程序化路徑護理在ECMO救治重癥肺炎并發急性呼吸衰竭患者中的應用

楊 碩

體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)屬于體外生命輔助支持技術，用于支持各種疾病引起的呼吸衰竭或循環障礙患者，近年隨著ECMO技術的發展，ECMO被廣泛應用在危重癥患者輔助治療中[1]。ICU重癥肺炎并發急性呼吸衰竭患者由于呼吸衰竭導致嚴重低血氧癥及循環衰竭，因此需對患者行ECMO輔助治療[2]。ECMO作為高級生命輔助支持系統對臨床護理要求較高，一旦操作過程中出現失誤極容易引起相關并發癥，影響ECMO治療效果[3]。在重癥肺炎并發呼吸衰竭患者行ECMO治療期間，部分患者由于意識不清會影響護理配合度，導致護理干預措施無法持續開展，甚至可能延誤治療時機，對患者的生命安全構成嚴重威脅[4]。程序化路徑護理干預是一種護理目標感非常強的干預模式，其將康復護理內容劃分為不同的路徑，并根據患者所處的康復階段為患者制定針對性護理干預措施，提高護理干預效果[5]。2021年1月-12月對30例患者進行程序化路徑護理干預，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2020年1月-12月本院ICU收治的重癥肺炎并發急性呼吸衰竭患者30例設為對照組，將2021年1月-12月本院ICU收治的重癥肺炎并發急性呼吸衰竭患者30例設為觀察組。納入標準：(1)符合ECMO適應證，即氧合指數(PaO2/FiO2)<100，生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分>15分，肺損傷評分(Murray)≥3分，具有嚴重氣壓傷；(2)病情持續加重，且機械通氣難以維持；(3)患者對本研究內容知情，愿意積極配合。排除標準：(1)合并臟器功能衰竭；(2)合并中樞神經系統損傷；(3)存在ECMO禁忌證。對照組男性18例，女性12例；年齡35～68歲，平均(42.10±3.12)歲；APACHEⅡ評分18～28分，平均(21.58±2.98)分；Murray評分3～7分，平均(4.36±0.62)分。觀察組男性17例，女性13例；年齡35～66歲，平均(42.36±3.08)歲；APACHEⅡ評分18～26分，平均(22.10±2.77)分；Murray評分3～7分，平均(4.29±0.52)分。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均行呼吸衰竭患者常規救治，如機械通氣、氣管插管、補液等，若患者機械通氣4 h后氧合指數仍然<100，氣道平臺壓≥35 cmH2O時使用ECMO支持治療。對照組ECMO輔助治療期間行常規護理,觀察組ECMO輔助治療期間實施程序化路徑護理干預。

1.2.1成立程序化護理路徑干預小組 本組入選者采取自愿參加原則完成招募，護士長擔任組長，負責對組員完成前期培訓工作，確保參與護理的人員能充分了解重癥肺炎的專業知識，如臨床癥狀、疾病程度等。培訓結束后組員均接受技能和理論考核，考核成績合格方可正式加入干預小組。

1.2.2住院期間 (1)干預小組從ECMO置管開始，每天采用自行設計的ECMO護理核查清單對患者治療期間體溫管理、導管管理、傷口護理、神志評估、營養支持、下肢壓力損傷等進行逐項核查，完成上述項目護理工作后在清單相應欄目簽名確認，對于未能按要求完成相關項目需要說明未能完成的原因，并對相關原因進行分析，以便持續質量改進。(2)對患者進行必要的心理評估，掌握患者的情緒狀態，分析患者現階段的情緒特點以及不良情緒的來源，針對性地為患者解決問題，使患者放松心情，以積極的狀態接受治療。并為患者講解成功治療的案例，使患者能夠樹立信心，接受治療，提高患者ECMO治療依從性和配合度。(3)做好口腔衛生及呼吸管道管理，動態監測心血管系統、消化系統等，如出現異常情況需要及時協助醫生進行對癥治療。(4)治療期間行能全力腸內營養液輸注，每天2瓶。營養不足部分通過靜脈營養輸液泵入。(5)治療期間由責任護士每天為患者按摩下肢20～30 min及穿戴彈力襪，并在壓瘡易發部位墊軟枕。

1.2.3出院后護理 責任護士協助患者辦理各項手續，囑患者按時復查，交代患者日常飲食中的各項事項，如日常飲食、肺炎預防方法、日常生活中注意事項等，向患者強調注意事項的重要性，加強患者和家屬的自我管理意識?；颊叱鲈汉?，每周電話隨訪1次，每月上門隨訪1次，確?；颊呋謴蜖顟B良好。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組ECMO治療前后肺動脈壓(PAP)、心排血指數(CI)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(2)預后情況：記錄兩組氧合指數恢復正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、入住ICU時間、總住院時間。(3)并發癥發生率：包括低體溫、出血、導管相關性感染、下肢壓力性損傷等。(4)意外下機是指患者由于各種原因而需要關閉ECMO。(5)滿意度：采用自擬的《ICU患者治療滿意度調查問卷》進行評價，問卷包括住院環境、治療費用、預后效果、基礎護理、健康教育5方面進行評價，共25個條目，每個條目賦值1～4分，>90分為滿意。該量表Cronbach's α系數為0.869，信度系數為0.896，提示量表信效度理想。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后血氣指標的比較，表1

表1 兩組治療前后血氣指標的比較

2.2 兩組預后情況的比較，表2

表2 兩組預后情況的比較

2.3 兩組意外下機率、并發癥發生率及患者救治滿意率的比較，表3

表3 兩組意外下機率、并發癥發生率及患者治療滿意率的比較 n(%)

3 討論

近年隨著ECMO技術的發展，ECMO已經成為救治呼吸衰竭及心力衰竭等危重癥患者重要的支持手段[6]。然而ECMO上機操作復雜，上機后做好日常維護非常重要，若日常護理不當極易引起患者感染、出血等并發癥，從而導致患者提前下機，影響ECMO治療效果。既往常規護理由于護理內容不夠全面容易導致ECMO治療失敗[7]。程序化路徑護理是一種以患者診斷結果為基礎，根據患者實際病情對護理流程進行科學化調整的護理模式，相較于常規護理，程序化路徑護理避免了護理隨意性，更具有針對性，能夠滿足患者的需求，提高護理服務的整體質量，有利于患者預后[8-9]。本研究結果顯示，兩組治療后PAP、CI、PaO2、PaCO2較治療前明顯改善(P<0.05)，表明ECMO在改善重癥肺炎并發呼吸衰竭方面具有積極的作用。兩組治療后PAP、CI、PaO2、PaCO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究納入病例數較少，導致統計學差異不明顯有關。

本研究結果顯示，觀察組氧合指數恢復正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組(P<0.05)，表明程序化路徑護理應用于重癥肺炎并發呼吸衰竭患者治療過程中對患者起到積極作用。文獻指出[10]，在重癥肺炎并發呼吸衰竭患者治療過程中，實施程序化路徑護理有助于提高護理質量，對患者的健康能夠發揮積極作用。程序化路徑護理基礎是再造理論，護理人員需要根據實際情況對常規的護理流程進行優化和重組，在這個過程中，一些冗雜的、不必要的護理過程會被取消和改進，護患間的聯系更加密切、有效，能夠極大地縮小護理成本，提高護理質量[11]。同時，程序化路徑護理需要多學科專業人員共同參與，各部門之間分工協作，專業的理論和技能水平確保了護理服務質量[12]。本研究結果顯示，觀察組意外下機率及并發癥發生率低于對照組,治療滿意率高于對照組(P<0.05)，表明程序化路徑護理可有效降低ECMO治療過程中不良反應及意外下機率，確保患者能順利完成ECMO治療，提高患者治療滿意度。分析原因：程序化路徑護理內容細致，貼合患者的需求，更考慮患者的心理需求，能夠提高患者的配合意識，使患者保持良好的心態，所以患者在治療過程中依從性更高，護理措施的效果也更加明顯[13]。此外，程序化路徑護理作為一種新型護理模式充分認識傳統護理干預的不足，對護理措施進行改進，因此得到了一套更加合理、規范化且科學的護理模式，從而提高患者護理質量，有利于患者預后及康復[14]。

綜上所述，對于ECMO輔助治療ICU重癥肺炎并發急性呼吸衰竭患者實施程序化路徑護理干預,能有效促進患者氧合改善，縮短患者ECMO支持時間及入住ICU時間，降低并發癥發生率，有利于患者病情康復，提高患者治療滿意度。