循證醫(yī)學聯(lián)合PBL 教學模式在老年外科規(guī)培醫(yī)師帶教中的應用

黎躍華，周蕊，王志東，金鑫

西安交通大學第二附屬醫(yī)院老年外科，陜西西安 710004

隨著人口老齡化的不斷加速，我國已成為世界上老齡化最嚴重的國家之一，老年醫(yī)學人才需求量急劇增加[1]。如何培養(yǎng)足夠合格的老年醫(yī)學人才，是老年醫(yī)學教學的重要課題。由于我國的老年醫(yī)學教育起步相對較晚，發(fā)展相對滯后。老年醫(yī)學專業(yè)課程寬而廣，涵蓋內(nèi)外科，教學要求較其他專業(yè)更高，需要在吸取國內(nèi)外優(yōu)秀教學經(jīng)驗的基礎(chǔ)上積極探索適合我國國情的教學方法[2]。循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是指遵循客觀證據(jù)的臨床醫(yī)學，其核心就是在醫(yī)療決策時，通過查閱各種臨床研究文獻，利用已有的各種國內(nèi)外專家共識，指導臨床實踐。以問題為導向的教學方法（problembased learning，PBL）是由教師根據(jù)教學大綱提出問題，學生通過預學習，查閱相關(guān)文獻資料，將各學科領(lǐng)域的知識有機整合起來，通過教師的指導，學生們互相探究、討論、協(xié)作解決問題[3]。為進一步提升老年外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學質(zhì)量，西安交通大學第二附屬醫(yī)院老年外科于2020 年9 月—2021 年6 月采用循證醫(yī)學思維結(jié)合PBL 教學模式對30 名規(guī)培醫(yī)師進行帶教，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院老年外科規(guī)培的60 名住院醫(yī)師為研究對象，隨機分為研究組和對照組。每組30 名。研究組男18名，女12 名；年齡23～27 歲，平均（24.8±0.3）歲。對照組男16 名，女14 名；年齡23～28 歲，平均（24.5±0.5）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組的規(guī)培醫(yī)師進入老年外科后先進行循證醫(yī)學相關(guān)的知識培訓，培訓內(nèi)容為如何用循證醫(yī)學思維解決臨床問題。具體教學步驟如下：①確定教學內(nèi)容并提出臨床問題。帶教老師以老年外科典型病例為媒介引導學生對疾病的診斷、治療及預后進行思考，提出相關(guān)問題。例如老年男性患者，因間斷便血十余年，突發(fā)腹痛伴腹脹1 d 入院，引導規(guī)培醫(yī)師明確患者當前需要解決的臨床實際問題，如該患者腹痛伴腹脹的原因是什么；確診為結(jié)腸惡性腫瘤需要做哪些檢查；治療方案是什么。②查閱資料或文獻。帶教老師在指導學生引出結(jié)腸惡性腫瘤導致的不全腸梗阻，引導學生查閱老年外科相關(guān)專業(yè)書籍，或者利用網(wǎng)絡(luò)資源查閱知網(wǎng)、萬方、PubMed 等中英文數(shù)據(jù)庫，查閱結(jié)腸惡性腫瘤相關(guān)診治指南以及目前最新的臨床經(jīng)驗。③分組討論。對規(guī)培的住院醫(yī)師進行分組，討論結(jié)腸惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)及治療方案，闡述對結(jié)腸惡性腫瘤的認知及理解。④總結(jié)。由科室副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師對結(jié)腸惡性腫瘤相關(guān)的診治方案進行總結(jié)講評。

1.2.2 對照組 對照組采用傳統(tǒng)教學模式進行帶教，如上述結(jié)腸惡性腫瘤患者，帶教老師通過床邊授課或多媒體課件方式講述結(jié)腸惡性腫瘤的病因、發(fā)病機制、臨床癥狀及治療方案。

兩組規(guī)培醫(yī)師在老年外科規(guī)培時間均為1 個月。

1.3 觀察指標

教學評價分為兩個部分：①出科考核。包括臨床綜合能力、理論知識和臨床操作技能。臨床綜合能力采用迷你臨床演練評估進行測評[4]。理論知識、臨床操作技能考核按老年外科教學考核大綱進行。研究組和對照組考試方式、考試內(nèi)容一致，考試成績由教學秘書核實。②以調(diào)查問卷的形式調(diào)查循證醫(yī)學結(jié)合PBL 教學組和傳統(tǒng)教學組規(guī)培醫(yī)師的自學能力、閱讀和文獻查閱能力、合作能力、分析解決問題能力。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，組間差異比較采用（）表示，進行t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較

研究組老年外科規(guī)培醫(yī)師理論知識、臨床操作技能與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），臨床綜合能力較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)范醫(yī)師理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較[（），分]

表1 兩組規(guī)范醫(yī)師理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較[（），分]

2.2 兩組問卷調(diào)查比較

研究組規(guī)培醫(yī)師自學能力、閱讀和文獻查閱能力、合作能力、分析解決問題能力提高的人數(shù)比對照組多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師對教學效果的評價比較[n（%）]

3 討論

老年醫(yī)學是一門年輕但前景廣闊的學科，它知識面覆蓋廣，對從業(yè)的醫(yī)生要求較高。隨著人口的老齡化進展以及對醫(yī)療需要的進一步提高，老年醫(yī)學目前已從“以疾病為中心”的單病診療轉(zhuǎn)向以“患者為中心”的個體化醫(yī)療[4-5]。老年人基礎(chǔ)疾病多，常合并糖尿病、高血壓及心肺疾病等，部分高齡老年人還伴有老年衰弱及精神障礙，對于老年外科來說需要更加重視術(shù)前準備，重視多學科會診，圍術(shù)期需密切監(jiān)測血壓、血糖等生命體征，否則容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及后遺癥。由于老年醫(yī)學比較復雜，要求從業(yè)的醫(yī)師尤其是老年外科醫(yī)師必須掌握更多的專業(yè)知識才能對患者做出恰當而全面的治療，這也對老年醫(yī)學教師提出了更高的要求，要求帶教老師改進教學方法，提高教學質(zhì)量[6]。國內(nèi)傳統(tǒng)的教學模式以知識灌輸為主，很難發(fā)揮學生的主觀能動性，教學效果相對較差，不能很好地適應現(xiàn)代老年醫(yī)學發(fā)展的需要。因此在老年醫(yī)學尤其是老年外科的臨床教學實踐中有必要采取靈活多樣的教學方式。

循證醫(yī)學是指遵循客觀證據(jù)的臨床醫(yī)學，它要求臨床醫(yī)師在進行醫(yī)療決策時，通過查閱各種臨床研究文獻，利用已有的各種國內(nèi)外專家共識，指導臨床實踐[7-8]。1992 年加拿大內(nèi)科學家David Sackett 教授正式提出了循證醫(yī)學的概念，并把它定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的最佳治療措施”[9]。在老年外科的診療教學過程中，該研究實踐循證醫(yī)學主要有5 個步驟：①提出臨床問題。帶教老師引導規(guī)培醫(yī)師通過問診、查體等明確患者目前的主要問題。②查閱資料。帶教老師引導學生明確相關(guān)醫(yī)學術(shù)語和關(guān)鍵詞，指導學生查閱教科書、學術(shù)期刊，或通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及Pubmed 等去檢索文獻，收集資料。③評價資料。帶教老師指導規(guī)培醫(yī)師對收集到的資料及文獻的真實性和臨床實用性進行嚴格的分析和評價。④應用證據(jù)。帶教老師指導規(guī)培醫(yī)師將評價的結(jié)果應用于患者的具體問題，進行臨床決策。⑤檢驗臨床決策。帶教老師指導規(guī)培醫(yī)師對患者的決策效果進行再評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓，進一步提高臨床水平。將循證醫(yī)學的思維引入老年外科規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教中，要求規(guī)培醫(yī)師具有強烈的求知欲，同時必須具備較強的主動學習能力。在臨床學習過程中遇到問題時，首先通過自我學習，收集資料或文獻尋找解決問題的最佳方案；在求知的過程中既可增加對老年外科的興趣，又可提高解決臨床實際問題的能力。“活到老、學到老”是規(guī)培醫(yī)師職業(yè)生涯中不可或缺的，在不斷探索醫(yī)學奧秘的同時也會鍛煉出受益終身的能力。

PBL 教學模式是以問題為基礎(chǔ)，以學生為中心的教學方法。在老年外科的教學過程中實踐PBL 教學法，首先由帶教老師根據(jù)教學大綱提出問題，學生通過預學習，查閱相關(guān)文獻資料，將臨床病例所牽涉到的各學科領(lǐng)域知識進行有機整合，通過教師的指導，學生們互相探究、討論、協(xié)作解決臨床問題[3,10]。如上述老年結(jié)腸惡性腫瘤患者出現(xiàn)不全腸梗阻導致腹痛腹脹，需要限期行手術(shù)治療。術(shù)前需全面評估老年人的身體狀態(tài)，是否合并糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全及老年衰弱等，如既往行冠脈支架植入，還需術(shù)前調(diào)整抗凝方案，如選擇行腹腔鏡結(jié)腸惡性腫瘤根治尚需評估患者心肺功能是否能耐受手術(shù)等。圍術(shù)期處理時，需注意監(jiān)測血壓、血糖，防止肺部感染。通過PBL 教學模式將臨床問題與理論知識聯(lián)系起來，以病例為指導，以問題為基礎(chǔ)，通過各種方式引導規(guī)培醫(yī)師主動尋找問題的答案，培養(yǎng)其解決臨床實際問題的能力。

循證醫(yī)學和PBL 教學模式都是以問題為指導，以規(guī)培醫(yī)師為主體，讓規(guī)培醫(yī)師可以積極主動地去尋找問題的答案，充分發(fā)揮其主觀能動性，兩者的結(jié)合可以發(fā)揮獨特的優(yōu)勢[5,11-12]。該研究將循證醫(yī)學和PBL 教學模式相結(jié)合，應用于老年外科規(guī)培醫(yī)師帶教過程中，規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合能力與傳統(tǒng)教學方式相比，有明顯的提高，另外學生的主動學習能力也明顯增強。調(diào)查問卷也表明，循證醫(yī)學和PBL 教學模式相結(jié)合有利于規(guī)培醫(yī)師發(fā)揮主觀能動性，有助于提高解決臨床實際問題的能力，還有利于培養(yǎng)其創(chuàng)新精神和團隊協(xié)助能力。

綜上所述，循證醫(yī)學聯(lián)合PBL 教學模式有助于提高老年外科規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合素質(zhì)，為其今后成為優(yōu)秀的醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)，也有利于老年外科的發(fā)展。