賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效評價

鄧杰文, 石 帥, 唐衛(wèi)東, 楊秀林, 姜 超, 許 承

(四川省科學(xué)城醫(yī)院, 1．普外科, 2．放射科, 四川 綿陽, 621000)

門靜脈高壓癥(PHT)是肝硬化終末期門靜脈血流異常引起的綜合征，主要癥狀包括脾腫大、脾功能亢進(jìn)和腹水，嚴(yán)重者可繼發(fā)食管胃底靜脈曲張(EGV)、上消化道出血、肝性腦病等，其中EGV破裂出血及肝性腦病是導(dǎo)致PHT患者死亡的重要原因[1]。目前，臨床主要采用賁門周圍血管離斷術(shù)(PCDV)聯(lián)合脾切除術(shù)治療PHT[2]。研究[3]表明，傳統(tǒng)非選擇性PCDV不能有效降低自由門靜脈壓(FPP), 可能增加EGV再形成及破裂再出血的風(fēng)險。選擇性PCDV是基于傳統(tǒng)離斷術(shù)的一種改進(jìn)術(shù)式，選擇性的剝離并未破壞胃冠狀靜脈及食管旁靜脈的完整性，可維持自發(fā)門靜脈分流，對降低手術(shù)出血率具有積極的作用[4]。本研究比較選擇性PCDV與傳統(tǒng)非選擇性PCDV分別聯(lián)合脾切除術(shù)治療PHT的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2017年6月—2021年6月收治的PHT患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床診斷為PHT者[5]; ② 胃鏡檢查提示EGV者; ③ 影像學(xué)檢查提示脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)者; ④ 肝功能Child-Pugh分級[6]為A級或B級者。⑤ 行PCDV聯(lián)合脾切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并脾動脈栓塞者; ② 巨脾患者; ③ 脾臟周圍組織嚴(yán)重粘連者; ④ 合并肝臟或其他部位惡性腫瘤者; ⑤ 存在凝血功能嚴(yán)重障礙者; ⑥ 臨床資料不全者。納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共91例，按照不同的手術(shù)方式分為觀察組53例(選擇性PCDV聯(lián)合脾切除術(shù))和對照組38例(傳統(tǒng)非選擇性PCDV聯(lián)合脾切除術(shù))。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均取平臥位，全身麻醉后于肋緣下取20 cm弧形切口，逐層開腹，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置入壓力測量管至門靜脈主干，采用玻璃管水柱法測量術(shù)前FPP。切開胃結(jié)腸韌帶及胰腺上緣后腹膜，暴露脾動脈并將其結(jié)扎，游離脾臟周圍韌帶，切斷結(jié)扎脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶，分離脾臟與腹膜粘連部分，盡量將脾臟拖出腹腔，游離脾蒂及血管蒂后切除脾臟，在腹腔外雙重套扎脾蒂殘端。

對照組患者行非選擇性PCDV, 翻開胃體，牽引肝左葉及胃部后完全離斷并結(jié)扎上半胃漿膜層、食管下端(>6 cm)的胃左、胃右靜脈的胃支，結(jié)扎高位食管支靜脈、膈下靜脈及食管旁靜脈，間斷縫合胃大彎、胃小彎前后壁漿膜層。斷流術(shù)完畢后10 min再次測量FFP, 沖洗腹腔后放置引流管并逐層關(guān)腹。

觀察組在實(shí)施脾切除術(shù)時同時離斷胃短血管，再依次離斷胃后動脈及靜脈、左膈下動脈及靜脈，切開膈下食管賁門前漿膜，顯露出食管旁靜脈、胃胰皺襞，離斷胃左靜脈胃支及食管旁靜脈，進(jìn)入食管下段的穿支靜脈，游離食管下段約8 cm。若患者食管旁靜脈干直接進(jìn)入了食管壁，或因靜脈叢、靜脈曲張難以識別食管旁靜脈，則從胃冠狀動脈靜脈開始剝離，阻斷食管胃靜脈曲張血流，控制和減少致命的靜脈曲張出血[7]。間斷縫合胃大彎、胃小彎前后壁，并用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面。斷流術(shù)完畢后10 min再次測量FFP, 沖洗腹腔后放置引流管并逐層關(guān)腹。2組術(shù)后均給予止血、抗感染、護(hù)肝藥物等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 治療效果。記錄術(shù)前及術(shù)后FPP測量值，計算FPP減少量(術(shù)前與術(shù)后的差值)。隨訪1個月時，胃鏡檢查患者術(shù)后EGV改善情況，改善標(biāo)準(zhǔn)[8]為: EGV曲張形態(tài)消失，無“紅色征”以及食管及胃底無糜爛，判定為完全改善; 曲張靜脈直接縮小程度>50%, 輕微“紅色征”及糜爛，判定為明顯改善; EGV形態(tài)未發(fā)生改變，明顯“紅色征”及糜爛，判定為無變化。評估術(shù)后1周時患者Child-Pugh評分[9], 包括肝性腦病、腹水程度、血清總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、凝血酶原時間(PT)等5項指標(biāo)，評分越低說明改善情況越好。② 手術(shù)情況。記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、通氣時間、引流時間及住院時間。③ 肝功能指標(biāo)。采集手術(shù)前及術(shù)后3 d時患者晨起空腹外周靜脈血4 mL, 采用全自動生化分析儀(Beckman, AU5800)檢測TBIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、ALB及PT。④ 生長因子。采用酶聯(lián)免疫試劑盒(上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)及免疫吸附法檢測血清肝細(xì)胞生長因子(HGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平。⑤ 術(shù)后并發(fā)癥。隨訪3個月，記錄2組患者發(fā)熱、消化道再出血、腹腔感染、門靜脈血栓、胰瘺、脾膿腫、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組EGV改善情況優(yōu)于對照組, Child-Pugh評分低于對照組, FPP差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.2 2組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、引流時間、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組手術(shù)情況比較

2.3 2組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2組術(shù)后TBIL、ALT、PT均低于術(shù)前, ALB均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.4 2組手術(shù)前后血清HGF和TGF-β1水平比較

與術(shù)前相比, 2組術(shù)后血清HGF水平均升高, TGF-β1水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組術(shù)后血清HGF水平高于對照組, TGF-β1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組手術(shù)前后血清HGF和TGF-β1水平比較 ng/L

2.5 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后3個月內(nèi), 2組均未發(fā)生胰瘺、脾膿腫、肝性腦病; 觀察組患者發(fā)熱、消化道再出血的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

肝炎后肝硬化患者發(fā)生PHT的原因?yàn)殚T靜脈及肝內(nèi)阻力增加，肝小葉纖維組織增生，導(dǎo)致肝竇阻塞、肝臟血液瘀滯，肝內(nèi)及門靜脈血流阻力增大，門靜脈壓力升高而出現(xiàn)PHT[10]。PCDV可減輕門靜脈阻力，但PHT患者多伴有脾功能亢進(jìn)或脾腫大，腫大的脾臟在門靜脈側(cè)支血管離斷后進(jìn)一步造成門靜脈壓力升高，因此臨床針對PHT普遍應(yīng)用PCDV聯(lián)合脾切除術(shù)進(jìn)行治療[11]。

近年來, PHT患病率呈逐漸升高趨勢, EGV過度破裂出血、術(shù)后復(fù)發(fā)再出血是造成PHT患者死亡的主要原因，故外科手術(shù)治療PHT的重點(diǎn)是防治食管靜脈曲張出血，降低術(shù)后再發(fā)出血率[12]。本研究結(jié)果顯示，選擇性PCDV聯(lián)合脾切除術(shù)后患者EGV改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)患者，患者肝功能Child-Pugh評分更低，F(xiàn)PP差值更高，且手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、引流時間、住院時間更短，術(shù)中出血量更少，高熱及上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，這與鄒勝海等[13]研究一致，說明選擇性PCDV的整體臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)離斷術(shù)。分析原因可能為: 選擇性PCDV僅離斷了胃冠狀靜脈及食管旁靜脈而進(jìn)入了食管的分支靜脈，手術(shù)過程相對簡單，對機(jī)體的損傷相對較小，患者手術(shù)恢復(fù)情況更好[14]。此外，傳統(tǒng)PCDV完全離斷冠狀靜脈與食管旁靜脈，門靜脈與奇靜脈間自發(fā)的代償性分流被阻斷，門靜脈壓力可能過高，肝臟灌注量減少，可能存在EGV再形成及破裂出血的風(fēng)險[15]。選擇性PCDV的關(guān)鍵是保留胃冠狀靜脈主干及未進(jìn)入食管的旁靜脈，自發(fā)性分流未被完全阻斷，既能適當(dāng)降低FPP, 改善“紅色征”，又能維持進(jìn)入肝臟的必要血流，抑制側(cè)支循環(huán)血管的重建，明顯改善EGV, 對防治上消化道出血具有積極的作用[16-17]。

肝臟由肝動脈及門靜脈供血，兩者在肝竇處匯合進(jìn)入肝靜脈，再回流至下腔靜脈，若肝動脈及門靜脈血流受阻，可導(dǎo)致肝臟組織供血嚴(yán)重不足，易引發(fā)肝功能障礙[18]。本研究顯示，所有患者術(shù)后的TBIL、ALT、PT均低于術(shù)前, ALB均高于術(shù)前，提示患者術(shù)后的肝功能障礙得到明顯改善，也進(jìn)一步說明了選擇性或非選擇性PCDV聯(lián)合脾切除術(shù)均可降低門靜脈壓力，減輕門靜脈及肝動脈阻力，其主要原因?yàn)閷?shí)施斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，門靜脈血流量明顯減少，阻力減小，緩解了肝臟供血不足的情況，從而使患者的肝功能得以恢復(fù)[19]。

HGF是肝損傷細(xì)胞再生過程中的關(guān)鍵性糖蛋白，可促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，同時具備抗纖維化、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞保護(hù)、促進(jìn)血管生成等作用; TGF-β1屬于促纖維化因子，可抑制肝細(xì)胞再生，激活肝星狀細(xì)胞，促使其轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，促進(jìn)肝臟纖維化，當(dāng)肝臟受損時，肝細(xì)胞的凋亡會刺激肝周細(xì)胞分泌TGF-β1，TGF-β1水平明顯增高[20]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)斷流術(shù)比較，行選擇性PCDV的患者術(shù)后血清HGF水平相對較高, TGF-β1水平相對較低，說明行選擇性PCDV聯(lián)合脾切除術(shù)后患者的肝細(xì)胞再生及抗纖維化能力優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，這可能與選擇性PCDV后患者EGV改善更加明顯、FPP明顯降低、肝臟內(nèi)血流動力學(xué)及肝功能恢復(fù)更好有關(guān)，與張丹琴等[21]研究結(jié)果一致。研究[22]表明, PHT患者行斷流術(shù)后，肝內(nèi)阻力降低可刺激肝周細(xì)胞上調(diào)HGF表達(dá)，降低肝星狀細(xì)胞增殖分化活性并誘導(dǎo)其凋亡，脾切除后脾源性TGF-β1不再產(chǎn)生，由門靜脈進(jìn)入肝臟的TGF-β1含量降低，有利于促進(jìn)肝臟組織再生，改善肝功能障礙。

綜上所述，選擇性PCDV聯(lián)合脾切除術(shù)治療PHT的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)非選擇性PCDV聯(lián)合脾切除術(shù)，患者術(shù)后血清HGF明顯升高, TGF-β1水平明顯降低，可增強(qiáng)肝細(xì)胞再生及抗纖維化能力，降低術(shù)后發(fā)熱、消化道再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。