感知喚醒干預對ICU腦性昏迷患者覺醒意識和神經功能的影響

劉杰 成晶晶 姜亦倫

1江蘇省中西醫結合醫院重癥監護室，南京 210028；2東南大學附屬中大醫院無錫分院，無錫 214100

腦性昏迷是由重型的顱腦損傷、顱內出血、腦疝等產生的繼發性腦干損傷、顱內壓持續增高進而引起的顱腦嚴重缺氧缺血而導致持續昏迷不醒，甚至發生呼吸心臟驟停，經治療后，生命體征基本平穩，顱內壓基本恢復正常，但患者依然處于昏迷的狀態〔1-2〕。目前，臨床對主要以促進該病患者恢復意識，改善大腦皮層腦電生理，降低并發癥發生率為目的〔3〕。相關研究發現〔4〕，對腦部受損的神經元細胞實施有效的外界刺激(如聲音、光纖等)，可恢復細胞的自我修復，重塑神經電位傳導系統，有利于腦昏迷患者的蘇醒。感知喚醒干預是專門針對處于“昏迷”狀態患者而應用的護理行為，然而有關該法的臨床有效性及對患者覺醒意識和神經功能影響的研究相對較少〔5〕。因此，本研究收集該院重癥監護室收治的腦性昏迷患者114例，采用不同方法干預，觀察其效果，得出結論，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年3月至2020年5月該院重癥監護室收治的腦性昏迷患者114例，納入標準：①腦性昏迷的診斷參照《外科學》(第7版，人衛出版社)中的相關標準，并經顱腦磁共振、腦電圖和格拉斯哥昏迷評分確診的患者；②昏迷時間>10 d；③行氣管切開機械通氣，通氣時間≥7 d；④顱腦活動性出血的情況已基本得到控制；⑤患者呼吸、循環功能正常；排除標準：①合并心肝肺腎等臟器嚴重疾病或功能異常的患者；②哺乳期、妊娠期的婦女；③既往有顱腦損傷或腦血管意外史的患者；④顱腦損傷前伴癲癇的患者。采用隨機數字表法將其分為觀察組57例與對照組57例。其中觀察組男31例，女26例，年齡41～73歲，平均(51.3±6.2)歲，其中顱內出血28例，腦挫傷17例，腦干損傷12例。對照組男29例，女28例，年齡40～75歲，平均(50.7±6.7)歲，其中顱內出血27例，腦挫傷16例，腦干損傷14例；兩組患者在性別、年齡、損傷類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

本研究將114例腦性昏迷患者分為兩組，其中對照組實施常規護理，觀察組患者采用常規護理聯合感知喚醒干預護理。對照組護理措施包括吸氧、排痰、降低顱內壓、抗凝血及抗感染等對癥處理，在救治過程中密切監測患者的生命體征，預防并發癥的發生，并給予基礎護理、康復運動及營養支持等護理。觀察組采用常規護理聯合感知喚醒干預護理。具體如下：①給予語言喚醒干預：責任護士與其家屬溝通，了解興趣愛好等情況，然后與患者進行一一交流，呼喚其姓名，講述其感興趣的生活趣事等，同時給予家屬情感支持，鼓勵其與患者共同回憶曾經難忘的經歷，每次45 min左右，每天早晚各1次；②給予音樂喚醒干預：結合患者的個人喜好，為患者播放音樂，音樂以純粹的樂器聲或單純的生物鳴叫為主，每次20 min左右，每天3次；③給予觸覺喚醒干預：將裝有冷、熱水的橡膠袋放置于患者的腳心、手心，交替進行，每次2 min，每天早晚各1次，用溫水采用環形擦拭法為患者擦洗面部，活動并按摩患者的肢體關節，每次3遍，每天早晚各1次；④給予視覺喚醒干預：責任護士用手電筒照射患者雙側瞳孔，每只眼睛照射30 s，左右交替進行，每次重復進行5遍，每天進行3次，還可再每天早上的6點和晚上10點進行開燈和關燈刺激，每次1 min，交替進行，重復進行5遍。兩組患者均連續進行4 w的干預，然后觀察其臨床效果。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者干預前后的意識障礙評分，采用格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale,GCS)分別對患者干預前、干預2 w和4 w后的意識障礙評分進行比較，分值在3～15分，得分越低意識障礙越嚴重。②對兩組患者干預前后的神經功能缺損評分進行比較，采用美國國立衛生研究院的神經功能缺損評分量表(NIHSS)進行評分，該量表從上肢運動、視野、凝視、面癱及意識水平等方面進行評分，總分42分，得分越高神經功能越差。③對兩組患者干預后的意識恢復效果進行比較，其中意識恢復效果的評價采用中文版CRS-R量表進行評價，若該量表中物體使用或交流評分為2分時，表明為脫離最小意識狀態，若運動、喚醒度或聽覺為3分/視覺為2分/交流為1分，表明為最小意識狀態，若患者處于植物狀態，表明為昏迷，總有效率=脫離最小意識狀態率+最小意識狀態。以最小意識狀態作為蘇醒的標準。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后意識障礙情況評分的比較

兩組患者干預2 w后和干預4 w后的GCS評分均高于干預前，且觀察組干預2 w、4 w后的GCS評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后意識障礙情況評分的比較

2.2 兩組患者干預前后神經功能缺損評分的比較

兩組患者干預2 w后和干預4 w后的NIHSS評分均低于干預前，且觀察組干預2 w、4 w后的NIHSS評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后神經功能缺損評分的比較

2.3 兩組患者干預后意識恢復效果及蘇醒率的比較

兩組患者干預4 w后意識恢復效果的構成之間的差異具有統計學意義。且觀察組干預4 w后的總有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預后意識恢復效果及蘇醒率的比較〔n(%)〕

3 討論

重癥監護室顱腦損傷患者常伴重度昏迷，而長期處于昏迷狀態可產生多種并發癥，增加患者的殘疾率、死亡率，延緩疾病的恢復時間〔6〕。而當前對本病的治療主要以盡早解除患者意識障礙，促進蘇醒為主，但目前國內外尚缺乏有效的促醒方案，因此，如何提高腦昏迷患者促醒治療成為該領域研究的熱點問題〔7〕。感知喚醒干預護理是一種利用外界刺激來激活患者神經通路，誘發神經元形成新突觸，進而提高神經功能的措施〔8-9〕。相關研究發現〔10〕，該護理干預能改善腦昏迷患者的意識狀況，促進蘇醒。因此，本研究在總結相關研究的基礎上擬定本研究方案，旨在進一步觀察該護理措施的有效性及可行性，進而為本病的治療提供方案。

本研究發現，兩組干預2 w、4 w后的GCS評分高于干預前，NIHSS評分低于干預前，觀察組干預2 w、4 w后的GCS評分均高于對照組，NIHSS評分均低于對照組，且干預4 w后觀察組的總有效率高于對照組，說明感知喚醒干預可提高腦性昏迷患者覺醒意識，增強神經功能，改善預后。考慮可能與以下幾方面的原因有關：①感知喚醒干預護理通過呼喚患者的姓名，為患者講述記憶深刻的往事，播放音樂、皮膚擦拭等方式，對患者的感官形成有效刺激，進而達到改善患者意識狀態的目的。②該方式能從方面刺激改善患者腦干網狀結構及邊緣系統功能，提高大腦血流灌流和神經元興奮性，達到促進意識狀態恢復的效果〔11〕。③光線感知通過影響視反應，進而減弱大腦皮層相關區域閾值，利于患者覺醒。④音樂刺激能夠誘發神經沖動，使聲波沿聽神經傳至腦干網狀結構上行激動系統，增強大腦皮層的興奮度，有利于蘇醒狀態腦電波的形成，促進意識喚醒〔12〕。⑤言語、音樂刺激還可以促使大腦皮質乙酰膽堿的合成和分泌，增加副交感神經的張力，促進患者蘇醒。⑥此外，在患者大腦皮質覺醒系統被激活的同時，使得患者腦組織側支循環重建，這可以改善病灶部位血供，減輕病灶部位水腫狀態，利于神經元功能的恢復，進而促進意識的蘇醒〔13〕。

綜上所述，感知喚醒干預護理可以提高重癥監護室腦性昏迷患者的覺醒意識，加快神經功能恢復，改善預后，推薦在臨床上應用。

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