治療頑固性便秘的療效分析

趙 琪, 房永坤, 嚴 成, 陳宇吉, 廖毅群, 趙 斌,韋 晨, 王 飛, 馬儀超, 湯 東, 王道榮

(1. 揚州大學醫學院, 江蘇 揚州, 225009; 2. 大連醫科大學, 遼寧 大連, 116044;3. 揚州大學附屬蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

頑固性慢性便秘病程長，治療困難，療效差，嚴重影響患者生活、學習及工作質量。長期性排便困難會加重心理負擔，嚴重者甚至引發長期焦慮和抑郁，心理疾病會影響胃腸道功能從而加重便秘癥狀，長久以往形成惡性循環[1-3]。頑固性慢性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型及混合型，經內科嚴格的保守治療療效欠佳的患者，最終大多選擇手術治療，手術方式主要包括全結腸切除聯合回腸-直腸吻合術、次全結腸切除聯合盲腸-直腸或回腸-乙狀結腸吻合術、直腸懸吊固定術、經肛吻合器直腸切除術等[4]。2000年，南京軍區南京總醫院對此類患者開展了金陵術，該術式能同時解決慢傳輸和出口梗阻問題，能夠取得令患者滿意的長期療效[5]。近年來，隨著微創技術及理念的更新，經自然腔道取標本手術(NOSES)受到越來越多的關注, NOSES應用于金陵術避免了腹部橫切口，具有手術創傷更小、腹壁美容效果更佳、術后切口愈合更快、切口并發癥更少等優勢，對于年輕女性、術后腹壁美容效果要求較高、瘢痕體質等患者而言, NOSES聯合金陵術是更優選擇。本研究回顧性收集蘇北人民醫院接受NOSES聯合金陵術的頑固性便秘患者的臨床資料，初步觀察NOSES聯合完全腹腔鏡下金陵術治療頑固性便秘的安全性、可行性及臨床應用價值，為NOSES在便秘治療中的應用提供一定臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統回顧性收集2016年3月—2021年8月蘇北人民醫院胃腸外科因頑固性便秘行金陵術治療的患者的資料。根據納入和排除標準篩選出金陵術聯合NOSES的患者21例，其中女16例，男5例; 平均年齡(57.7±16.6)歲; 體質量指數(BMI)為18.2～23.2 kg/m2, 平均(21.1±1.5) kg/m2; 患者便秘病程為4～38年，平均(19.4±9.4)年; 合并高血壓、糖尿病等其他基礎疾病者8例。納入標準: ① 符合羅馬Ⅳ便秘診斷標準者; ② 經藥物、中醫科、針灸科、心理、生物反饋、菌群移植、骶神經刺激等單學科或多學科聯合正規非手術治療效果欠佳或無效果者; ③ 經電子結腸鏡、鋇灌腸等檢查證實無結直腸器質性病變者; ④ 術前經改良結腸慢傳輸試驗(圖1)、排糞造影(圖2)、直腸測壓、盆底功能篩查等檢查，符合慢傳輸型和出口梗阻型頑固性便秘的診斷者; ⑤ 病史較長，且嚴重影響生活質量，有強烈手術意愿者; ⑥ 自愿接受NOSES聯合金陵術治療者。排除標準: ① 伴有嚴重精神障礙者; ② 麻醉術前評估不能耐受腹腔鏡手術或有凝血功能障礙等其他手術禁忌證者; ③ 既往有直腸外傷或直腸手術史者; ④ 有消化道器質性病變者; ⑤ 中轉開腹或NOSES開展失敗者; ⑥ 術后隨訪失聯者。

A: 正常對照(鋇劑完全排空); B: 慢傳輸型便秘(鋇劑殘留在結腸); C: OOC型便秘(鋇劑殘留在直腸); D: 混合型便秘(鋇劑殘留在結直腸內)。圖1 改良結腸慢傳輸試驗

直腸前突40 mm, 直腸下段黏膜稍增粗、脫垂。圖2 排糞造影(重度直腸前突)

1.2 NOSES聯合金陵術方法

全身麻醉氣管插管后，患者擺仰臥“大”字體位，腹部取4個戳卡孔，臍下緣取1.0 cm切口并置入10 mm鞘卡為鏡頭孔，其余分別為臍水平部左右腋前線各取0.5 cm切口并置入5 mm鞘卡，臍上約5 cm處取1.2 cm切口為主操作孔，置入12 mm鞘卡。自尾側入路游離回盲部和升結腸，完全游離右半結腸，向左游離橫結腸，至脾區向下游離降結腸和乙狀結腸至直乙交界處，繼續向下游離直腸至尾骨尖水平，充分游離結腸后，患者更換為截石位，沖洗、擴肛后經肛門取標本并行腸吻合術，改良的NOSES 聯合金陵術見圖3。

A: 戳卡位置; B: 打開胃結腸韌帶; C: 游離升結腸; D: 離斷結腸中血管; E: 游離結腸脾區; F: 游離降結腸; G: 游離直腸后壁至尾骨尖水平; H: 打開直腸; I: 切除闌尾; J: 從肛門置入吻合器釘座; K: 在回盲部結腸置入吻合器釘座; L: 經直腸拖出標本; M: 閉合直腸殘端并置入吻合器; N: 升結腸-直腸端側吻合; O: 升結腸-直腸側側吻合。圖3 NOSES聯合金陵術手術示意圖

1.3 療效評估

記錄術中出血量、手術時間、術后住院時間及術后并發癥情況。術后并發癥包括吻合口并發癥(出血、瘺、狹窄)、尿潴留、性功能障礙、腸梗阻等。術后隨訪指標包括胃腸生活質量指數(GIQLI)評分、Wexner便秘評分、每周完全自發排便(SCBM)次數、排便滿意度、切口美容效果滿意度、焦慮自評量表(SAS)評分和抑郁自評量表(SDS)評分。美容效果滿意度: 滿意為切口平坦，無明顯瘙癢刺激感，且瘢痕肉眼幾乎不可見; 基本滿意為切口稍凸起或凹陷，舒適且無明顯瘙癢刺激感，瘢痕肉眼可見; 不滿意為切口欠平坦，瘙癢感明顯，瘢痕明顯，嚴重影響美觀。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 手術結果

21例頑固性便秘患者均成功完成NOSES腹腔鏡輔助金陵術，平均手術時間為(284.8±34.3) min, 術中出血量(45.7±9.3) mL, 平均住院時間為(9.2±1.1) d。6例(28.6%)患者發生并發癥，其中吻合口出血2例(9.5%)、腹腔感染1例(4.7%)、吻合口瘺2例(9.5%)、術后腸梗阻1例(4.7%), 無術后切口感染或愈合不良，無死亡患者(見表1)。1例吻合口出血患者通過肛門內去甲腎上腺素局部灌洗治療后好轉，另外1例通過止血藥物對癥治療后好轉。腹腔感染患者根據藥物敏感試驗結果針對性全身使用抗生素、引流管持續生理鹽水沖洗保守治療后引流液轉清治愈。吻合口瘺患者行回腸末端造口術，術后予以保守治療后好轉, 3個月后經肛門鋇灌腸發現吻合口通暢、無吻合口瘺等明顯異常后行回腸造口還納后恢復。腸梗阻患者予以禁食、胃腸減壓、營養支持、調節腸道菌群，輔以胃腸促動力藥及中醫針灸治療后好轉。

表1 便秘患者臨床資料特征

2.2 隨訪結果

患者術后1個月時GIQLI評分為(43.9±5.9)分，低于術前的(53.0±5.1)分，但術后3個月開始GIQLI評分逐漸增高。患者術后1個月Wexner便秘評分為(13.1±2.5)分, 3個月為(11.1±2.4)分, 6個月為(8.1±2.0)分, 12個月(5.9±1.4)分，術后不同時點評分與術前的(23.8±3.5)分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。患者術前SCBM次數為(0.4±0.3)次/周，術后1個月為(7.7±1.6)次/d, 術后3個月為(6.1±1.1)次/d, 術后6個月為(4.8±1.1)次/d, 術后12個月為(4.1±0.9)次/d。患者術后早期出現腹瀉，每天多達10余次，患者排便次數隨著術后時間的延長逐漸減少，隨著患者排便次數趨于正常，患者焦慮及抑郁情緒逐漸改善，術后6～12個月基本恢復正常，見表2。術后不同時點，患者總體排便滿意率分別為57.1%、50.0%、80.0%、80.0%, 見表3。術后1個月, 8例(38.1%)患者滿意, 12例(57.1%)基本滿意, 1例(4.8%)不滿意; 術后3個月, 10例(50.0%)患者滿意, 9例(45.0%)基本滿意, 1例(5.0%)不滿意; 術后6個月, 10例患者滿意, 5例(33.3%)基本滿意，無不滿意患者; 術后12個月, 8例(80.0%)患者滿意, 2例(20.0%)基本滿意，無不滿意患者，見表4。

表2 頑固性便秘患者手術前后 GIQLI評分、Wexner便秘評分、SAS評分及SDS評分比較 分

表3 術后排便滿意度情況[n(%)]

表4 術后腹壁美容效果滿意度情況[n(%)]

3 討 論

膳食結構改變及精神心理壓力、社會因素等多重因素導致便秘人群日益增多[6], 患者生活及工作質量受到嚴重影響，甚至會出現嚴重焦慮或抑郁情緒[7-8]。當規范的內科藥物治療及骶神經刺激、中醫針灸、菌群移植和生物反饋等治療無效時，手術成為最終選擇。目前，各種治療便秘的術式適應證及禁忌證不同[9-10], 存在遠期效果欠佳、手術時機把控不準確、并發癥發生率較高等問題[11-12]。金陵術既能解決慢傳輸的問題，也能解決出口梗阻的多種肛門解剖異常等問題[13]。文獻[14-18]證實，NOSES聯合金陵術的手術方式創傷更小，具有良好的美容效果和滿意的長期療效，能極大緩解患者焦慮、抑郁狀態。

本研究共21例患者開展NOSES聯合金陵術，圍術期觀察及短期隨訪結果顯示效果較好。手術治療的最終目的是緩解癥狀和提高生活質量，本研究患者術后1個月時GIQLI評分較術前降低，與術后患者短期出現腹瀉有關，術后3、6個月時，其評分逐漸增高, 12個月時顯著增高。Wexner便秘評分隨著術后時間的延長而降低。手術治療后，患者的排便次數逐漸增多，術后早期普遍出現腹瀉，排便次數多者每天可達數十次，口服易蒙停、蒙脫石散或黃連素后排便次數逐漸減少，患者排便滿意度明顯增加。

傳統的腹腔鏡金陵術的腹部有橫切口用于取標本[5], 但NOSES聯合金陵術腹部無切口。手術疤痕大小及數量是影響術后滿意度的主要因素，其次疤痕所致的疼痛、瘙癢也會降低患者滿意度。此外，年輕女性對腹壁切口美容效果要求更高。本研究術后3個月進行了腹壁切口滿意度的調查，結果證實, NOSES術式的腹壁無橫切口，更微創，美容效果較好，極大提高了患者滿意度。

研究[19]表明，頑固性便秘導致患者焦慮和抑郁日益加重，交感神經控制胃腸道括約肌的收縮，嚴重的心理障礙會興奮交感神經，抑制胃腸道蠕動，使便秘癥狀進一步加重[20]。此外，腦長軸高級中樞受到外在刺激或在腸內信號傳遞的腦腸肽的影響下，胃腸感覺、運動及分泌等會改變[21]。胃腸道感覺和運動障礙會影響情感中樞，誘發多種情緒異常[22-24], 兩者互為因果，導致惡性循環。患者術前存在不同程度焦慮、抑郁情緒，且未經正規治療。手術后，患者排便次數增多，排便滿意度逐漸上升，術后6、12個月SAS評分和SDS評分下降，心理障礙明顯改善。患者心理障礙改善的可能機制: ① 金陵術同時解決了慢傳輸和出口梗阻的病因，排便癥狀的改善緩解了患者的軀體癥狀，從而逐漸改善心理狀態; ② 胃腸道功能的恢復以及通過腦腸軸對情感中樞的作用緩解焦慮、抑郁狀態; ③ NOSES聯合金陵術腹壁無橫切口，更加微創，良好的腹部美容效果有效緩解患者的焦慮和抑郁情緒; ④ 完善的術前準備和圍術期正確的心理誘導增強了患者信心，患者對手術療效更滿意。

嚴格把控實施NOSES聯合金陵術患者的適應證、手術指征和診斷標準，包括: ① 符合羅馬Ⅳ便秘診斷標準; ② 改良結腸慢傳輸時間明顯延長; ③ 排糞造影提示直腸前突; ④ 嚴格的系列保守治療效果欠佳或無效果; ⑤ 排除結直腸器質性疾病; ⑥ BMI<30 kg/m2, 既往無直腸外傷或手術史，肛門無疾患或狹窄; ⑦ 無嚴重精神障礙。NOSES聯合金陵術注意事項: ① 術前需調整患者營養狀態，腸道準備完善; ② 預防性使用抗生素; ③ 自然腔道反復碘伏水沖洗; ④ 一次性保護套保護自然腔道; ⑤ 術中離斷直腸前將直腸拉直，在腹膜返折上部10 cm處使用球鞋帶結扎腸管(避免腸液溢出污染腹腔); ⑥ 盆腔放置雙套管以便術后觀察有無吻合口瘺及術后沖洗。

綜上所述, NOSES聯合金陵術能緩解患者便秘癥狀，改善患者學習、工作及生活質量，改善患者焦慮、抑郁狀態，且術后腹壁美容效果更佳。