Quadrant通道下肌間隙入路微創經椎間孔腰椎椎體間融合術對腰椎退行性疾病的臨床療效

徐明奎, 陳美雄, 許日明, 林業武, 羅原泰, 陳英偉, 周 理

(海南省中醫院 骨二科, 海南 ?？? 570203)

腰椎退行性疾病是腰腿疼痛的重要病因，保守治療無效時需行手術治療，以重建脊柱穩定性，解除臨床癥狀。目前，后路腰椎椎間融合術已被廣泛應用于腰椎退行性疾病的治療中，但術中創傷性大，且術后瘢痕形成可壓迫神經[1]。經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)需要廣泛剝離肌肉，術后愈合時間長，甚至出現肌肉去神經化[2]。2002年FOLEY K T等[3]在開放性TLIF的基礎上提出Quadrant通道下肌間隙入路微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF), 該術式在保留微創特點的同時，操作更接近開放手術，且臨床療效已得到廣泛認可。本研究比較了Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF與開放性TLIF對腰椎退行性疾病的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月在海南省中醫院治療的56例腰椎退行性疾病患者作為研究對象。納入標準: ① 手術醫師的技術職稱均相同，以充分減少技術誤差; ② 對患者實施動力位X線片檢查、腰椎X片、MR及CT檢查，最終疾病獲得確診; ③ 單節段。排除標準: ① 精神失常等系列精神障礙較顯著; ② 表現出意識模糊現象。56例患者中，男29例，女27例; 年齡45.4～68.3歲，平均(55.8±3.9)歲; 腰椎間盤突出癥15例，腰椎失穩癥11例，腰椎管狹窄癥19例，腰椎滑脫癥11例; 腰痛51例，下肢疼痛、麻木53例，神經性間隙性跛行39例。本研究經海南省中醫院醫學倫理委員會審批，且所有患者已簽署知情同意書。

根據術式的不同，將納入患者隨機分為微創組(采用Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療)和開放組(采用開放式TLIF治療)。微創組32例患者中，男17例，女15例; 年齡45.4～68.3歲，平均(55.2±4.0)歲; 腰椎間盤突出癥15例，腰椎管狹窄癥11例，腰椎滑脫癥6例。開放組24例患者中，男12例，女12例; 年齡46.4～67.9歲，平均(56.3±3.4)歲; 腰椎失穩癥11例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎滑脫癥5例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF[4]: 對患者進行全身麻醉，取俯臥位，X線定位、標記病灶; 連線縱向切開標記的椎弓根皮膚及深筋膜，并鈍性分離至暴露椎板; 在擴張套管的介導下，置入Quadrant通道，撐開通道至8～9 cm，清理黃韌帶，解除神經根壓迫，顯露椎間盤，摘除髓核，清理椎間隙，將修剪完畢的骨粒填充、打壓椎間隙(在cage間隙中填充骨粒，打壓至上下緣平整后置入椎間隙，以保證植骨量)，試模后放入cage; 使用0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水)沖洗、清理椎間隙; 止血后，行椎弓根螺釘置入術，在X線定位下確定責任椎間隙，取正中入路，從兩側肌間隙進入。椎弓根釘置入術在經皮椎弓根通道下操作，以X線確認責任椎體椎弓根，置入經皮穿刺針(左側9點，右側3點)，拔出內芯，置入導針經正側位X線片確認后進行擴張通道操作，減壓完成后依次在導針下進行椎弓根攻絲，置入經皮椎弓根空心螺釘，若腰椎滑脫，在通道下依據責任椎體滑脫程度向頭尾側調整角度(15～30 °)至減壓位置后常規減壓，減壓后置入椎弓根空心螺釘，對滑脫椎體進行提拉復位，然后擰緊尾帽。

開放式TLIF[5]: 采取后正中入路做切口，顯露棘突直至椎板，將4枚定位針置入病變節段椎弓根內，經C形臂X線機透視準確定位后，置入4枚椎弓根螺釘。

1.3 觀察指標

① 觀察2組患者的圍術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、切口引流量、止痛藥物(雙氯芬酸鈉)用量、術后下床活動時間和術后住院時間。② 分別于術前和術后1、3、7 d使用全自動生化分析儀檢測2組患者血清磷酸肌酸激酶(CPK)水平，試劑盒購自蘇州立禾生物醫學工程有限公司。③ 觀察2組患者的臨床療效指標，分別采用視覺模擬評分法(VAS)評分和Oswestry障礙指數(ODI)評估患者術后1周、6個月、12個月的疼痛情況和腰椎功能。VAS評分范圍0～10分, 0～3分為無痛或輕微疼痛, 4～6分為疼痛影響睡眠但可忍受, 7～10分為劇烈疼痛[6]。ODI范圍為0%～100%, 0%為正常, ODI越高表示功能障礙越嚴重[7]。④ 影像學評估指標，分別于術前、術后12個月對患者進行腰椎正側位X線片檢查，記錄椎間隙高度、腰椎冠狀面Cobb角。⑤ 觀察2組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 圍術期相關指標比較

微創組術中出血量、切口引流量、止痛藥物用量均少于開放組，術后下床活動時間、術后住院時間均短于開放組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術期相關指標比較

2.2 血清CPK水平比較

術前, 2組血清CPK水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 術后1、3、7 d, 2組血清CPK水平均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05); 術后1、3、7 d, 微創組血清CPK水平均低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清CPK水平比較 U/L

2.3 臨床療效指標比較

術前、術后12個月, 2組患者VAS評分、ODI比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 術后1周、6個月、12個月, 2組患者VAS評分、ODI均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05); 術后1周、6個月，微創組患者VAS評分、ODI均低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者手術前后VAS評分比較 分

表4 2組患者手術前后ODI比較 %

2.4 影像學評估指標比較

術前, 2組患者椎間隙高度、腰椎冠狀面Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后12個月, 2組患者椎間隙高度高于術前，腰椎冠狀面Cobb角低于術前，差異有統計學意義(P<0.05); 術后12個月，微創組椎間隙高度高于開放組，腰椎冠狀面Cobb角低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者椎間隙高度、腰椎冠狀面Cobb角比較

2.5 并發癥發生情況比較

微創組發生并發癥2例，其中下肢疼痛1例(考慮為術中操作刺激所致，經術后消腫、止痛對癥處理1周后好轉)、切口皮下淺層感染1例; 開放組發生并發癥3例，其中術中硬膜囊撕裂2例、切口皮下淺層感染1例。2組患者經換藥保守治療后均痊愈，未出現神經損傷和椎弓根螺釘斷裂、松動等嚴重并發癥。

2.6 典型病例

患者男性, 44 歲，腰痛伴右下肢疼痛2個月，于全身麻醉下行Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療，見圖1。

A、B: 術前腰椎側位及屈伸位X線片; C: 術前MRI檢查結果; D: 安裝裝置; E: 擴張間隙; F: 內固定; G、H: 術后X線片; I、J: 術后CT片。圖1 Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療腰椎滑脫

3 討 論

TLIF是治療腰椎退行性疾病的常用方法，具有術野清晰、成功率高等優勢，但該方法手術時間長、創傷大、并發癥多，因此尋找一種更佳的手術方法迫在眉睫。Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF是在直視下直接對病變節段進行TLIF治療，能大幅減輕手術創傷[8]。Quadrant通道作為微創擴張通道，可充分擴張，縱向和橫向撐開，明顯擴大手術視野。此外, Quadrant通道內置冷光源，清晰度較好，可提升手術操作的準確性[9]。通過Quadrant通道的底部擴張，以較寬的入路視野到達手術區域，完成TLIF操作，可有效減少術野不佳引發的并發癥。Quadrant通道逐層擴張對肌肉組織的排列順序無影響，可避免開放性TLIF術中廣泛剝離肌肉，減輕肌肉損傷，降低術后疼痛程度。此外, Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF可減輕對腰背肌的損傷，降低并發癥發生率，促進術后愈合，符合微創治療理念[10]。本研究結果顯示，微創組出現并發癥2例，其中下肢疼痛1例、切口皮下淺層感染1例(考慮與本研究病例數較少和術者精細操作有關)，開放組出現并發癥3例，其中術中硬膜囊撕裂2例、切口皮下淺層感染1例(考慮與術者精細操作有關)，經換藥保守治療后均痊愈。由此提示, Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF的創傷性小，安全性高。

Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病，是通過小切口鈍性分離肌肉間隙，建立可擴張手術工作通道，通過C臂機透視定位病灶，在直視下完成減壓、摘除、融合、內固定等TLIF操作[11]; 該術式可避免在手術過程中廣泛剝離肌肉，顯著減輕對椎旁軟組織的破壞，最大程度保留后路結構的穩定性，對促進術后康復具有重要作用。本研究結果顯示，微創組術中出血量、切口引流量、止痛藥物用量均少于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。Quadrant通道在擴張過程中四周均勻用力，可避免開放性TLIF局部肌肉受力所引發的不良反應，術后疼痛程度較輕。開放性TLIF需顯露關節突，廣泛剝離肌肉組織，損傷較大[12]。ZHAO Y W等[13]報道，腰椎退行性疾病患者行Quadrant通道微創TLIF治療后，術中出血量、術后引流量顯著少于后路常規TLIF, 且術后VAS評分顯著低于后路常規TLIF。本研究結果表明，微創組術中出血量、切口引流量、止痛藥物用量均少于開放組，術后下床活動時間、術后住院時間均短于開放組，差異有統計學意義(P<0.05), 說明Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF較開放性TLIF的創傷性小，術后恢復快。

CPK是與能量代謝密切相關的重要酶，目前臨床尚無統一評價術后肌肉損傷的方法，而CPK大多來源于肌肉，故血清CPK含量可一定程度評價肌肉損傷與退變情況[14]。本研究結果顯示, 2組患者術后血清CPK 水平劇烈上升，隨后又逐漸下降，但術后各時點微創組患者的血清CPK水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。湯雄飛等[15]研究發現，單節段性腰椎病變患者采用Quadrant通道下MIS-TLIF治療后, CPK水平于術后第1天達到最高峰，隨后下降，于術后7 d基本恢復正常，與本研究結果一致。這可能與外科手術創傷引發的體溫異常、炎性反應等有關，隨著術后逐漸恢復，以上因素對CPK的影響逐漸減弱，肌肉損傷亦逐漸減輕。

HOCKLEY A等[16]報道，腰椎退行性疾病患者采用Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療，術后神經根痛癥狀顯著改善, VAS評分、ODI顯著降低。本研究結果顯示, 2組術后1周、6個月、12個月VAS評分、ODI均低于術前，且微創組術后1周、6個月VAS評分、ODI均低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05); 術后12個月, 2組椎間隙高度高于術前，腰椎冠狀面Cobb角低于術前，且微創組椎間隙高度高于開放組，腰椎冠狀面Cobb角低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此說明，2組患者術后疼痛程度顯著降低，骨性融合良好，且微創組創傷更小，恢復更快。此外，2組術后12個月VAS評分、ODI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示2種術式的手術效果無顯著差異。

本研究總結Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF的手術經驗如下: ① 手術切口應大于通道直徑，這樣可避免損傷正常組織結構，暴露視野更清晰; ② 術前X線提前定位，打開皮膚、筋膜后鈍性分離出通道，可使器械植入更加順暢; ③ 椎間隙植骨可使用減壓時殘留的顆粒骨，無需額外取骨; ④ 撤離通道前應徹底檢查出血點，避免壓迫周圍神經等; ⑤該術式對外科醫師要求較高，手術操作時間長，輻射量大, Quadrant通道的操作空間有限，可能出現腦脊液漏、感染、硬膜囊損傷和神經根損傷等并發癥[17], 故治療前應嚴格評估患者的適應證、禁忌證，不斷總結經驗，以進一步提升手術療效、安全性。

綜上所述, Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病創傷小且安全性高，患者術后恢復快，預后良好，建議在臨床推廣應用。