全身運(yùn)動(dòng)細(xì)化評(píng)分在早產(chǎn)兒腦損傷早期評(píng)估中的作用

呂 媛, 任素偉, 林 春, 李 榕,李文康, 陳雨天, 侯瑋瑋

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 1. 兒科,2. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 3. 大連醫(yī)科大學(xué), 遼寧 大連, 116044)

早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率及遠(yuǎn)期并發(fā)腦癱、認(rèn)知障礙、行為失調(diào)等神經(jīng)學(xué)障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于足月兒，且部分早產(chǎn)兒受限于客觀條件，未能早期識(shí)別，錯(cuò)失了早期干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，最終遺留各類神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。因此，尋求簡(jiǎn)便、可行的早期早產(chǎn)兒腦損傷評(píng)估方法尤為重要，對(duì)及時(shí)干預(yù)及定期隨訪、康復(fù)，降低腦損傷遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的發(fā)生率有重要價(jià)值。本研究通過(guò)分析早產(chǎn)兒早期的全身運(yùn)動(dòng)細(xì)化評(píng)分(GMOS), 探討其在早產(chǎn)兒腦損傷早期評(píng)估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月—2021年9月所有完善頭顱影像學(xué)及全身運(yùn)動(dòng)(GMs)質(zhì)量整體評(píng)估的175例早產(chǎn)兒資料，根據(jù)影像學(xué)資料將其分為腦損傷組(n=92)和非腦損傷組(n=83)。比較2組早產(chǎn)兒的一般情況及母親孕期情況等，并對(duì)2組的GMOS進(jìn)行分析比較。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 胎齡<37周早產(chǎn)兒; ② 入院時(shí)間<3日齡者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 因視、聽力障礙無(wú)法完成神經(jīng)發(fā)育運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評(píng)估者; ② 因囟門閉合無(wú)法完成顱腦超聲檢查者; ③ 母親末次月經(jīng)時(shí)間不明者; ④ 其他因素引起的腦損害，包括遺傳代謝紊亂引起的腦損害及低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi) TORCH 感染及生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者[2]; ⑤ 中途放棄、死亡及失訪者; ⑥ 臨床資料不全者。

早產(chǎn)兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 可有中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、高血壓或血壓波動(dòng)、意識(shí)改變、驚厥、顱內(nèi)壓增高、肌張力異常、原始反射異常等表現(xiàn)，也可無(wú)明顯臨床癥狀; ② 頭顱B超或磁共振(MRI)檢查早期至少發(fā)現(xiàn)下列征象之一: 嚴(yán)重腦水腫、各種類型的顱內(nèi)出血、腦梗死、腦白質(zhì)損傷等改變，晚期均可見(jiàn)多囊腦軟化、腦空洞、腦穿通畸形、嚴(yán)重腦室擴(kuò)張或腦積水及腦萎縮等改變。頭顱B超在出生后7 d內(nèi)完成，頭顱MRI一般在出生后14 d內(nèi)完成，病情嚴(yán)重者在糾正胎齡36～40周或出院前完成[2]。

1.2 方法

GMs評(píng)估方法: 首次GMs檢查于出生后2周內(nèi)完成。早產(chǎn)兒仰臥于暖箱中，至少暴露踝、腕關(guān)節(jié)，攝錄設(shè)備固定于嬰兒足部上方高1 m處，呈45°角向下，需攝錄到整個(gè)身體的運(yùn)動(dòng)，并同時(shí)攝錄到早產(chǎn)兒的臉部(用于排除哭鬧的影響)。攝錄時(shí)，早產(chǎn)兒狀態(tài)應(yīng)為不哭鬧且有動(dòng)作，一般選擇在清醒時(shí)進(jìn)行攝錄(也可在淺睡眠狀態(tài)時(shí)進(jìn)行扭動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)的攝錄)。攝錄時(shí)應(yīng)注意避免其受周圍環(huán)境影響。記錄時(shí)長(zhǎng)以捕捉到3次有效的運(yùn)動(dòng)為宜，攝錄軟件系統(tǒng)為上海賦瑞兒科診療應(yīng)用系統(tǒng)。由揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院2名康復(fù)科醫(yī)生(GM Trust培訓(xùn)合格，有評(píng)估資質(zhì))分別對(duì)嬰兒的全身運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。將攝錄到的不同早產(chǎn)兒的所有系列全身運(yùn)動(dòng)分別選取數(shù)個(gè)序列(需包含3個(gè)全身運(yùn)動(dòng))，重新復(fù)制到另一盤新的評(píng)估磁帶上。采用視覺(jué)Gestalt知覺(jué)對(duì)GMs整體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，正式評(píng)估時(shí)需關(guān)閉聽覺(jué)信號(hào)(避免疲勞對(duì)于視覺(jué)Gestalt知覺(jué)的干擾)后播放錄像，首先評(píng)估者需正確區(qū)分出正常和異常的亞類，如為異常，則需進(jìn)一步區(qū)分其屬于何種異常亞類。當(dāng)評(píng)估者出現(xiàn)較多異常GMs記錄或在評(píng)估過(guò)程中出現(xiàn)困難時(shí)，則需使用標(biāo)準(zhǔn)的正常GMs記錄，重新校準(zhǔn)Gestalt知覺(jué)。該階段的單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)(PR)、痙攣-同步性全身運(yùn)動(dòng)(CS)和混亂性全身運(yùn)動(dòng)(Ch)均被認(rèn)定為異常全身運(yùn)動(dòng)。

早產(chǎn)兒GMOS實(shí)施方法[3]: 早產(chǎn)兒每次評(píng)估前分別記錄姓名、孕周、周齡等基本信息。GMOS分為頸部、軀干細(xì)化評(píng)分以及上、下肢細(xì)化評(píng)分。頸部、軀干部分: 根據(jù)頸部有無(wú)旋轉(zhuǎn)參與(1～2分)，軀干有無(wú)旋轉(zhuǎn)及是否流暢(0～2分)分別進(jìn)行評(píng)分; 上、下肢部分: 根據(jù)運(yùn)動(dòng)幅度(1～2分)、速度(1～2分)、空間(0～2分)、近端旋轉(zhuǎn)(0～2分)、遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)(0～2分)、運(yùn)動(dòng)起始(0～2分)、運(yùn)動(dòng)結(jié)束(0～2分)、顫抖動(dòng)作(0～2分)、痙攣成分(0～2分)分別進(jìn)行評(píng)分。其中頸和軀干最優(yōu)評(píng)分≤4分，運(yùn)動(dòng)順序最優(yōu)評(píng)分≤2分，上肢最優(yōu)評(píng)分≤18分，下肢最優(yōu)評(píng)分≤18分，將上述評(píng)分累加得出全身運(yùn)動(dòng)最優(yōu)評(píng)分(最高42分，最低5分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組早產(chǎn)兒一般情況

腦損傷組早產(chǎn)兒共92例，非腦損傷組早產(chǎn)兒共83例。2組早產(chǎn)兒在胎齡、出生體質(zhì)量、是否為小于胎齡兒、母親有無(wú)孕期并發(fā)癥/合并癥、有無(wú)窒息復(fù)蘇史等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組男性占比、剖宮產(chǎn)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組早產(chǎn)兒一般情況比較

2.2 2組出生后早期GMs評(píng)估和GMOS結(jié)果

非腦損傷組GMs整體評(píng)估異常率為83.13%(69/83), 腦損傷組GMs整體評(píng)估異常率為85.87%(79/92), 2組GMs整體評(píng)估結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25,P=0.617)。非腦損傷組GMOS為27.0(25.0, 29.0)分，高于腦損傷組的24.5(23.0, 27.0)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 不同胎齡早產(chǎn)兒GMOS的比較

根據(jù)胎齡將上述2組早產(chǎn)兒分為<32周組(n=66)和32～36周組(n=109)。在<32周組和32～36周組中，非腦損傷早產(chǎn)兒GMOS均高于腦損傷早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同胎齡早產(chǎn)兒GMOS結(jié)果比較[M(P25, P75)]

2.4 GMOS對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷早期評(píng)估效能

ROC曲線顯示, GMOS早期評(píng)估早產(chǎn)兒腦損傷的曲線下面積(AUC)為0.680, 最佳閾值為25.5分, 靈敏度為0.675, 特異度為0.652, 約登指數(shù)為0.327。見(jiàn)圖1。

圖1 GMOS評(píng)估早產(chǎn)兒腦損傷的ROC曲線

3 討 論

早產(chǎn)兒腦損傷是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和(或)出生后的各種病理因素導(dǎo)致早產(chǎn)兒不同程度的腦缺血和(或)出血性損害，可在臨床上出現(xiàn)腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡，目前其已成為早產(chǎn)兒致死、致殘的主要原因之一。研究[4]發(fā)現(xiàn)，極早早產(chǎn)兒(胎齡<32周)腦損傷的患病率較中晚期早產(chǎn)兒更高，且腦損傷的患病率、神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的發(fā)生率與胎齡呈負(fù)相關(guān); 早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)學(xué)障礙的發(fā)生率高于腦損傷早期診斷率，表明部分早產(chǎn)兒腦損傷早期未被識(shí)別[5], 從而錯(cuò)失了干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。因此，尋求簡(jiǎn)便、切實(shí)可行的早期評(píng)估早產(chǎn)兒腦損傷及其預(yù)后的方尤為重要。

早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估手段主要包括顱腦影像學(xué)檢查、腦血流灌注檢測(cè)、神經(jīng)行為評(píng)估及神經(jīng)電生理檢測(cè)等，但上述檢查手段在早產(chǎn)兒腦損傷的評(píng)估方面均存在一定局限性[6-7]。GMs質(zhì)量評(píng)估是一種可靠、無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)行為評(píng)估方法[8], 通過(guò)對(duì)全身運(yùn)動(dòng)模式的持續(xù)監(jiān)測(cè)，早期可以對(duì)神經(jīng)發(fā)育障礙及遠(yuǎn)期結(jié)局作出較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。GMs質(zhì)量評(píng)估包括整體評(píng)估和GMOS, 前者因操作簡(jiǎn)便、投入少，適用于包括早產(chǎn)兒在內(nèi)的高危兒的臨床動(dòng)態(tài)隨訪[9-10], 目前已被廣泛應(yīng)用。GMs整體評(píng)估對(duì)腦癱等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的預(yù)測(cè)價(jià)值高，但在相對(duì)輕微的神經(jīng)功能障礙中，其提示作用不足。研究[3]發(fā)現(xiàn), GMOS通過(guò)評(píng)估運(yùn)動(dòng)行為細(xì)節(jié)，可早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的異常神經(jīng)功能障礙，在早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的早期預(yù)測(cè)和對(duì)干預(yù)手段的療效評(píng)估方面較GMs整體評(píng)估更具優(yōu)勢(shì)。YUGE M等[11]對(duì)高危兒的GMs進(jìn)行細(xì)化評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)模式的質(zhì)量和數(shù)量不僅對(duì)腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能的水平具有良好的預(yù)測(cè)作用，對(duì)相對(duì)輕微的神經(jīng)功能障礙以及學(xué)齡期智力低下等也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究腦損傷早產(chǎn)兒共92例，非腦損傷早產(chǎn)兒共83例，腦損傷組和非腦損傷組早產(chǎn)兒早期的GMs整體評(píng)估異常率差異不顯著，腦損傷組的GMOS顯著低于非腦損傷組，提示在早產(chǎn)兒腦損傷的早期評(píng)估中, GMOS較GMs整體評(píng)估可能更有優(yōu)勢(shì); 將上述早產(chǎn)兒根據(jù)胎齡再次進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在胎齡<32周組，還是胎齡≥32周組，腦損傷早產(chǎn)兒的GMOS均低于非腦損傷者，提示GMOS在不同胎齡早產(chǎn)兒腦損傷的早期評(píng)估中準(zhǔn)確性均較好，能作為早產(chǎn)兒腦損傷的早期評(píng)估手段之一。此外, GMOS預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒腦損傷的AUC為0.680, 最佳閾值為25.5分，靈敏度為0.675, 特異度為0.652, 約登指數(shù)為0.327, 提示GMOS在早產(chǎn)兒腦損傷的早期評(píng)估中發(fā)揮一定作用，但仍有待于更大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證和支撐。

綜上所述, GMOS可作為早產(chǎn)兒腦損傷的一項(xiàng)早期評(píng)估手段，且如能進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，將會(huì)在早產(chǎn)兒腦損傷的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)和遠(yuǎn)期隨訪、康復(fù)治療中發(fā)揮重要作用，可減少早產(chǎn)兒腦損傷的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期后遺癥的發(fā)生。