扶正通絡湯聯合安神通督針刺法治療缺血性腦卒中偏癱的臨床研究

吳張瑤，張曦鵬

偏癱是指中樞神經損傷引起的肢體癱瘓，其誘因較多，缺血性腦卒中是其主要的原因之一[1]。缺血性腦卒中偏癱病人的主要癥狀包括面部麻木、口角歪斜等，嚴重者甚至喪失日常生活能力。中醫學將腦卒中偏癱歸于“中風”范疇，認為其病機在于氣血逆亂、腦脈痹阻，治以活血散瘀、舒筋活絡之法[2]。但腦卒中的致病機制相對復雜，單一的治療手段往往很難有效改善病人的預后情況[3]。目前，缺血性腦卒中偏癱病人主要采用藥物治療結合康復訓練、針灸治療等方式，通過多渠道改善病人的運動功能，促進病人的神經功能恢復。基質金屬蛋白酶(MMPs)與缺血性腦損傷的關系研究受到廣泛關注，動物實驗發現腦缺血及再灌注后MMPs，尤其是MMP-9表達明顯增加[4]。基質金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)作為MMP-9的特異性抑制劑，對二者水平的觀察可以客觀反映腦損傷疾病的治療情況[5]。本研究旨在探討扶正通絡湯聯合安神通督針刺法對缺血性腦卒中偏癱病人肢體功能的影響，并觀察病人血漿MMP-9/TIMP-1動態變化。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2020年6月在南通市第二人民醫院接受治療的110例缺血性腦卒中偏癱病人為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組55例。研究組，男36例，女19例；年齡48～76(64.39±5.28)歲。對照組，男34例，女21例；年齡49～78(65.03±5.31)歲。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫診斷：參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]關于腦卒中的診斷標準，并結合頭顱CT、磁共振成像等影像學手段確診為缺血性腦卒中。中醫辨證參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，主癥：口舌歪斜、半身不遂、肢體麻木、感覺減退；次癥：氣虛多汗、面色晄白。舌脈象：舌質暗紅、舌苔白膩。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①為首次發病；②符合中醫辨證與西醫診斷標準，確診為缺血性腦卒中；③首次發病且病程恢復期在6個月內者；④病人意識清楚；⑤自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并自身免疫疾病者；②合并惡性腫瘤者；③經影像學檢查排除腦出血或腦梗死后出血轉化者；④依從性差者；⑤3個月內有手術史者。

1.4 方法 兩組病人均接受常規治療，嚴密監測病人血壓、凝血指標等，并根據病人病情給予阿司匹林、尼莫地平等藥物治療。研究組采用扶正通絡湯聯合安神通督針刺法治療，組方：黃芪、茯苓各30 g，梔子20 g，赤白芍15 g，柴胡12 g，生白術、半夏、當歸、生姜各10 g，陳皮、升麻各6 g，炙甘草10 g。加清水煎煮，取水煎液200 mL早晚分服，每天1劑。安神通督針刺法選穴，主穴：太沖、合谷、神門、內關、百會、水溝、印堂、神庭；結合病人具體癥狀選擇配穴，頭暈、頭疼者加四神聰、頭維、太陽；面部麻木加顴髎、頰車；四肢麻木加三陰交、足三里、外關等。對穴位進行常規消毒，采用華佗牌一次性不銹鋼毫針0.35 mm×40 mm～0.35 mm×50 mm，太沖、神門直刺10～15 mm，合谷、內關直刺15～20 mm，百會、神庭平刺15～20 mm，水溝斜刺7.5 mm，印堂平刺5 mm，配穴依照病人癥狀表現選取合適的針刺角度與深度，施以平補平瀉之法，得氣后留針30 min，每天1次，每周6次。對照組采用安慰劑配合針灸治療，安慰劑用研究組中藥殘渣、色素及食用香精制成。針灸療法：病人取側臥位，對病人上肢手五里穴、合谷穴、手三里穴、曲池穴及下肢足三里穴、太沖穴、陽陵穴等穴位進行常規消毒，連接電針治療儀進行針灸治療，每次25 min，每天1次。兩組病人均連續治療4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評估標準 參考《中醫病癥診斷療效標準》[8]對病人進行中醫癥狀評分和療效判定，其中半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀、感覺減退等主癥根據輕、中、重不同嚴重程度分別計2分、4分、6分，將面色晄白、氣短乏力、自汗等次癥根據輕、中、重不同程度分別計1分、2分、3分，舌脈僅作觀察不計分。相加即為中醫證候積分，總分越低則癥狀改善越明顯。臨床療效評估標準：痊愈，病人癥狀及體征均完全消失，中醫證候評分降低>85%；顯效，病人癥狀及體征均得到顯著改善，中醫證候評分降低70%～85%；有效，病人的癥狀及體征有所緩解，中醫證候評分降低30%～<70%；無效，病人的癥狀及體征無明顯變化，中醫癥候評分下降不足<30%。

1.5.2 運動、神經功能評價[9]采用神經功能缺損評分量表(MESSS)對兩組病人治療前后的神經功能進行評估分析，得分越高提示其神經功能恢復情況越差；采用Fugly-Meyer運動功能量表(FMA)與改良Barthel指數(BI)對病人的肢體運動功能進行分析評估，得分越高說明肢體運動功能恢復情況越好。

1.5.3 MMP-9與TIMP-1動態水平測定 分別測定兩組病人在發病24 h、3 d、7 d、14 d血漿MMP-9與TIMP-1表達水平的動態變化情況。采集清晨空腹靜脈血3 mL，-4 ℃、4 000 r/min離心10 min，保存于-80 ℃的冰箱內備用。通過酶聯免疫吸附法(ELISA)測定病人血漿MMP-9與TIMP-1表達水平，試劑盒均購自上海聯邁生物工程有限公司(MMP-9貨號：LM-EL-1918；TIMP-1貨號：LM-EL-1183)，嚴格按照說明書執行各項實驗操作。

1.5.4 安全性觀察 觀察治療期間內病人體溫、血壓、心率等生命體征，每日檢查肝、腎功能，血、尿、便常規，記錄不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率達到96.36%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組FMA評分、改良BI評分、MESSS評分比較 治療后，兩組病人FMA評分、改良BI評分均較治療前升高，MESSS評分較治療前下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組FMA評分、改良BI評分均明顯高于對照組，MESSS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組FMA評分、改良BI評分、MESSS評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組MMP-9、TIMP-1動態水平變比較 重復測量方差分析顯示，兩組病人MMP-9表達水平時間、組間、時間·組間交互差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后各時間段MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3～表5。

表3 兩組病人MMP-9表達水平比較(±s) 單位：ng/mL

表4 兩組病人TIMP-1表達水平比較(±s) 單位：ng/mL

表5 兩組病人MMP-9/TIMP-1表達水平比較(±s)

2.4 兩組安全性比較 治療期間兩組病人體溫、血壓等均正常，未出現血及尿常規、呼吸功能等異常，研究組出現1例輕度惡心癥狀，2例皮膚瘙癢癥狀，對照組出現1例惡心癥狀，均較快自行緩解，兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腦卒中是一種嚴重的腦血管類疾病，在疾病初期病人若得不到有效治療，隨著疾病的進展，預后會越來越差。隨著現代醫學對腦卒中研究的不斷深入，研究證實，腦卒中的致病及發展與MMP-9的表達密切相關[10]。MMP-9是一種基質金屬蛋白酶，該類酶主要通過塑造與分解細胞外基質，使細胞外基質處于動態平衡狀態，對于動脈粥樣硬化斑塊的穩定性及斑塊處的血管重建，或誘發血管破裂等疾病都具有十分重要的意義[11]。MMP-9可以反映動脈粥樣硬化的進展過程，也可以通過誘導炎癥反應，參與腦組織的病理損傷過程。TIMP-1是MMP-9的特異性抑制劑，TIMP-1可以與MMP-9進行特異性結合，抑制MMP-9的活性，二者相互制約、相互依賴[12]。在正常情況下，MMP-9保持在較低水平，一旦機體出現腦缺血等病癥時，其表達水平會迅速提高，且與血管基底膜的受損程度、病人的病灶大小及疾病的嚴重程度表現出一定的相關性[13]。TIMP-1的表達水平也會出現代償性升高，但二者間的平衡已被打破。MMP-9在激活狀態下會使血管基底膜發生降解，增加血腦屏障的通透性，并可以通過對細胞外膜基質及血管中膜平滑肌的調控，使動脈血管內出現粥樣硬化斑塊，同時會對斑塊的纖維帽進行降解，加快斑塊發展及破裂的進程，從而誘發腦卒中的發生[14]。

腦卒中在中醫學中歸屬于“中風”的范疇，中醫學認為腦卒中后偏癱主要是由元氣虧損、臟腑失調、痰瘀阻滯、腦失所養所致。腦部雖然為該病的主要病變部位，但其與機體其他臟腑的病變有著密切關聯。通常病人元氣暗耗、肝腎虧虛，血行不暢、氣血瘀滯，最終導致神機受損、腦絡痹阻，因此出現肢體麻木、半身不遂的癥狀。神經與肢體運動功能顯著降低，嚴重影響病人的日常生活質量。該病的特點在于標實本虛、實虛互雜，標實在于痰瘀阻絡，本虛在于氣血虛虧，需治以活血行氣、扶正通絡之方。本研究選用扶正通絡湯對腦卒中后癱軟期病人實施治療，其中，黃芪補氣固表、利尿托毒，茯苓健脾寧心、利水滲濕，梔子涼血解毒、清熱利尿，赤芍消腫止痛、涼血化瘀，白芍擴張血管、增強機體免疫，柴胡和解表里、疏肝升陽，生白術健脾益氣、燥濕利水，半夏化痰降逆、消痞散結，當歸行氣補血、活血通經，生姜解表散寒、溫中解毒，炙甘草調和諸藥，共奏補血益氣、扶正通絡之效。腦卒中一旦發生，大腦中樞神經系統會通過功能代償與結構重組來改善大腦缺氧缺血的狀態，但這種代償及重組能力是有限的。一旦神經元細胞發生壞死，被中斷的神經通路便無法再通。但是可以通過給予各種刺激，使病人大腦的正常區域替代受損組織進行功能代償，臨床上通常是通過早期神經康復的方式完成對受損腦組織的代償及腦功能重塑的工作[15]。早期神經康復是一種現代化療法，主要包括針灸治療及康復訓練等，通過施加一定刺激，從而改善病人肢體運動功能與神經功能。針灸可以給予病人細胞與神經末梢一定的刺激引起電位活動，可以在一定程度上促進中樞神經系統的功能代償與結構重組[16]。研究顯示，針灸刺激能夠使位于腦血管壁的β受體處于興奮狀態，導致血管擴張，有利于腦組織的血氧供給與能量代謝過程，從而有效地改善受損腦組織缺氧缺血的癥狀[17]。在針灸刺激的作用下，受損腦組織的突觸及神經元數量會大幅增加，為腦功能的重塑奠定了重要基礎[18]。此外，針灸具有舒筋活絡的功效，對肢體功能恢復具有一定的促進作用[19]，一方面可以有效避免長期接受臥床治療的病人出現關節粘連、下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發癥，還能有效地改善病人的肢體運動功能，降低病人的致殘率，提高病人的生活質量。為了提高缺血性腦卒中偏癱病人的臨床療效，本研究輔以安神通督針刺法進行聯合治療。《靈樞·邪氣臟腑病形》有云：“十二經脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅”，解釋了軀體癥狀與情志變化間的聯系。“神志病”阻塞脈絡、擾亂神明，需治以安神通絡之法。督脈入絡腦，主一身之陽，安神通督針刺法取太沖、合谷一手陽明經一足厥陰經互相為用，起行氣通咯之效；神門、內關以安神養心；百會、水溝、印堂、神庭安神醒腦，諸穴配伍，起安神通絡、通調心腦之效。

本研究結果顯示，研究組在治療后FMA及改良BI評分均明顯高于對照組，MESSS評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明研究組治療后的神經功能及肢體運動功能恢復情況更優。究其原因可能在于對照組病人的治療方法為安慰劑配合針灸治療，其中的安慰劑本身并沒有任何治療效果，針灸治療雖然可以通過給予病人一定的刺激改善病人的運動及神經功能，但腦卒中的發病機制較為復雜，單一的治療手段并不能使病人獲得良好的預后效果。研究組病人則采用扶正通絡湯聯合安神通督針刺法，標本兼治、雙管齊下。本研究結果顯示，研究組治療總有效率達到96.36%，明顯優于對照組的80.00%(P<0.05)，與王興華等[20]針刺聯合綜合康復訓練可以顯著改善病人的運動功能，陳立梁等[21]針刺治療可以有效促進腦卒中病人肢體功能恢復的結論相似。研究顯示，針灸聯合通絡扶正湯治療可以顯著改善病人的神經功能。本研究觀察兩組病人MMP-9與TIMP-1表達水平的動態變化得出，在出現局部腦缺血后，炎癥反應會導致MMP-9的過度表達，從而增加血腦屏障的通透性，加重神經損害。當病人的病情得到有效控制時血漿MMP-9表達水平會逐漸回落，TIMP-1表達水平也會隨之降低。研究組病人在各時間段的MMP-9水平均明顯低于對照組，說明扶正通絡湯聯合安神通督針刺法治療可以有效地糾正病人MMP-9的異常表達，降低其對病人腦神經的損害作用。中藥及針刺治療在刺激病人腦組織功能代償與肢體運動功能恢復的同時改善機體MMP-9的異常表達可能是幫助病人腦功能重塑的重要機制。

綜上所述，扶正通絡湯聯合安神通督針刺法治療缺血性腦卒中偏癱病人的療效顯著，可以有效改善病人神經功能及肢體運動功能，調節MMP-9/TIMP-1動態平衡。