吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤在2型糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用

王莉 黃思思 熊鶯 易蘭 何珊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 430014

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了最新的全球糖尿病地圖第九版( IDF Diabetes Atlas),2019年全球約4.63億20～79歲成人患糖尿病,11個(gè)人中有1個(gè)為糖尿病患者〔3〕。估計(jì)到2030年我國(guó)糖尿病病人將達(dá)到1.54億 ，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到280億美元〔1〕。糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的健康 ，已成為全球突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)是糖尿病治療的基礎(chǔ)被譽(yù)為“駕轅之馬” ，在糖尿病的整體治療和長(zhǎng)期管理中發(fā)揮了重要的作用。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)也強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病重要治療措施。我國(guó)目前已頒布《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2013)》〔2〕和《糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》〔3〕等糖尿病MNT指南共識(shí) ，然而不管是怎樣的營(yíng)養(yǎng)或飲食治療，通過(guò)糖尿病教育讓患者學(xué)會(huì)自我管理才是達(dá)到治療目的的重要保證〔4〕。 所以如何提高糖尿病飲食教育的有效性，已成為糖尿病研究領(lǐng)域一個(gè)重要的課題。 本研究根據(jù)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療核心內(nèi)容作為理論框架，設(shè)計(jì)出“糖尿病吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤”應(yīng)用于糖尿病管理，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5～10月在該院住院的2型糖尿病患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，即糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L(至少測(cè)2次)或OGTT試驗(yàn)2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②年齡18～65歲；③糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1C，HbA1c)7.0%～11.0%，BMI 18.5～35；④知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥，如截肢、失明、心腎功能不全者；②合并有威脅生存質(zhì)量的疾??；③ 認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重精神病等； ④臥床或活動(dòng)障礙；⑤孕婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組男20例，女23例；年齡31～65歲，平均(46.6±7.9)歲。對(duì)照組男22例，女21例；年齡34～68歲，平均(47.3±7.8)歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料

1.2 干預(yù)方法

兩組均由同2名護(hù)士責(zé)任護(hù)士管理，均具有豐富的糖尿病教育經(jīng)驗(yàn)及良好的溝通能力?；颊呷朐汉螅?zé)任護(hù)士運(yùn)用我院研發(fā)的醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)逐一建立檔案〔5〕，包括一般資料、電話、家庭住址、既往史、個(gè)人生活史、 糖尿病起病時(shí)的癥狀、 現(xiàn)治療方案 、血糖代謝指標(biāo)、病情變化等。對(duì)照組行常規(guī)健康教育，由責(zé)任護(hù)士制定詳細(xì)的教育計(jì)劃表，幫助患者或家屬參加我院糖尿病健康管理站教育培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括2次營(yíng)養(yǎng)課、2次運(yùn)動(dòng)課、2次心理課、2次藥物課、2次血糖管理培訓(xùn)課、2次并發(fā)癥體驗(yàn)課共12次活；教育形式為多媒體教學(xué)和小組教學(xué)，參與人數(shù)10～15例，時(shí)間30～40 min/次。住院期間幫助患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)的控制方面憑借自我感覺(jué)進(jìn)行。出院后每個(gè)月由患者住院期間責(zé)任醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話隨訪及血糖智能管理平臺(tái)進(jìn)行回訪，干預(yù)6個(gè)月。觀察組在進(jìn)行常規(guī)健康教育的同時(shí)增加使用糖尿病吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤，具體方法如下。

1.2.1糖尿病吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤的制作方法 采用計(jì)算機(jī)繪圖工具Photoshop繪制成糖尿病吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤(彩色，不同食物類別分為不同顏色)。吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤主要包括中心軸盤、運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)盤和展示盤等三個(gè)圓形盤，中心軸的一端與展示盤的中軸處粘接固定，展示盤與轉(zhuǎn)盤通過(guò)中心軸疊加而成，加并用一個(gè)金屬中心固定制成。第一層是中心軸盤，直徑78 cm，中心軸盤表面為黃褐色，將 1/4的面積裁剪出扇形通槽，圖案邊緣處標(biāo)注出周一至周日7 d的標(biāo)記,扇形通槽與運(yùn)動(dòng)消耗頻率相對(duì)應(yīng)。第二層是運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)盤直徑45 cm，在轉(zhuǎn)盤中點(diǎn)起始上裁剪方形通槽，通槽下方刻有常見(jiàn)的糖尿病患者運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間及頻率，分別有騎自行車、健身走、打羽毛球、打太極拳等，并與熱能便貼相對(duì)應(yīng)方便查閱其中有關(guān)數(shù)據(jù)。第三層是展示直徑18 cm，轉(zhuǎn)盤刻上中國(guó)居民膳食每天應(yīng)攝入的主要食物種類包括有谷類食物、蔬菜和水果類、 魚(yú)、禽、肉、蛋等動(dòng)物性食物類、 奶類和豆類食物、 油脂等六大類食物，并按照每類食物升糖指數(shù)不同分別用紅、黃、藍(lán)、綠等顏色區(qū)分開(kāi)來(lái)。同時(shí)我們?cè)诨诂F(xiàn)行國(guó)人的飲食模式、飲食偏好增加了飲料這一類；每一大類食物上分別刻上相應(yīng)常見(jiàn)的食品及重量；最下方刻有食用的食物帶來(lái)的熱能以及采用騎自行車、健身走、打乒乓球、打太極拳等運(yùn)動(dòng)方式熱能消耗所需的時(shí)間。使用細(xì)針將3張卡片的圓點(diǎn)穿透并疊加在一起，再用一個(gè)金屬中心軸(由一個(gè)螺帽直徑為0.8 cm、 尖頭螺釘長(zhǎng)度為 0.5 cm和一個(gè)套筒直徑為0.2 cm的螺帽) 固定在一起，各層卡片均能在中心軸的固定下轉(zhuǎn)動(dòng)自如，具體見(jiàn)圖1、圖2。該設(shè)計(jì)方案已經(jīng)報(bào)送護(hù)理部及科研科，經(jīng)審批可在臨床作為新教育用具使用。同時(shí)已經(jīng)獲得國(guó)家實(shí)用新型專利證，證書(shū)編號(hào)為(ZL 2019 20708648.2)。

1.2.2糖尿病吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤的使用方法 ①總熱量計(jì)算：患者入院后責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的身高體重計(jì)算出體質(zhì)指數(shù)，然后結(jié)合每日的活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算出每天所需的總熱量。②三餐營(yíng)養(yǎng)分配：將總熱量根據(jù)三大營(yíng)養(yǎng)素(45%～60%來(lái)自碳水化合物、25%～35%來(lái)自脂肪、 15%～20%來(lái)自蛋白質(zhì))的比例進(jìn)行三餐分配；結(jié)合食物交換份法在同類食物間進(jìn)行交換，將三餐食物份數(shù)換算為具體食物質(zhì)量。③選擇食物：具體食物首優(yōu)選擇指導(dǎo)，在碳水化合物的選擇方面，指導(dǎo)患者選擇低血糖指數(shù)GI和血糖負(fù)荷 GL的全谷類食物或富含纖維的食物〔6〕，包括糙米、 燕麥、大麥、 豆類、蔬菜、水果等，避免添加糖食物，以促進(jìn)血糖和體重的改善。蛋白質(zhì)攝入方面，無(wú)糖尿病腎病者鼓勵(lì)充足攝入蛋白質(zhì)〔1.0～1.59/(kg·d)〕。④使用吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤：通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)第一層和第二層轉(zhuǎn)盤達(dá)到雙轉(zhuǎn)盤“聯(lián)動(dòng)”，讓轉(zhuǎn)盤上指示箭頭顯示出指示所的食物帶來(lái)的熱能和采用的運(yùn)動(dòng)方式以及相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間帶來(lái)的熱能消耗，患者可通過(guò)指示箭頭后面通槽直觀地將食物產(chǎn)生的熱能進(jìn)行查看，對(duì)比出科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方式和時(shí)間帶來(lái)的熱能消耗，掌握自身飲食和熱能消耗的正比，從而選擇個(gè)性化的“吃動(dòng)方案”。⑤責(zé)任護(hù)士按照全面評(píng)估-制定計(jì)劃-教育實(shí)施-檢查實(shí)踐--評(píng)價(jià)效果的流程，每次運(yùn)用吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤教育干預(yù)20～30 min，住院期間干預(yù)3次或4次。⑥?？谱o(hù)士根據(jù)患者體質(zhì)量、BMI計(jì)算每天需要消耗的熱量分配到相應(yīng)的時(shí)間段，結(jié)合吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤運(yùn)動(dòng)類別及患者喜好，圍繞運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式選擇、運(yùn)動(dòng)時(shí)間安排等內(nèi)容制訂安全有效、執(zhí)行度高的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。督促患者在內(nèi)分泌科健康管理站完成運(yùn)動(dòng)并詳細(xì)記錄。⑧出院前?？谱o(hù)士全面評(píng)估并提供針對(duì)性的出院指導(dǎo)，發(fā)放攜帶式吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤 ，轉(zhuǎn)盤小巧采用防水設(shè)計(jì)便于患者攜帶回家并可以循環(huán)使用。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①代謝指標(biāo)：由專科護(hù)士于入組時(shí)、干預(yù)后6個(gè)月隨訪兩組患者，收集空腹血糖、 餐后2 h血糖、HbA1c、三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、BMI。②糖尿病自我理能力量表：本研究選擇萬(wàn)巧琴〔7〕等漢化的糖尿病自我管理能力量表中的飲食控制(2個(gè)條目) 、血糖監(jiān)測(cè)(2個(gè)條目) 、規(guī)律鍛煉(2個(gè)條目) 、足部護(hù)理(2個(gè)條目)4個(gè)維度10個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，各條目采用Likert 8級(jí)計(jì)分法(0～7分)，得分越高表明患者的自我管理能力越強(qiáng)。 量表總Cronbach α系數(shù)為0.84。 調(diào)查時(shí)向患者講解填寫(xiě)的方法，請(qǐng)患者獨(dú)立完成，對(duì)存在的疑問(wèn)進(jìn)行校正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)代謝指標(biāo)

見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)代謝指標(biāo)

2.2 兩組干預(yù)后自我管理能力評(píng)分

見(jiàn)表3。

表3 糖尿病患者健康管理干預(yù)前后自我管理能力比較

3 討論

3.1 吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤的應(yīng)用能改善2型糖尿病患者代謝指標(biāo)

科學(xué)合理地膳食結(jié)構(gòu)不僅使體重下降,而且可以通過(guò)控制總熱量,達(dá)到保持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡,增強(qiáng)體力和對(duì)各種疾病的抵抗力〔8〕。 FPG 為糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo),2 hPBG 則可以反映胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能狀態(tài),即食物刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力；HbA1c 則可以比較全面地了解病人近8～12 w的血糖控制情況。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)為干預(yù)后觀察組空腹血糖、 餐后2 h血糖、 糖化血紅蛋白、 三酰甘油、 BMI各項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組。 分析原因可能是：與對(duì)照組相比觀察組不僅告知患者如何進(jìn)行配餐及熱量計(jì)算，還能直觀、具體的將食物品種及產(chǎn)生的熱量進(jìn)行展示，避免了患者在日常飲食煩瑣地估算食物 ，因此更易于接受和掌握。同時(shí)吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤參考了中國(guó)居民膳食指南及中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)指南，設(shè)計(jì)雙轉(zhuǎn)盤“聯(lián)動(dòng)”，形象生動(dòng)地展示出所食用的食物帶來(lái)的熱量、采用的運(yùn)動(dòng)方式及相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間帶來(lái)的熱量消耗，保證患者飲食和熱能消耗的正比，促進(jìn)脂肪分解，增加胰島素敏感性及糖原儲(chǔ)存、氧化代謝能力，達(dá)到良好控制代謝指標(biāo)的效果。

3.2 吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤的應(yīng)用能提高患者的自我管理能力

研究表明個(gè)性化膳食指導(dǎo)及健康教育可通過(guò)提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知〔9〕，幫助患者樹(shù)立健康行為，及早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者自我管理能力均有所提高，但觀察組患者自我管理能力明顯高于對(duì)照組患者，特別是在飲食控制、規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)幾方面?？赡芘c患者在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上使用吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤作為自我管理橋梁，直觀的將食物產(chǎn)生的熱能進(jìn)行展示，解決了以往只能通過(guò)單一的膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整無(wú)法和運(yùn)動(dòng)頻率及時(shí)間變化帶來(lái)的熱量消耗進(jìn)行配比的關(guān)鍵問(wèn)題，真正將“吃”與“動(dòng)”以科學(xué)的方式有效融合，提高患者的參與性與依從性。在研究中深刻體會(huì)到控制患者的食欲以及限制水果、肉食等喜好食物是一件非常困難的事。因此運(yùn)用吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤對(duì)2型糖尿病患者干預(yù)時(shí)，在控制總熱量的基礎(chǔ)上幫助患者選擇切實(shí)可行,符合其飲食習(xí)慣的低血糖指數(shù)GI的食物，使患者調(diào)整糖尿病飲食中能夠享受“自由”的飲食喜好，喚起患者自我改變的內(nèi)在動(dòng)力〔10〕，引導(dǎo)他們接受糖尿病飲食并能逐漸自主控制飲食及運(yùn)動(dòng)，提升自我管理能力。

糖尿病吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤是我科護(hù)理人員在臨床工作中通過(guò)細(xì)致觀察及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后，與本研究營(yíng)養(yǎng)科共同研制的一種新型實(shí)用醫(yī)療用具。 本轉(zhuǎn)盤取材方便，成本投入不大，操作容易、攜帶方面〔12〕，可直觀地指導(dǎo)糖尿病患者正確掌握食物攝入與運(yùn)動(dòng)消耗的能量守恒。同時(shí)此轉(zhuǎn)盤可隨身攜帶重復(fù)使用，應(yīng)用在糖尿病管理中直觀、形象，易學(xué)易用，患者可以根據(jù)自身飲食習(xí)慣靈活運(yùn)用，具有很好的推廣使用價(jià)值。本產(chǎn)品作為一種新型創(chuàng)作專利，在臨床上使用時(shí)間較短，樣本量較小，無(wú)法代表所有的2型糖尿病患者，同時(shí)由于時(shí)間的限制，只進(jìn)行了6個(gè)月的干預(yù)，未來(lái)還需結(jié)合臨床及患者需求進(jìn)一步完善。隨著我國(guó)慢病管理發(fā)展，后期我們將對(duì)吃動(dòng)平衡熱量換算轉(zhuǎn)盤進(jìn)一步改進(jìn)研究，籌備設(shè)計(jì)電子化專利，降低生產(chǎn)成本，使專利更智能化；擴(kuò)寬使用覆蓋范圍，擬將在多個(gè)公眾號(hào)中設(shè)置電子化轉(zhuǎn)盤使用模塊，使更多患者受益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突