多量表聯合分析對重型創傷性顱腦出血患者短期預后的預測價值

于曉晨, 蔡 寧, 張永輝

(1. 新疆醫科大學附屬中醫醫院, 新疆 烏魯木齊, 830000;2. 新疆維吾爾自治區中醫醫院, 新疆 烏魯木齊, 830000)

統計[1-2]顯示，重型創傷性顱腦出血(TCCH)的致殘率以及病死率位居急診創傷性疾病之首。盡管臨床對TCCH的病理機制、臨床診斷、治療以及重癥TCCH患者的監護等方面研究取得較大進展，但重型TCCH的預后改善效果不顯著[3]。既往臨床研究大多通過應用格拉斯哥昏迷評分(GCS)、全面無反應性量表(FOUR)或赫爾辛基CT評分等對重型TCCH病情及預后進行評估，但重癥TCCH病情復雜且進展較迅速，需要全面且客觀的診斷評分標準才能進行有效評估[4]。本研究聯合應用GCS評分、FOUR評分及赫爾辛基CT評分以評估重型TCCH患者病情及預后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年3月就診的150例重型TCCH患者為研究對象，其中男89例，女61例，平均年齡(40.7±11.3)歲，研究對象直系親屬均簽訂知情同意書。納入標準: ① 創傷后6 h急診入院且GCS評分為3～8分者; ② 通過核磁共振成像(MRI)或CT等影像學檢查予以確診者; ③ 臨床資料齊全者。排除標準: ① 凝溶血系統障礙等血液性疾病者; ② 心、肝、腎、肺等嚴重臟器功能不全者。本研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

根據重型TCCH患者2周內預后結局不同分為死亡組56例和存活組94例。

凝血相關指標檢測: 所有患者均在納入研究的次日抽取肘靜脈血3～5 mL, 置于高速離心機中2 000轉/min離心10～15 min后，收集分離樣本待檢。應用全自動生化檢測儀檢測D-二聚體、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)水平，血細胞分類儀器測定血小板 (PLT) 計數。

GCS評分測定: 所有研究者急診入院后均應用GCS評分了解患者顱腦損傷昏迷程度，具體評分標準包括睜眼反應、語言反應以及運動反應3個方面[5]。GCS評分總分為15分，評價標準: 重型顱腦損傷為3～8分，中型顱腦損傷為>8～12分，輕型顱腦損傷為>12～15分。

FOUR評分測定: 所有研究者采用全面無反應性量表(FOUR) 評分對患者腦干損傷、意識狀態進行評價，具體評分標準主要包括動眼反射、運動反映、腦干功能以及呼吸運動等4個方面。FOUR評分總分為16分，評價標準: 輕中型顱腦損傷為0～8分，重型顱腦損傷為>8～15分。

赫爾辛基CT評分測定: 對所有研究者予以CT檢查，進行赫爾辛基CT評分以了解患者高級神經中樞損傷的嚴重程度，第三腦室評估總分為0～2分，側腦室評估總分為0～3分，中線移位評估總分為0～4分，中腦池周圍受壓程度評估總分為0～5分，對上述指標予以計分，總分為14分，評價標準為重型顱腦損傷8～14分，輕中型顱腦損傷為0～<8分。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 2組一般臨床指標比較

2組年齡、性別、體質量指數、吸煙史、飲酒史、腦血管病史、原發內科疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般臨床情況比較

2.2 2組各臨床指標比較

死亡組D-二聚體、PT、APTT、INR以及PLT指標水平與存活組比較，差異無統計學意義(P>0.05); 與存活組比較，死亡組FOUR評分以及赫爾辛基CT評分較高, GCS評分較低，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組各臨床指標比較

2.3 GCS評分與FOUR評分和赫爾辛基CT評分的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示，重型TCCH患者GCS評分與FOUR評分(r=-0.789,P=0.031)、赫爾辛基CT評分(r=-0.723,P=0.040)均呈負相關。

2.4 短期預后的Logistic回歸分析

本研究以重型TCCH患者入院2周的預后結局為因變量，以吸煙史、飲酒史、腦血管病史、高血壓病史、糖尿病史以及GCS評分、FOUR評分、赫爾辛基CT評分為自變量進行多元Logistic回歸分析。結果表明, FOUR評分以及赫爾辛基CT評分是重型TCCH患者入院2周預后的危險因素(OR=2.913,P=0.036;OR=2.831,P=0.041), 而GCS評分為保護性因素(OR=0.756,P=0.029), 見表3。

表3 重型TCCH患者預后危險因素的Logistic回歸分析

2.5 3種評分診斷重型TCCH患者預后不良的ROC曲線分析

應用ROC曲線評估3種評分預測重型TCCH患者治療2周的短期預后，結果顯示, GCS預測重型TCCH患者死亡的靈敏度為79.4%, 特異度為89.8%, 曲線下面積(AUC)為0.846(95%CI為0.803～0.903); FOUR預測重型TCCH患者死亡的靈敏度為77.2%, 特異度為85.6%,AUC為0.812(95%CI為0.760～0.893); 赫爾辛基CT評分預測重型TCCH患者死亡的靈敏度為76.3%, 特異度為83.3%,AUC為0.791(95%CI為0.763～0.832); GCS評分、FOUR評分以及赫爾辛基CT評分預測患者死亡的靈敏度、特異度以及AUC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3種評分聯合預測患者死亡的靈敏度為86.8%, 特異度為94.5%,AUC為0.892(95%CI為0.863～0.946), 見圖1。

圖1 3種評分預測重型TCCH患者治療2周的短期預后ROC曲線圖

3 討 論

重型TCCH是臨床致殘和死亡的主要原因之一，也成為中國重要的公共醫療衛生問題之一[6]。重型TCCH治療的關鍵在于降低病死率，改善患者預后，提高生活質量，因此盡早對重型TCCH患者病情進行可靠準確評估，并予以個體化治療方案，能有效改善患者預后[7]。TCCH的創傷方式、部位以及程度存在較大差異，且神經組織結構的復雜性導致了TCCH病情更加復雜[8]。

目前, TCCH患者病情及預后評估的指標較多，常見的包括GCS評分、FOUR評分、赫爾辛基CT評分等，這些量表為分析臨床治療重型TCCH患者的病情程度及預后結局提供了重要參考[9-10], 其中GCS被廣泛應用于TCCH的病情及預后評估。臨床研究[11-12]證實, GCS評分與病死率呈負相關，分值越低的重型TCCH患者預后越差。FOUR量表更加適用于合并有腦干損傷、氣管插管等重型TCCH患者。研究[13]顯示, FOUR量表對于評估創傷性腦損傷、顱內出血以及蛛網膜下腔出血的TCCH患者4周病死率的臨床價值優于GCS量表。赫爾辛基CT評分是通過影像學特征對顱內壓數值進行預見性評估的，因此對重型TCCH患者病情及預后評估具有一定的客觀性[14]。臨床研究[15-16]證實，這些指標單獨評估預后結局的準確度無法令人滿意，因此研究[17]提出，聯合應用3種評分可能更好地評價重型TCCH患者病情嚴重程度以及預后轉歸。

本研究結果顯示，存活組與死亡組D-二聚體、PT、APTT、INR以及PLT等常用臨床凝血相關指標比較，差異無統計學意義(P>0.05), 提示這些指標對于評估病情尤其是預后價值不高[18]。2組間GCS評分、FOUR評分、赫爾辛基CT評分比較，差異有統計學意義(P<0.05), 表明適宜的評分方法能判定患者短期預后結局。直線相關分析顯示，重型TCCH患者FOUR評分及赫爾辛基CT評分與GCS評分呈負相關，即3種評分評價患者病情及預后具有較好的一致性。進一步多元Logistic回歸分析證實, GCS評分、FOUR評分、赫爾辛基CT評分均是重型TCCH患者入院2周預后的臨床相關因素，這3種評分各自單獨診斷重型TCCH預后結局的臨床價值低于三者聯用的價值，結果也得到ROC曲線的驗證，因此推薦臨床上聯合應用對重型TCCH患者病情及預后結局進行預測，特異度及靈敏度也顯著較高。

綜上所述，聯合應用GCS評分、FOUR評分、赫爾辛基CT評分能簡便、準確地預測重型TCCH患者短期隨訪預后，較單一指標更準確，與病情嚴重程度也存在較好相關性，具有較好的臨床應用價值。但本研究存在單中心、研究例數較少、隨訪時間較短等不足，因此需要進一步長時間探索預后結局。