基于超聲特征聯合臨床資料的預測模型對早期乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的評估價值

熊朝月, 周 敏, 何小芳, 華驍帆

(江蘇省蘇州市第九人民醫院, 1. 超聲科, 2. 普外科, 江蘇 蘇州, 215200)

乳腺癌惡性程度高，患者預后欠佳，其中癌細胞轉移是影響患者預后的重要因素之一[1]。腋窩淋巴結(ALN)是乳腺癌最常見的轉移路徑，腋窩淋巴結清掃(ALND)能準確地對乳腺癌進行分期，而ALN活檢是臨床評判乳腺癌患者是否需行ALND的標準。然而, ALN活檢和ALND均易使患者發生局部水腫、肩部疼痛、上肢麻木等癥狀。研究[2]報道, 40%～70%的早期乳腺癌患者并未發生ALN轉移，或僅前哨淋巴結受累，若對這些患者進行ALND, 則屬于過度治療，易引起爭議。但若不對ALN轉移風險進行評估，患者可能存在ALN轉移且未進行ALND, 對其預后生存造成極大的負面影響。超聲檢查是診斷乳腺癌及有無ALN轉移的性價比最高的方法，可反映腫瘤邊緣、腫瘤形態及ALN的長徑、短徑、皮質厚度等特征，這些超聲特征是否與乳腺癌ALN轉移相關目前尚不明確。本研究基于早期乳腺癌患者的超聲特征與臨床資料，分析ALN轉移的危險因素并構建預測模型，旨在為早期乳腺癌患者ALN轉移風險的評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月—2020年9月蘇州市第九人民醫院收治的203例單側早期乳腺癌女性患者的超聲特征和臨床資料，根據病理結果判定患者是否發生ALN轉移，并將患者分為轉移組和非轉移組。納入標準: ① 符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2011版)》[3]中原發性乳腺癌的診斷標準者; ② 臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，且無遠處轉移者; ③ 具有微小RNA-21(miRNA-21)表達量檢測結果者。排除標準: ① 合并心、腦、肺等器官疾病者; ② 合并乳腺癌以外的惡性腫瘤者; ③ 乳腺癌切除手術前有放療、化療史者; ④ 乳腺癌手術前有腋窩手術史、腹部或胸腔手術史者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集: 通過病案科收集患者的臨床資料，包括年齡、月經狀態、超聲特征、臨床分期、分化程度、乳腺癌病理結果[雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(Her-2)、腫瘤增殖抗原Ki-67]、糖鏈抗原153(CA153)、D-二聚體、白蛋白(Alb)、血清miR-21表達量等。ER、PR表達水平≥1%為陽性; Her-2根據免疫組化結果判斷, 0或(+)為陰性，()為陽性，()則進一步行熒光原位雜交檢測后根據有無基因擴增分為陽性和陰性; Ki-67表達≥14%為陽性。

1.2.2 超聲檢查: 患者治療前均接受超聲檢查，取仰臥位，暴露乳房及腋窩檢測區域。采用東芝阿波羅500型超聲診斷儀診斷, L12-5高頻線陣探頭，頻率6～13 MHz。按照由外上象限至內上象限的順序進行全面掃查，觀察腫瘤邊緣、腫瘤形態，并測量腫瘤最大直徑以及ALN的長徑、短徑、短徑與長徑比值(短徑/長徑)、皮質厚度。

1.2.3 ALN轉移判定: 參照2012年版《WHO乳腺腫瘤分類》[4]進行診斷，將常規蘇木精-伊紅(HE)染色切片于高倍鏡下閱片，若發現轉移灶>2.0 mm, 則判定為宏轉移(陽性)，若轉移灶>0.2～2.0 mm, 則判定為微轉移(陽性)，僅有孤立細胞的淋巴結判定為陰性。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 超聲特征和臨床資料比較

203例早期乳腺癌患者手術或ALN活檢的病理結果顯示, 71例患者出現ALN轉移(轉移組)，占34.98%, 其余132例患者未發生轉移(非轉移組)。單因素分析結果顯示，轉移組與非轉移組在腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤邊緣模糊、ALN短徑、ALN短徑/長徑、ALN皮質厚度、分化程度、miRNA-21表達量方面比較，差異有統計學意義(P<0.05), 2組其余指標比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組超聲特征及臨床資料比較

2.2 早期乳腺癌患者ALN轉移的多因素Logistic回歸分析

以早期乳腺癌患者是否存在ALN轉移(是=1, 否=0)為因變量，以單因素分析中P<0.05的指標為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，其中分類資料進行賦值[腫瘤直徑(<3 cm=0, ≥3 cm=1)、腫瘤邊緣模糊(是=1, 否=0)、分化程度(高分化=0, 中分化=1, 低分化=2)], 計量資料以原值錄入。多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤邊緣模糊、ALN短徑較長、ALN短徑/長徑較高、ALN皮質厚度較厚、分化程度低、miRNA-21表達量高均為早期乳腺癌患者發生ALN轉移的危險因素(P<0.05), 見表2。

表2 早期乳腺癌患者ALN轉移的多因素Logistic回歸分析

2.3 早期乳腺癌患者ALN轉移的預測模型構建

根據表2回歸系數與常數項構建預測模型，方程為Logit(P)=1.912×腫瘤直徑≥3 cm(是=1, 否=0)+2.040×腫瘤邊緣模糊(是=1, 否=0)+1.582×ALN短徑(實測值)+3.374×ALN短徑/長徑(實測值)+2.264×ALN皮質厚度(實測值)+2.497×分化程度(高分化=0, 中分化=1, 低分化=2)+2.921×miRNA-21表達量(實測值)-33.615。以預測概率值為檢驗變量，以是否發生ALN轉移為狀態變量，應用ROC曲線評價該模型的區分度，曲線下面積為0.886(95%CI: 0.838～0.933), 通過最大約登指數(0.736)計算該模型的閾值為0.495, 對應的敏感度為88.50%, 特異度為83.60%, 見圖1。應用擬合優度檢驗評價預測模型的校準度發現，該模型不存在過擬合現象(χ2=2.067,P=0.394), 見圖2。

圖1 早期乳腺癌患者ALN轉移預測模型的ROC曲線

圖2 早期乳腺癌ALN轉移預測模型的擬合優度檢驗

2.4 預測模型的臨床驗證結果

選取2020年10月—2021年12月蘇州市第九人民醫院收治的78例單側早期乳腺癌患者對預測模型進行臨床驗證。以病理結果為“金標準”驗證模型的預測效能，發現模型預測的靈敏度為87.10%(27/31), 特異度為82.98%(39/47), 準確度為84.62%(66/78), 見表3。

表3 預測模型的臨床驗證結果

3 討 論

ALN是乳腺癌分期的重要憑證，但部分早期乳腺癌患者ALND結果為陰性，故有必要建立乳腺癌患者ALN轉移風險的預測模型，以篩選適合ALN手術或ALND的患者，進而減少由非必要淋巴結活檢術或ALND引發的創傷與并發癥。本研究發現，早期乳腺癌患者ALN轉移率為34.98%(71/203), 高于周子君等[5]報道的T1a～1b期乳腺癌ALN轉移率13.1%, 低于王宋等[6]報道的Luminal A型乳腺癌ALN轉移率48.5%, 該差異可能與病例納入標準、排除標準不同等因素有關。乳腺癌超聲檢查能反映腫瘤直徑、腫瘤邊緣等特征，本研究發現腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤邊緣模糊是早期乳腺癌ALN轉移的危險因素。腫瘤直徑大，提示癌細胞生長活躍，易侵犯微血管[7], 而微血管被侵犯可加快癌細胞轉移速度[8-9], 增加ALN轉移風險。腫瘤邊緣模糊不清或呈毛刺樣癥狀，提示癌細胞浸潤周圍正常組織明顯，侵襲能力強，經毛細血管順行或逆行擴散概率大, ALN轉移風險較高。ALN形態是超聲判斷有無淋巴結轉移的重要證據。本研究發現, ALN的短徑、短徑/長徑、皮質厚度是早期乳腺癌ALN轉移的影響因素。健康人的ALN呈橢圓形[10], 而癌細胞向ALN轉移時，先經過ALN邊緣部位，然后逐漸延伸至髓竇、小梁旁竇，直至充滿整個ALN, 使得淋巴結體積增大，皮質變厚、變硬，由最初的橢圓形變化成圓形[11], 因而短徑和皮質厚度會發生較大改變，長徑的變化則相對較小。然而，單純用超聲特征預測ALN是否受累仍存在片面性，若患者ALN存在炎癥、反應性增生等，亦可導致淋巴結形態改變為類似圓形，因此還需聯合應用臨床指標提高預測效能。

研究[12]顯示，乳腺癌轉移與病理惡性程度有關。癌細胞與正常細胞差異越大，說明分化程度越低，癌細胞繁殖越活躍，惡性程度高，侵襲能力越強，易向周圍正常組織、毛細血管、淋巴管侵襲和轉移。WU J L等[13]報道，病理分級是乳腺癌患者ALN轉移的影響因素，與本研究結果相符。但大量研究[14-16]表明，乳腺癌發生轉移是由分子多層級聯介導癌細胞遷移形成的。高度保守型的內源性微小RNA(miRNA)廣泛涉及人類生命的重要過程，如細胞增殖、代謝、遷移、分化等。正常表達的miRNA能夠調控細胞分化、增殖，而異常表達則可促進腫瘤的發生與發展。miRNA-21作為miRNA中的一員，具有抑制癌細胞分化、侵襲、遷移的作用[17]。本研究發現, miRNA-21表達量高是早期乳腺癌患者ALN轉移的危險因素。miRNA-21參與調控血管內皮生長因子(VEGF), 高表達miRNA-21在腫瘤細胞中可促進VEGF分泌[18]。VEGF參與供應腫瘤血管系統形成，而腋窩淋巴管可引流乳房的絕大多數淋巴液，這可能為高表達miRNA-21調控VEGF分泌促進腫瘤血管生長提供了便利，以致癌細胞沿淋巴管道向ALN遷移。

乳腺癌ALN轉移是指原癌細胞脫離并以各種轉移途徑到達腋窩中繼續增殖，本研究根據各危險因素的回歸系數構建了風險預測模型。該模型具有較高的預測效能，可能是因為通過獨立樣本驗證過濾掉了不相關或相關性不高的指標，并將顯著相關的指標聯合應用，實現了信息互補，增強了診斷效能。經驗證，該模型預測的總體正確度為84.62%, 說明基于乳腺癌患者ALN轉移的各危險因素構建風險預測模型，能提高預測效能，為臨床發現ALN轉移高?；颊咛峁﹨⒖迹绕溥m用于病理組織檢查條件有限的醫院。

綜上所述，分化程度低、miRNA-21高表達、腫瘤直徑大、腫瘤邊緣模糊以及ALN短徑較長、短徑/長徑較高、皮質厚度較厚均為早期乳腺癌患者發生ALN轉移的危險因素，基于這些因素構建的預測模型區分能力良好，可有效評估早期乳腺癌患者的ALN轉移風險。