多功能意識(shí)障礙促醒儀對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者的促醒作用

桂冬梅, 杜 邱, 許靜鳴, 裴 培, 段曉春

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

隨著神經(jīng)外科醫(yī)療技術(shù)的逐漸提高，嚴(yán)重顱腦疾病的病死率也在不斷降低，但是顱腦損傷、高血壓腦出血引起的患者長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)的發(fā)生率也在逐漸增高。嚴(yán)重顱腦損傷可引起腦干、皮質(zhì)、軸索或丘腦、下丘腦等覺(jué)醒中樞受損，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙[1]。顱腦損傷越嚴(yán)重，患者昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥也越多，治療預(yù)后越差。因此，神經(jīng)外科昏迷患者促醒治療一直是神經(jīng)外科研究的熱點(diǎn)[2-3]。本研究采用多功能意識(shí)障礙促醒儀對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者進(jìn)行促醒治療，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法將2020年7月—2021年7月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科病房收治的72 例昏迷患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組36 例。干預(yù)組男26例，女10例; 平均年齡(55.05±12.80)歲，病程(10.08±5.25) d; 腦出血20例，腦外傷16例; 氣管切開(kāi)28例。對(duì)照組男24例，女12例; 平均年齡(56.45±10.31)歲，病程(11.20±6.58) d, 腦出血21例，腦外傷15例，氣管切開(kāi)27例。2組患者年齡、性別、病因、是否氣管切開(kāi)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分小于8分(氣管切開(kāi)患者言語(yǔ)功能記1分)者; ② 病程<30 d者; ③ 生命體征平穩(wěn)者; ④ 患者及家屬知情，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 活動(dòng)性顱內(nèi)出血者; ② 嚴(yán)重器官功能障礙者; ③ 既往有顱腦損傷病史、癲癇病史者; ④ 既往有聽(tīng)覺(jué)障礙或言語(yǔ)障礙病史者; ⑤ 有心律失常病史者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，包括脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，抗感染，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等綜合治療; 干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上使用昏迷多功能意識(shí)障礙促醒儀(X5-ER星之雨生物科技泰州有限公司)進(jìn)行治療，按照說(shuō)明書(shū)內(nèi)容進(jìn)行操作。連接盤(pán)狀電極，置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面近端10 cm正中神經(jīng)處進(jìn)行電刺激。按照說(shuō)明書(shū)采集動(dòng)態(tài)腦電圖的變化。每天使用昏迷多功能意識(shí)障礙促醒儀治療8 h, 每小時(shí)刺激20 min, 中間休息40 min, 干預(yù)1、2周后，比較2組患者GCS評(píng)分和國(guó)際昏迷恢復(fù)量表-修改版(CRS-R)評(píng)分。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

GCS是神經(jīng)外科使用最廣泛的意識(shí)評(píng)估工具，該量表主要從睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行評(píng)估，正常人的GCS評(píng)分滿(mǎn)分是15分，低于8分為昏迷，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙程度越嚴(yán)重。每日治療前及治療后各評(píng)估1次, 2次平均值為該患者當(dāng)日的GCS評(píng)分。

CRS-R[4]已成為國(guó)際上意識(shí)障礙診斷行為學(xué)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，且在國(guó)內(nèi)也得到了越來(lái)越廣泛的使用。CRS-R評(píng)分由6個(gè)子量表構(gòu)成，涉及聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、視覺(jué)、交流、運(yùn)動(dòng)和覺(jué)醒水平，主要用于區(qū)分意識(shí)障礙患者細(xì)微的行為差別，可用于檢測(cè)意識(shí)恢復(fù)情況，需要在患者精神狀態(tài)較好的情況下操作，否則采集信息不準(zhǔn)確，量表共包括 23 項(xiàng)分層有序的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值越高表示患者意識(shí)障礙程度越輕。每日治療前及治療后各評(píng)估1次, 2次的平均值為該患者當(dāng)日的CRS-R評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后GCS評(píng)分比較

2組治療前GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、2周, 2組GCS評(píng)分均較治療前提高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后GCS評(píng)分比較 分

2.2 2組治療前后 CRS-R評(píng)分比較

治療前, 2組CRS-R評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、2周, 2組CRS-R評(píng)分均較治療前升高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后CRS-R評(píng)分比較 分

3 討 論

顱腦損傷或腦出血后患者并發(fā)意識(shí)障礙主要是由于各種直接或間接的原因損傷腦干網(wǎng)狀激活結(jié)構(gòu)及其廣泛投射系統(tǒng)，導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，影響腦皮質(zhì)功能傳遞與整合，使患者陷入昏迷狀態(tài)。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生腦意外時(shí)，可以利用神經(jīng)元的可塑性和神經(jīng)功能代償性重新在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)功能細(xì)胞集團(tuán)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的重組[5], 這些神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括深部腦電脈沖刺激技術(shù)、脊髓電刺激技術(shù)、正中神經(jīng)電刺激技術(shù)等[6]。正中神經(jīng)電刺激治療越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)危重癥患者的臨床康復(fù)治療，這種治療方式可不斷地強(qiáng)化患者受損的大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活動(dòng)，加強(qiáng)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)和重建，從而恢復(fù)癱瘓肢體的活動(dòng)功能[7-8]。本研究采用的多功能意識(shí)障礙促醒儀主要有康復(fù)模塊和腦電模塊。康復(fù)模塊是通過(guò)正中神經(jīng)電刺激來(lái)促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)和意識(shí)障礙改善。本研究在神經(jīng)危重癥患者早期康復(fù)治療中采用多功能意識(shí)障礙促醒儀輔助治療，結(jié)果顯示，對(duì)神經(jīng)危重癥患者康復(fù)早期實(shí)施正中神經(jīng)刺激治療是安全有效的治療手段。動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)能有效評(píng)估神經(jīng)外科昏迷患者的臨床癥狀，評(píng)估昏迷患者預(yù)后的準(zhǔn)確度較好[9]。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)功能損傷早期采用多功能意識(shí)障礙促醒儀，具有促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和促醒的作用，可能的機(jī)制是正中神經(jīng)刺激提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，降低了患者覺(jué)醒閾值，從而改善了意識(shí)障礙，保護(hù)正常腦細(xì)胞和腦干功能[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，該方法能夠增加雙側(cè)腦血流，改善腦血流供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)與再生，可直接興奮大腦皮層及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)腦電活動(dòng)，改善神經(jīng)電生理。此外，該方法還可影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，改善神經(jīng)功能。研究[12]顯示，多功能意識(shí)障礙促醒儀可增強(qiáng)大腦腦氧水平以及血腦屏障的通透性，從而改善受損傷神經(jīng)元，減輕對(duì)神經(jīng)的繼發(fā)損害。早期康復(fù)治療中使用多功能意識(shí)障礙促醒儀治療簡(jiǎn)單有效，有利于意識(shí)障礙患者的早期促醒和積極康復(fù)治療，從而縮短患者住院時(shí)間，減輕患者后遺癥。另外，研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，不同的刺激強(qiáng)度和頻率與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維激活的程度密切相關(guān)，因此為達(dá)到治療效果最大化的目的，需要考慮患者個(gè)體化刺激參數(shù)的設(shè)計(jì)和監(jiān)測(cè)。

本研究初步證實(shí)，多功能意識(shí)障礙促醒儀對(duì)于生命體征平穩(wěn)的神經(jīng)外科昏迷患者早期意識(shí)障礙有一定改善作用，可明顯縮短昏迷時(shí)間，有利于昏迷患者的促醒，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。