圍術期優質護理干預對梗阻性黃疸行膽道支架植入術患者并發癥及康復水平的影響

王媛 高春輝

河南省人民醫院肝膽胰腺外科，鄭州 450000

梗阻性黃疸(Obstructive jaundice，OJ)是由于膽紅素排泄道路不暢而形成的黃疸，主要由感染、結石、腫瘤等因素引起，容易累及肝、腎、胃腸道、心血管及免疫系統等〔1〕。一旦確診為OJ，必須及時采取治療措施解除梗阻，通暢引流。對OJ治療方法主要有保守治療和手術治療，大多內科保守治療療效欠佳，需行外科手術。膽道支架植入術具有創傷小、無須攜帶引流管等優點，對無法接受手術治療的惡性OJ患者，可通過膽道支架植入術改善其生活質量、延長生存期；但由于OJ患者嚴重肝功能受損的特殊性，會使其形成大量腹腔積液，引發穿刺口皮炎等并發癥，對患者術后康復極其不利〔2-3〕。優質護理廣泛應用于臨床疾病治療，尤其對需采取手術治療的患者預后具有重要意義〔4〕。本研究旨在探討優質護理對其術后并發癥及康復水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經該院倫理委員會批準，選取2016年3月至2018年9月該院收治的OJ患者112例。納入標準：①經手術及穿刺病理確診為OJ患者；②均行膽道支架植入術；③對本研究內容知情并簽署同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②病歷資料不完整；③依從性差。采用隨機數字表法將患者分為干預組和常規組，各56例。干預組男30例，女26例；年齡45～75歲，平均(65.23±4.12)歲；術前平均膽紅素水平(314.45±78.26)μmol/L；梗阻部位：膽總管梗阻32例，肝門部膽管梗阻24例；病理類型：胰頭癌10例，膽管癌8例，膽管炎18例，膽總管結石20例。常規組男33例，女23例；年齡45～75歲，平均(65.84±4.01)歲；術前平均膽紅素水平(320.75±74.54)μmol/L；梗阻部位：膽總管梗阻36例，肝門部膽管梗阻20例；病理類型：胰頭癌11例，膽管癌9例，膽管炎17例，膽總管結石19例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規組患者行常規圍術期護理方案，包括健康知識宣講、注意事項告知、用藥提醒等。干預組在常規組護理方法基礎上予以優質護理法，具體方法：(1)成立優質護理小組：首先由醫師、護士長、科主任、資深護士、影像及檢驗學科人員等組成優質護理小組，完成優質護理方案定制、實施及評估等工作。所有小組成員均接受崗前培訓，內容包括責任制整體護理知識、膽道支架植入術專科知識、心理護理學及健康教育知識、預防醫學、護理禮儀儀表、飲食調理及康復學。(2)制定護理方案： 實施護士分工，每位患者由固定護士管理，主動給予患者進食、飲水及翻身等基礎護理；密切觀察患者病情變化，充分了解培訓中所學膽道支架植入術相關專業知識，落實專科護理，為患者提供專業化服務；分管護士需熟悉患者病情進展及治療方案，規范各個環節護理行為，并加強查房，密切關注患者身心狀態，以保障患者住院安全；定期召開護理溝通會，開展護理滿意度調查，了解患者對本次護理方案的建議及反饋，對不合理環節及時進行改進。(3)具體實施：①術前準備及心理護理：術前準備好所有藥品，確保所需器材無菌狀態；病情嚴重患者往往容易出現心理負擔，對此類患者及時予以心理開導，耐心講解本治療方案痛苦小、療效佳等優勢，介紹成功治療病例，增強其治療信心。②并發癥護理：對術中出現較重疼痛患者予以藥物及心理雙重應對措施，緩解其疼痛；常規心電監護，護士隨時觀察患者狀態，主動關心并詢問有無不適，予以心理支持使手術順利進行；出現心率下降，指導患者做張口咳嗽動作，以提升心率，該方法無效時靜脈注射阿托品，同時吸入氧氣；支架阻塞或脫落，會使患者癥狀進一步加重，此時需再次行介入治療。③引流管護理：穿刺處滲血或滲漏時需及時報告醫生進行處理；術后開放引流管并保持暢通，防止扭曲、擠壓；及時傾倒引流管，防止導管感染，確保無菌操作。④康復干預：術后指導患者臥床24h，若無并發癥可自行活動；指導患者學會自我觀察，做好皮膚護理，穿棉質衣服，避免抓撓；每日幫助患者用溫水擦洗皮膚，涂止癢藥，以促進病情恢復。

1.3 觀察指標

①圍術期指標：包括手術時間、住院時間、引流管引流時間、術中出血量，術中出血量包括紗布擦拭和負壓吸引量兩項。②療效及康復水平：采用皮膚瘙癢及黃疸消失時間、支架植入成功率評價療效，隨訪3個月，統計患者再次梗阻比例，用梗阻復發率評估其康復情況。內鏡透視下支架下端露出十二指腸乳頭開口1 cm，支架上端越過狹窄超過1.5 cm，支架定位良好，引流膽汁通暢，無向外滑脫為支架植入成功。③并發癥發生情況：比較兩組術后膽道感染、急性胰腺炎、穿刺口滲血、高熱、畏寒及疼痛等并發癥發生情況。④護理滿意度：以問卷方式調查患者護理的滿意情況，10分為滿分，<6分為不滿意，6～8分為基本滿意，>8分為滿意，總滿意率=(基本滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期指標

干預組手術時間、住院時間、引流管引流時間及術中出血量明顯少于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標

2.2 兩組療效及復發情況

干預組皮膚瘙癢消失時間及黃疸消失時間明顯短于常規組(P<0.05)；支架植入功率顯著高于常規組，3個月后梗阻復發率顯著低于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效及復發情況比較

2.3 兩組并發癥發生情況

干預組膽道感染、急性胰腺炎各1例，穿刺口滲血2例，高熱、畏寒及疼痛2例，總并發癥發生率明顯低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況〔n(%)〕

2.4 兩組護理滿意度

干預組總滿意度明顯高于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度〔n(%)〕

3 討論

黃疸是由于人體內膽紅素代謝過程發生障礙引起血清中膽紅素濃度過高所導致的鞏膜及皮膚黏膜出現黃染的一種癥狀和體征，OJ屬于黃疸的一種亞型，常表現為皮膚黏膜顏色發黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣等〔5-6〕。OJ具有諸多危害，該病首先會累及患者肝功能，導致膽紅素排泌不暢，出現嚴重皮膚瘙癢；另外，膽紅素水平上升，會通過影響肝功能來降低凝血機制，若血液膽紅素水平增高會進一步累及腎功能，因此，一旦診斷出OJ，及時采取治療措施具有重要意義〔7-8〕。膽道支架植入術是OJ主要治療方法，能有效解除梗阻，減輕臨床癥狀，提高患者生存質量〔9〕。

大多數OJ患者體質較差，往往合并貧血、營養不良、電解質紊亂等，導致術后膽道出血、感染等并發癥發生率較高；在膽道支架植入術治療過程中，采取良好的護理措施對手術成功及并發癥改善具有保障作用〔10〕。優質護理以病人為中心，全面落實護理責任制，強化基礎護理，深化護理專業內涵，在整體提升護理服務水平的同時，對行手術治療的患者具有良好促進病情恢復作用〔11〕。本研究對干預組患者行圍術期優質護理干預，與采取常規護理方案的常規組患者比較，圍術期指標得到有效改善，患者住院時間、手術時間及引流管留置時間明顯縮短，顯著短于常規組，且術中出血量有所下降，與常規組比較有顯著差異，說明優質護理方案較常規護理法能顯著改善行膽道支架植入術OJ患者圍術期各項指標。分析原因：優質護理法通過崗前培訓增強護理人員專業知識及護理服務水平，并有效應用于患者治療過程，進而使手術順利進行〔12〕。本研究顯示，干預組支架植入成功率明顯高于常規組，皮膚瘙癢及黃疸消失時間顯著短于常規組，說明優質護理有助于提高支架植入成功率，促進患者臨床癥狀消失，整體臨床療效優于常規組。分析原因：優質護理通過制定詳細護理計劃，并有效實施，通過術前充分準備、術中積極應對及術后各項干預措施，結合心理干預，在提高工作效率同時做到增強患者治療信心，進而減少出錯率，使支架植入成功率提高，促進病情恢復，臨床療效顯著改善〔13〕。由于行膽道支架植入術術式特殊性，容易引發諸多術后并發癥。本研究通過優質護理進行干預發現，干預組患者總并發癥發生率明顯低于對照組，提示優質護理方案有助于改善患者術后并發癥發生情況；隨訪3個月后發現，干預組梗阻復發率顯著低于常規組，提示圍術期優質護理干預能降低行膽道支架植入術OJ患者術后復發。分析原因，優質護理通過分工責任制對每位患者進行分管，這有助于提高對患者病情觀察度，及時發現存在的問題，對出現的各術后不良反應予以及時處理，進而降低并發癥發生率〔14-15〕。本研究還顯示，干預組患者滿意度顯著高于對照組，提示優質護理方案用于行膽道支架植入術OJ患者，能較大滿足患者需求。

綜上，圍術期優質護理干預能有效改善行膽道支架植入術OJ患者圍術期指標，顯著降低術后并發癥發生，且康復效果較好，值得臨床推廣應用。

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