jì)算出各個(gè)確切年齡的健康預(yù)期壽命（Jagger，1999）。健康預(yù)期壽命是把死亡水平（即分年齡死亡率）和健康狀況（分年齡健康人口比例）整合到一起以后，通過(guò)計(jì)算健康生命表（其中已經(jīng)涵蓋了生命表），得出健康預(yù)期壽命、不健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命的值，從而得到健康水平的綜合測(cè)量值。這些值既可以反映某個(gè)特定年齡人群壽命期的預(yù)期長(zhǎng)度，還可以同時(shí)反映健康期的預(yù)期長(zhǎng)度，以及健康期年數(shù)占?jí)勖谀陻?shù)的比例。這一比例正是控制了死亡水平后的健康水平指標(biāo)。健康壽命可以是某一確切年齡健康壽命的絕對(duì)數(shù)，也可以是健康壽命占預(yù)期壽命的比例。盡管健康壽命或健康期的長(zhǎng)度可以反映不同地區(qū)人群健康期的差異，但并不能真正反映不同群體健康狀況的水平。比較不同地區(qū)人群健康狀況水平需要用健康壽命比例。

表1給出了2010年第六次全國(guó)人口普查依據(jù)自評(píng)健康結(jié)果計(jì)算的不同性別、確切年齡②確切年齡指的是瞬間年齡，通常是指過(guò)生日那一刻的年齡，比如60歲確切年齡指的是60.00歲。這與通常以一年為單位記年齡不同，此時(shí)的60歲指的是60.00歲到60.99歲之間的任何一個(gè)確切年齡。為60歲人口的預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命、不健康預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命占預(yù)期壽命的比例。在這里，人均預(yù)期壽命測(cè)量的是確切年齡60歲人口壽命的預(yù)期長(zhǎng)度，其中男性為18.2年，女性為21.3年；健康壽命測(cè)量的是這部分人在整個(gè)壽命期間里處于健康期的長(zhǎng)度，其中男性為15.1年，女性為16.8年；不健康壽命測(cè)量的是處于不健康期的時(shí)間長(zhǎng)度，男性為3.1年，女性為4.5年；健康預(yù)期壽命占平均預(yù)期壽命的比例反映的是以壽命長(zhǎng)度為100（相當(dāng)于讓男女死亡水平相同），來(lái)測(cè)量健康壽命的相對(duì)長(zhǎng)度，在這里男性為82.9%，女性為79.0%。這一結(jié)果顯示，女性壽命要比男性長(zhǎng)（即女性死亡水平低于男性），而且女性健康壽命和不健康壽命均比男性長(zhǎng)，但女性健康壽命占?jí)勖谋壤齽t比男性低。由此可以得出結(jié)論：盡管女性壽命比男性長(zhǎng)，但在控制了死亡水平的情況下，女性健康狀況仍然比男性要差。很明顯這一測(cè)量方法可以真實(shí)測(cè)量出人群的健康水平，而且不受死亡水平的干擾。

表1 2010年中國(guó)60歲分性別人口預(yù)期壽命、健康壽命、健康壽命占?jí)勖壤▎挝唬耗辏?）

四、健康模式的轉(zhuǎn)變

綜上，我們現(xiàn)在需要找到一個(gè)能夠反映中國(guó)人群整體的、一般的、能夠反映“大健康”，即社會(huì)健康模式下的健康指標(biāo)，并依據(jù)這一指標(biāo)來(lái)計(jì)算中國(guó)人的健康預(yù)期壽命。

健康是一個(gè)很復(fù)雜的概念，橫向可以分層次，縱向可以分級(jí)別，因此健康的界定可以從狹義逐漸拓展到廣義，也可以從“小健康”逐步擴(kuò)大到“大健康”。健康通常被分為三種模式：醫(yī)學(xué)模式、心理學(xué)模式和社會(huì)學(xué)模式，三種模式本身就存在從狹義到廣義的遞進(jìn)過(guò)程。醫(yī)學(xué)意義上的健康（Medical Definition of Health）主要指生理功能正常或者沒(méi)有疾病，它是基于人的體征和癥狀來(lái)識(shí)別是否健康的，只有醫(yī)生有資格進(jìn)行判斷。社會(huì)學(xué)意義上的健康（Sociological Definition of Health）是指社會(huì)（行為）功能正常，這通常需要社會(huì)學(xué)家來(lái)評(píng)判。不同學(xué)科對(duì)健康有不同的理解，對(duì)健康的定位不同，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)關(guān)注點(diǎn)和政策導(dǎo)向不同、解決問(wèn)題的方法不同、最終取得的效果也會(huì)不同。

基于醫(yī)學(xué)模式的疾病分類早在130年前就開(kāi)始出現(xiàn)，早期的關(guān)注點(diǎn)是死亡，所以健康是從死亡原因角度進(jìn)行分類的。1940年世界衛(wèi)生組織對(duì)這一分類進(jìn)行修訂，并首次引入疾病分類，同時(shí)沿襲作為死因分類的指導(dǎo)思想。2010年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了更新的疾病國(guó)際分類（International Classification of Disease，簡(jiǎn)稱為ICD）第10版，被稱為ICD-10，并將第9版的名稱“國(guó)際疾病分類”改為“疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）”。很明顯，這里加入了“健康”，從而把以往僅僅關(guān)注疾病向更廣義的健康問(wèn)題拓展。

作為ICD的補(bǔ)充，WHO從1972年起提出了一個(gè)針對(duì)疾病后果的殘疾（Impairment）和障礙(Handicap)分類方案，主要是想為疾病愈后的醫(yī)療照護(hù)和康復(fù)服務(wù)提供指南。經(jīng)過(guò)多輪討論和修改，于1980年正式發(fā)布。分類的全稱為殘疾、失能和障礙國(guó)際分類（International Classification of Impairment, Disability and Handicaps,簡(jiǎn)稱為ICIDH）。該分類將健康分為四個(gè)等級(jí)：第一個(gè)等級(jí)為失調(diào)（Disorder），指的是身體和心理功能的不正常；第二個(gè)等級(jí)是殘疾，主要指的是身體器官的損壞或缺失；第三個(gè)等級(jí)是失能，指的是不借助技術(shù)或設(shè)備的幫助個(gè)人獨(dú)立完成某項(xiàng)任務(wù)（比如，吃飯、洗澡、移動(dòng)、學(xué)習(xí)、工作等）能力的缺失；第四個(gè)等級(jí)是障礙，指的是與正常人相比由于失能導(dǎo)致的相對(duì)弱勢(shì)狀態(tài)。盡管這些健康問(wèn)題已經(jīng)超出了疾病的內(nèi)容，但它仍然緊緊跟疾病相關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn)是將失能看成是單純的個(gè)人特征，與外在環(huán)境無(wú)關(guān)；基于這一模式的測(cè)量也是將個(gè)體按照生物學(xué)或解剖學(xué)的原因進(jìn)行分類，比如將殘疾分為視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、肢體缺陷等，而針對(duì)這類問(wèn)題主要解決方案仍然是醫(yī)學(xué)護(hù)理、治療和康復(fù)。

著名的納吉模型（Nagi，1991）進(jìn)一步給出了一個(gè)從“小健康”向“大健康”拓展的遞進(jìn)模式，其中最重要的一點(diǎn)是將失能的社會(huì)情境引入了健康模型，從而將健康的醫(yī)學(xué)模式推廣到社會(huì)模式，該模式的遞進(jìn)過(guò)程如下：

這一模式中作為起始點(diǎn)的健康仍然是疾病，這里主要指的是病理學(xué)（Pathology）意義上導(dǎo)致人體器官功能受損的各類原因，包括心肺功能不正常、慢性疾病、三高（血壓、血脂、血糖）、心血管疾病、癌癥等；第二部分指的是由于人體器官受損導(dǎo)致的身體和智力缺陷，也可以被稱為殘疾（Impairment）。在中國(guó)這部分人群通常被稱為“殘疾人”，中國(guó)1987年和2006年分別舉行過(guò)兩次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查，針對(duì)的都是這類人群①中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)組織的幾次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查均按照impairment的概念來(lái)定義殘疾，調(diào)查測(cè)量的是身體器官的缺陷、損傷和殘障，并將其分為不同類型和不同等級(jí)，調(diào)查時(shí)由醫(yī)生通過(guò)儀器檢驗(yàn)來(lái)識(shí)別等級(jí)。盡管官方對(duì)外使用的英文詞為disability（失能），但實(shí)際上中國(guó)殘疾工作對(duì)象一直是“殘障”人群，而不是失能人群。；第三部分指的是由身體或智力缺陷導(dǎo)致出現(xiàn)身體和心理功能受限（Functional Limitation）。功能受限指的是缺乏完成某項(xiàng)任務(wù)的能力，即那些身體有缺陷的人在沒(méi)有任何輔助設(shè)備幫助下，處理日常事務(wù)時(shí)受到的影響和限制，這里的健康已經(jīng)將個(gè)人能力與個(gè)人處理日常事務(wù)聯(lián)系起來(lái)；失能（Disability）是指那些功能受限的人在給定環(huán)境下、在輔助設(shè)備的幫助下完成給定任務(wù)能力的缺失。同樣功能受限的人，在不同環(huán)境、不同設(shè)備幫助下所能完成同一任務(wù)的能力和完成程度是不同的。在這里環(huán)境和輔助技術(shù)或設(shè)備起著非常大的作用，比如某個(gè)有聽(tīng)力障礙的學(xué)生，在沒(méi)有輔助設(shè)備的幫助下，他可能無(wú)法聽(tīng)課，但有了輔助設(shè)備后他的聽(tīng)課不受任何影響；再比如，老年人過(guò)去要去公共浴池洗澡，如果他個(gè)人活動(dòng)困難，就需要?jiǎng)e人來(lái)幫助洗澡，現(xiàn)在可以在自己家里洗澡，只要在洗澡間按上扶手或放一把椅子，老年人自己洗澡就不成問(wèn)題了。此時(shí)，失能有了一個(gè)新的定義，它使個(gè)人身體功能受限與社會(huì)環(huán)境建立起了聯(lián)系。

為了引入“情景因素”，如個(gè)人健康條件、環(huán)境和其他個(gè)人因素的作用，世界衛(wèi)生組織對(duì)1980年發(fā)布的ICIDH版本進(jìn)行了修改，在名稱上用功能（Functioning）替代了殘疾（Impairment），稱為功能、失能和健康國(guó)際分類（International Classification of Functioning，Disability and Health），英文簡(jiǎn)稱為ICF。該分類除了涉及活動(dòng)受限外，還引入了活動(dòng)參與（Participation）。在這里“功能”是涵蓋身體功能、活動(dòng)和參與的一個(gè)概括性術(shù)語(yǔ)；“失能”則是涵蓋殘疾、活動(dòng)受限或參與受限的概括性術(shù)語(yǔ)。這一新的分類于2001年5月22日在第54屆世界健康大會(huì)上通過(guò)，并在2002年正式發(fā)布使用。盡管在名稱上舊版本與新版本差異不大，只是把“殘疾”換成了“功能”，但是在健康理念上則發(fā)生了根本性的改變。

實(shí)際上ICD也涉及殘疾分類，這樣就導(dǎo)致ICF與ICD在殘疾分類上存在著明顯的內(nèi)容交叉，但其關(guān)注點(diǎn)則完全不同。ICD關(guān)注的是導(dǎo)致殘疾的原因——疾病，針對(duì)的是治療和康復(fù)，屬于健康的醫(yī)學(xué)模式；而ICF關(guān)注的是殘疾的社會(huì)后果，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)后果和日常照護(hù)問(wèn)題，屬于健康的社會(huì)模式。

舊版本ICIDH和新版本ICF的差異是，舊版本把失能看作個(gè)體自身的問(wèn)題，它是由疾病、創(chuàng)傷或其他健康原因直接導(dǎo)致的結(jié)果，因此需要由專業(yè)人員對(duì)個(gè)體進(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理，病情的緩解需要通過(guò)治療、個(gè)體自身的調(diào)整或行為的改變來(lái)解決，本質(zhì)上仍然屬于醫(yī)學(xué)模式。而新版本是把失能看成是人和社會(huì)環(huán)境之間關(guān)系問(wèn)題，本質(zhì)上是個(gè)體的社會(huì)融合或環(huán)境與個(gè)體的適應(yīng)性問(wèn)題。新版本的理念是，失能并不單純是個(gè)體原因，而是各種條件組合形成的結(jié)果，其中很多是社會(huì)環(huán)境導(dǎo)致的。解決這類問(wèn)題需要社會(huì)采取行動(dòng)，是社會(huì)的責(zé)任，只有通過(guò)調(diào)整社會(huì)環(huán)境和社會(huì)結(jié)構(gòu)才能使失能人員融入或參與到社會(huì)生活的各個(gè)方面。

由于失能是參與某種活動(dòng)時(shí)個(gè)體健康狀況和個(gè)體因素與外在環(huán)境因素之間相互作用的結(jié)果，那么人們既可以通過(guò)改變個(gè)體狀況提高參與能力，也可以通過(guò)改變外部環(huán)境來(lái)提高活動(dòng)參與度。在這里，失能作為人的健康表征，它與社會(huì)環(huán)境、社會(huì)行為、社會(huì)制度和社會(huì)政策關(guān)聯(lián)起來(lái)，從而健康的本質(zhì)已經(jīng)不是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而是社會(huì)問(wèn)題。

圖1是ICF給出的與失能有關(guān)的各個(gè)因素之間的相互作用關(guān)系圖。這里的健康狀況指的是疾病和失調(diào)；身體功能和構(gòu)造指的是肢體、視力、聽(tīng)力、認(rèn)知、感知等功能；活動(dòng)包括個(gè)人生活、家務(wù)活動(dòng)、使用工具、學(xué)習(xí)、交流、社區(qū)或社會(huì)活動(dòng)等；參與指?jìng)€(gè)人能夠參與各類活動(dòng)的方式和程度；環(huán)境因素包括使用的設(shè)備和技術(shù)、生活所在的環(huán)境、社會(huì)文化、社會(huì)服務(wù)、規(guī)章制度和政策環(huán)境等；個(gè)人因素涵蓋性別、年齡、受教育程度、體重、收入、生活習(xí)慣、生活方式、生活經(jīng)驗(yàn)等特征。

圖1 失能影響因素相互作用圖

很明顯，ICF將健康從疾病拓展到參與活動(dòng)的能力，而且個(gè)人的參與能力不僅與個(gè)人身體功能有關(guān)，還與個(gè)人所處的社會(huì)環(huán)境有關(guān)。對(duì)于功能受限的人來(lái)說(shuō)，調(diào)整社會(huì)環(huán)境、改善社會(huì)條件、提供社會(huì)服務(wù)成為一種社會(huì)責(zé)任，并與社會(huì)政策緊密關(guān)聯(lián)。測(cè)量一個(gè)人的活動(dòng)參與能力，測(cè)量的不單單是人的身體狀況和功能，同時(shí)也應(yīng)該測(cè)量所處環(huán)境的適應(yīng)性。這種測(cè)量不僅使健康進(jìn)入了社會(huì)政策領(lǐng)域，更重要的是在中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以后，為了適應(yīng)老齡化社會(huì)出現(xiàn)的“疾病拓展”和失能人群快速增加的現(xiàn)實(shí)，急需調(diào)整社會(huì)環(huán)境、構(gòu)建與老齡化社會(huì)相適應(yīng)的制度，包括養(yǎng)老保障制度、醫(yī)療保障制度和長(zhǎng)期照護(hù)制度，以及一系列適老環(huán)境的構(gòu)建和改造，甚至包括適老文化的建立等，從而形成老年友好型社會(huì)。

實(shí)際上，不僅健康結(jié)果屬于社會(huì)問(wèn)題，健康的原因歸根結(jié)底也是社會(huì)因素造成的。比如，延長(zhǎng)健康期更多是靠調(diào)整生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和加強(qiáng)鍛煉，而不是靠抑制病毒①傳染病和急性病的預(yù)防和治療更多的是靠阻斷病毒傳播，控制病毒在體內(nèi)擴(kuò)散，比如新冠肺炎。；很多慢性病也是由于生活方式的不合理帶來(lái)的，包括暴飲暴食、吸煙、酗酒、吸毒等行為帶來(lái)肥胖、高血壓、癌癥、艾滋病等一系列問(wèn)題。因此，“大健康”理念的實(shí)現(xiàn)，無(wú)論是從原因上還是從結(jié)果上看，更應(yīng)該是一種社會(huì)建設(shè)，而不僅僅是醫(yī)療體系和醫(yī)療制度建設(shè)。

五、測(cè)量指標(biāo)體系的構(gòu)建思路

世界衛(wèi)生組織給出的ICF理論框架大大拓展了健康的內(nèi)涵，下一步也應(yīng)圍繞這一框架來(lái)構(gòu)建“大健康”的指標(biāo)體系、組織體系、制度體系和政策體系。政策體系應(yīng)該涵蓋社會(huì)政策、健康促進(jìn)政策和醫(yī)療政策。前面兩項(xiàng)政策應(yīng)該作為重點(diǎn)。

世界衛(wèi)生組織1984年曾用三條曲線給出了患病率、失能率和死亡率之間的關(guān)系圖（見(jiàn)圖2），隨著時(shí)間的推移，這三條曲線之間的關(guān)系會(huì)發(fā)生變化，這種變化實(shí)際上就反映了健康關(guān)系和健康水平的變化。從群體（Aggregate）水平上看,疾病是發(fā)生在失能之前的，失能是發(fā)生在死亡之前的；疾病的測(cè)量反映的是醫(yī)學(xué)模式下的健康，失能的測(cè)量反映的是社會(huì)模式下的健康，死亡則表示生命的終結(jié)，反映的是人群長(zhǎng)壽水平。如果從“大健康”角度看，所謂提高全人群的健康水平，就是讓每一條曲線盡量向右上方拓展，即曲線圍成的面積趨近于“矩形”模式，同時(shí)讓兩兩曲線之間所夾的面積盡可能地小，從而可以實(shí)現(xiàn)“健康地長(zhǎng)壽”。

這三條曲線可以看作是人類健康的三道防線：第一道為疾病，第二道為失能，第三道為死亡。首先，阻止人們過(guò)早地突破第一道防線。此時(shí)人們處于無(wú)病狀態(tài)，這屬于健康促進(jìn)工作的目標(biāo)和任務(wù)；其次，越過(guò)了第一道防線且未越過(guò)第二道防線。此時(shí)人們處于帶病狀態(tài)（主要是慢性疾病）而且身體功能仍然保持良好，活動(dòng)沒(méi)有受限。使這一過(guò)程延長(zhǎng)或推遲功能受限時(shí)間則是疾病治療的目標(biāo)和任務(wù)；最后，越過(guò)第二道防線則意味著人們處于失能狀態(tài)。此時(shí)需要治療、康復(fù)、社會(huì)服務(wù)和社會(huì)環(huán)境多方面的共同支持；而對(duì)應(yīng)各類支持體系的理論框架正是圖1所顯示出的關(guān)系。這里面的社會(huì)支持體現(xiàn)在圖1的外部環(huán)境因素和個(gè)人因素之中，至少還應(yīng)該包括社會(huì)保障、醫(yī)療保障和長(zhǎng)期照護(hù)，除此之外還包括與此相適應(yīng)的各類社會(huì)調(diào)適、個(gè)人調(diào)適和其他相應(yīng)的制度安排。

“大健康”目標(biāo)下的系統(tǒng)化設(shè)計(jì)應(yīng)該是基于圖1和圖2兩個(gè)框架的整合，將其做進(jìn)一步的分解和細(xì)化，并在各個(gè)細(xì)分領(lǐng)域給出（具有充分科學(xué)依據(jù)的）行動(dòng)或操作指南，同時(shí)給出對(duì)應(yīng)的過(guò)程監(jiān)測(cè)和結(jié)果測(cè)量指標(biāo)。

圖2 患病率、失能率和死亡率①圖2是把這條曲線稱為存活曲線。實(shí)際上在生命表里這條線反映的是存活率，但是因?yàn)榇婊盥?1–死亡率，所以也可以把它看成是死亡率。同樣，未患病率= 1 - 患病率，所以本圖也使用了患病率。曲線圖

六、健康水平綜合測(cè)量指標(biāo)的選取

盡管“大健康”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及的內(nèi)容和領(lǐng)域眾多，但歸根結(jié)底是要找到一個(gè)能夠在“大健康”理念下反映人群一般健康水平的綜合的或終極的測(cè)量指標(biāo)，再結(jié)合死亡率來(lái)計(jì)算人均健康預(yù)期壽命，由此來(lái)監(jiān)測(cè)中國(guó)人健康狀況的變化。

按照ICF的社會(huì)模式理念，健康應(yīng)該定位在人的活動(dòng)參與能力上。然而，人的活動(dòng)參與涉及方方面面的，最基礎(chǔ)也是最重要的是人的個(gè)人生活和日常事務(wù)處理的能力。對(duì)老年人日常生活活動(dòng)能力的測(cè)量有一個(gè)非常成熟的工具，被稱為ADL（Activity of Daily Living）量表。目前社會(huì)上常用的ADL量表有三類，一類是Katz量表（Sidney Katz,1959, 1976年修訂）,英文全稱為The Index of Independence in Activities of Daily Living 或 Index of ADL。該量表主要是用于測(cè)量老年人和慢性病患者身體功能，經(jīng)常用于評(píng)價(jià)慢性病的嚴(yán)重程度和治療效果。測(cè)量?jī)?nèi)容分為6個(gè)方面活動(dòng)：洗澡、穿衣、如廁、床椅間移動(dòng)、大小便和進(jìn)食，每項(xiàng)分為3個(gè)等級(jí)：完全自理、部分自理和完全不能自理②實(shí)際上，標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量需要由專業(yè)人員來(lái)執(zhí)行，要求測(cè)量對(duì)象直接展示六個(gè)方面的活動(dòng)狀況，由調(diào)查者進(jìn)行觀察后給出選擇，而且這六種情況，以及每一種情況等級(jí)如何測(cè)量都有詳細(xì)的解釋。目前國(guó)內(nèi)使用這一量表進(jìn)行測(cè)量時(shí)，基本上屬于由非專業(yè)人員詢問(wèn)，老年人自己直接回答，所以測(cè)量信度會(huì)有些問(wèn)題。。第二類是M. Powell Lawton和Elaine M. Brody創(chuàng)建的身體生活自理量表（Physical Self-Maintenance Scale，簡(jiǎn)稱為PSMS），這一量表與Katz ADL量表類似，不同的是將大小便換成了梳洗，把3個(gè)等級(jí)改成了5個(gè)等級(jí)。第三類被稱為巴氏量表（Barthel Index），早期被稱為馬里蘭失能量表，它是用來(lái)測(cè)量在個(gè)人照護(hù)和活動(dòng)方面功能獨(dú)立性的，用來(lái)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期住院病人在治療前和治療后的表現(xiàn)，進(jìn)一步反映需要醫(yī)療照護(hù)等級(jí)。也經(jīng)常被用來(lái)作為個(gè)人生活自理能力的測(cè)量，它比ADL量表的內(nèi)容更多，也更復(fù)雜一些，共涉及10項(xiàng)測(cè)量?jī)?nèi)容，而且將這10項(xiàng)內(nèi)容從社會(huì)可接受性和護(hù)理要求重要程度設(shè)定了權(quán)數(shù)。除了廣泛使用ADL量表外，經(jīng)常使用的還有Lawton和Brody創(chuàng)建的工具性日常生活自理量表，被稱為IADL（Instrumental Activity of Daily Living），它主要用于測(cè)量個(gè)人日常生活處理能力，分為8個(gè)方面活動(dòng)：打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和處理財(cái)務(wù)，在程度上可分為3級(jí)也可以分成5級(jí)（McDowell，2016）。

以上這些常用的量表盡管都可以用來(lái)測(cè)量失能狀況，但它們基本上都是專業(yè)醫(yī)護(hù)人員作為專業(yè)護(hù)理評(píng)估所使用的量表。作為一般的、整體性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使用如此詳細(xì)量表進(jìn)行測(cè)量有時(shí)是不必要的，而且操作起來(lái)也比較困難，而由非專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果可能會(huì)不夠準(zhǔn)確。使用ADL和IADL進(jìn)行測(cè)量在國(guó)際上也存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為是在測(cè)量能力（Capacity），也有人認(rèn)為是在測(cè)量表現(xiàn)（Performance）；人們還認(rèn)為盡管測(cè)量項(xiàng)目很多，但涵蓋的信息仍然有限，而且測(cè)量所花時(shí)間過(guò)多。人們渴望在時(shí)間、金錢和關(guān)注度上能夠更經(jīng)濟(jì)（Verbrugge, 2016）。國(guó)際社會(huì)一直在尋求替代性指標(biāo)，目的是既要測(cè)量的準(zhǔn)，也要測(cè)量的簡(jiǎn)單和容易。這一指標(biāo)必須滿足以下條件：1）單一問(wèn)題；2）易于理解和回答；3）反映一般健康水平；4）反映日常活動(dòng)；5）好的信度和效度；6）可以作為長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)使用；7）在國(guó)際上具有可比性。

比較接近上述條件的有兩個(gè)指標(biāo)，一個(gè)是自評(píng)健康（Perceived Health），即直接詢問(wèn)被調(diào)查者的健康狀況，然后請(qǐng)被調(diào)查對(duì)象給出自己健康狀況的評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)答案一般分為5個(gè)等級(jí)：非常好、比較好、一般、比較差、非常差。盡管這一指標(biāo)比較簡(jiǎn)單，也比較容易理解和回答，但由于它是被調(diào)查者對(duì)自己本人健康狀況的自我評(píng)價(jià)，通常主觀性會(huì)很強(qiáng)，而且評(píng)價(jià)結(jié)果往往與個(gè)人對(duì)健康的期望值有關(guān)；期望值越高的人，往往對(duì)自己健康的評(píng)價(jià)結(jié)果會(huì)越差；特別是某些重大醫(yī)療政策出臺(tái)會(huì)影響人們對(duì)個(gè)人健康的主觀評(píng)價(jià)。實(shí)際上，個(gè)人感受有時(shí)還是很重要的，因?yàn)榻^大多數(shù)慢性病在人的身體上是無(wú)感的，也并不影響人們?nèi)粘；顒?dòng)的參與，很多有慢性疾病的人甚至?xí)杏X(jué)自己身體狀況非常好。因此從活動(dòng)參與的角度來(lái)評(píng)價(jià)，測(cè)量自評(píng)健康比測(cè)量慢性病更有意義。最近幾次的全國(guó)人口普查和全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查都詢問(wèn)了60歲及以上老年人的自評(píng)健康狀況，但對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)答案做了一些修改，給出的4個(gè)可選答案為：健康、基本健康、不健康但生活能自理、生活不能自理。這個(gè)問(wèn)題的優(yōu)點(diǎn)也是表述簡(jiǎn)單、容易理解和回答。最大的特點(diǎn)是將健康和生活自理結(jié)合起來(lái)。

另一個(gè)指標(biāo)是由健康壽命和失能過(guò)程國(guó)際網(wǎng)絡(luò)組織（REVES①英文全稱為：International Network on Health Expectancies and the Disablement Process，REVES是由法語(yǔ)的第一個(gè)大寫字母組成。）的一批學(xué)者從1996年開(kāi)始提出并一直在研究的一個(gè)指標(biāo)，被稱為整體活動(dòng)受限指數(shù)（Global Activity Limitation Indicator, 簡(jiǎn)稱GALI）。該指數(shù)首先詢問(wèn)：“在過(guò)去至少6個(gè)月的時(shí)間里，你感覺(jué)在多大程度上由于健康問(wèn)題導(dǎo)致日常活動(dòng)受限？②英文原文為：For at least the past 6 months, to what extent have you been limited because of a health problem in activities people usually do?”給出的答案是：“1）非常受限；2）受限，但不嚴(yán)重；3）完全沒(méi)有受限”。這個(gè)指標(biāo)的特點(diǎn)是：1）設(shè)定測(cè)量?jī)?nèi)容為日常活動(dòng)受限；2）設(shè)定了受限的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)度，即癥狀至少持續(xù)6個(gè)月，而不是指在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)活動(dòng)受限；3）設(shè)置了前置條件，即由于健康問(wèn)題導(dǎo)致的活動(dòng)受限，這意味著由非健康原因?qū)е碌娜粘；顒?dòng)受限不屬于測(cè)量范圍。國(guó)外學(xué)者對(duì)GALI的效度和信度也作了大量研究，并得出了十分令人滿意的結(jié)果（Oyen，2006），而且證明這一指標(biāo)具有很強(qiáng)的一致性和可比性（Jagger，2010），14個(gè)歐盟國(guó)家進(jìn)行的測(cè)量也發(fā)現(xiàn)，GALI與其他Disability測(cè)量指標(biāo)（比如ADL，IADL，F(xiàn)unction Limitations）相比一致性非常高（Berger,2015）。為此歐盟從2005年開(kāi)始使用GALI計(jì)算健康預(yù)期壽命，并將健康預(yù)期壽命到2020年提升2歲作為積極和健康老齡化目標(biāo)。歐盟統(tǒng)計(jì)局將這一指標(biāo)確定為常規(guī)性健康測(cè)量指標(biāo)之一；歐盟的健康調(diào)查，收入和生活狀況調(diào)查以及健康、老齡化和退休調(diào)查都廣泛應(yīng)用GALI。近年來(lái)，日本、新加坡、菲律賓、越南等國(guó)家的一些調(diào)查也采用這個(gè)指標(biāo)來(lái)測(cè)量健康，其中一個(gè)目的是想跟國(guó)際上，特別是與歐盟國(guó)家進(jìn)行對(duì)比。

綜合以上分析，筆者認(rèn)為應(yīng)該使用GALI量表作為健康水平綜合測(cè)量指標(biāo)，因?yàn)樵撝笜?biāo)承載了社會(huì)健康的理念，而且通過(guò)反映人群日常活動(dòng)受限，將健康狀況與社會(huì)照護(hù)、社會(huì)保障和保險(xiǎn)、養(yǎng)老以及構(gòu)建老齡友好型社會(huì)等社會(huì)政策聯(lián)系起來(lái)，而不是將健康僅僅局限在疾病或治療領(lǐng)域。盡管該指標(biāo)仍然屬于主觀性指標(biāo)，但可以說(shuō)它是主觀性指標(biāo)里相對(duì)更為客觀的一個(gè)指標(biāo)，而且可以通過(guò)一般社會(huì)調(diào)查（包括人口普查）來(lái)獲得，而不需要做專業(yè)性調(diào)查。調(diào)查獲得數(shù)據(jù)后，可以將GALI和死亡數(shù)據(jù)①死亡數(shù)據(jù)很難通過(guò)一般社會(huì)調(diào)查得到，只能通過(guò)人口普查和全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查得到，好在全國(guó)每5年都會(huì)有這樣的調(diào)查，各地區(qū)都會(huì)得到這個(gè)數(shù)據(jù)。整合后計(jì)算健康壽命表，可以同時(shí)得到健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命②這相當(dāng)于計(jì)算雙因素遞減生命表，計(jì)算方法請(qǐng)參考人口學(xué)有關(guān)分析技術(shù)的書籍。。

如果要從更為全面、系統(tǒng)和專業(yè)角度監(jiān)測(cè)健康水平變化，應(yīng)該納入更多的測(cè)量指標(biāo)，并形成一個(gè)測(cè)量指標(biāo)體系。指標(biāo)體系應(yīng)該考慮測(cè)量三道防線的保護(hù)效果，即疾病、失能和死亡狀況的改善。針對(duì)第一道防線，可以直接測(cè)量慢性病患病率。實(shí)際上慢性病屬于客觀指標(biāo)，做客觀測(cè)量會(huì)比較好，但也有很多社會(huì)調(diào)查直接詢問(wèn)是否患某種慢性病，盡管也可以獲得調(diào)查結(jié)果，但往往準(zhǔn)確性不高；第二道防線通過(guò)測(cè)量日常生活自理能力（包括ADL和IADL）來(lái)實(shí)現(xiàn)，這兩個(gè)指標(biāo)可以根據(jù)中國(guó)國(guó)情做一些適當(dāng)?shù)男薷蘑蹏?guó)際上普遍使用的三種ADL量表和一種 IADL量表，并不完全適應(yīng)中國(guó)，也不適用大量新技術(shù)和新設(shè)備出現(xiàn)，特別智能系統(tǒng)得到廣泛使用的現(xiàn)實(shí)情況，建議應(yīng)該做適當(dāng)?shù)男薷暮驼{(diào)整。，特別是應(yīng)該引入社會(huì)活動(dòng)的參與；盡管ADL和IADL也屬于主觀性指標(biāo)，但它的客觀性更強(qiáng)一些，反映健康改善的情況也更加準(zhǔn)確，缺點(diǎn)是收集數(shù)據(jù)的過(guò)程會(huì)更加復(fù)雜，而且必須設(shè)計(jì)專門的跟蹤或監(jiān)測(cè)調(diào)查，如果要對(duì)省或市一級(jí)單位有代表性，則需要比較大的調(diào)查樣本。而且很多測(cè)量不僅要用專業(yè)人員，甚至可能還要使用專業(yè)設(shè)備，調(diào)查成本也會(huì)比較高。最后一道防線涉及的是死亡水平測(cè)量，這主要依據(jù)的是人口普查或大規(guī)模的人口抽樣調(diào)查；衛(wèi)生部門的死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)也可以獲得相對(duì)完整的死亡動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，也可以作為對(duì)死亡率的估計(jì)和人均預(yù)期壽命的計(jì)算。

除此之外，在三道保護(hù)防線的基礎(chǔ)上，可以能夠結(jié)合ADL和IADL做社會(huì)適應(yīng)性測(cè)量，社會(huì)適應(yīng)性包括無(wú)障礙設(shè)施狀況，輔助性用具，居家服務(wù)狀況、社會(huì)保障、醫(yī)療保障和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)狀況，以及相應(yīng)的配套政策等，這樣會(huì)更有意義。

七、健康與社會(huì)政策的整合

前面講的“防線”實(shí)際上是一種“預(yù)防性”思路，即如何防止過(guò)早患病、如何防止過(guò)早失能以及如何推遲死亡。盡管如此，隨著年齡增加、身體功能的老化，疾病、失能和死亡都是不可避免的，而且隨著人們壽命的延長(zhǎng)，帶病期、日常生活不能自理期均會(huì)隨之延長(zhǎng)，即人們會(huì)長(zhǎng)期帶病生存、也會(huì)長(zhǎng)期處于生活不能自理狀態(tài)，這自然就引出了社會(huì)如何與這類狀態(tài)和諧相處或積極應(yīng)對(duì)的問(wèn)題，即社會(huì)如何應(yīng)對(duì)身體功能退化或身體不健康帶來(lái)的后果。承擔(dān)這類后果的不僅僅是個(gè)人和家庭，也包括整個(gè)社會(huì)，為此社會(huì)必須圍繞這一階段制定相應(yīng)的政策，并構(gòu)建相應(yīng)的制度。需要分管老年人經(jīng)濟(jì)保障、醫(yī)療保障和照料服務(wù)保障的不同政府部門相互配合，協(xié)同推進(jìn)，以避免各方面政策無(wú)法有機(jī)地銜接，從而導(dǎo)致執(zhí)行上出現(xiàn)互相矛盾、重復(fù)、銜接不暢等問(wèn)題。

總之，從疾病到活動(dòng)參與能力、從狹義健康到廣義健康、從醫(yī)院到社會(huì)，不同層次的健康并不是獨(dú)立存在的，而是存在著嚴(yán)格的因果銜接和聯(lián)系，提升全人群的健康水平是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，該系統(tǒng)存在一個(gè)因素之間的關(guān)系模型。把這個(gè)結(jié)構(gòu)和關(guān)系梳理清楚是實(shí)現(xiàn)“大健康”目標(biāo)的前提，這既需要決策部門的行動(dòng)，也需要學(xué)術(shù)研究的支持，更需要各部門的協(xié)同。與此相配套的是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)、首尾相接的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)體系，以及相應(yīng)的服務(wù)體系。這一指標(biāo)體系可以監(jiān)測(cè)各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施效果，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并發(fā)出預(yù)警，并得到?jīng)Q策部門的及時(shí)響應(yīng)，從而最大限度地提升人民的健康水平。