漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式對(duì)腦梗死患者肢體功能及吞咽功能恢復(fù)效果

丁月明

廣東省中醫(yī)院芳村腦病科,廣州 510000

目前，流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，腦梗死已經(jīng)對(duì)人群生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響的一類疾病，它具有復(fù)發(fā)率高、致死率高、致殘率高的三大特點(diǎn)〔1〕。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，我國已經(jīng)成為腦梗死發(fā)病率世界第一的國家，對(duì)人群的生命健康及生活質(zhì)量均產(chǎn)生較大影響〔2〕。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，現(xiàn)代診療技術(shù)逐步提高，腦梗死的病死率已經(jīng)顯著降低〔3〕，但在存活的腦梗死患者中，約80%合并肢體功能障礙，患者行走困難，甚至臥床不起，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而20%～65%則合并吞咽功能障礙，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、誤吸，若未能及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致窒息，影響患者恢復(fù),甚至威脅患者生命〔4〕。對(duì)腦梗死患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理有助于患者相關(guān)功能障礙的恢復(fù)、減輕殘疾程度，已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)共識(shí)，但因肢體、吞咽功能涉及的神經(jīng)、肌肉具有復(fù)雜性，近年來對(duì)康復(fù)護(hù)理的效果也存在不同報(bào)道。本文圍繞漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式對(duì)腦梗死患者肢體功能及吞咽功能的恢復(fù)效果進(jìn)行回顧性分析研究，取得一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2019年7月至2020年7月在廣東省中醫(yī)院內(nèi)接受治療的腦梗死患者86例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按照其護(hù)理方式分為A、B兩組，其中A組40例患者采用漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式，B組46例患者則采用常規(guī)護(hù)理模式。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合腦梗死相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且患者均經(jīng)頭顱 CT及磁共振進(jìn)行確診；②所有患者經(jīng)檢查均符合肢體功能障礙和吞咽功能障礙；③患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估<50分，格拉斯哥昏迷量表評(píng)估>8分；④患者意識(shí)清醒，無意識(shí)障礙；⑤所有患者或其家屬對(duì)治療方案均知曉，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)全身綜合檢測(cè)，結(jié)果顯示：合并存在心肺功能疾病、肝腎功能疾病、造血系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病，以上幾類疾病存在1種及以上均應(yīng)排除；②患者經(jīng)診斷存在可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失、血管性癡呆、精神病史、有意識(shí)障礙或近期內(nèi)服用精神疾病藥物；③患者經(jīng)臨床醫(yī)生確認(rèn)，存在病情進(jìn)行性加重或嚴(yán)重器官功能衰竭；④合并存在其他嚴(yán)重疾病的患者。A組患者包括男21例，女19例；年齡34～65歲，平均(53.7±8.34)歲；病程3～15 d，平均(9.3±3.11)d；體重39.1～85.0 kg，平均(63.4±7.32)kg。B組患者包括男24例，女22例；年齡33～87歲，平均(54.2±7.44)歲；病程4～14 d，平均(9.2±2.14)d；體重40.2～84.3 kg，平均(62.5±6.25)kg。兩組患者的基本資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

住院期間，兩組患者均接受同一治療小組醫(yī)務(wù)人員的神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)治療。護(hù)理方面，B組患者采用腦梗死常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括常規(guī)健康教育、患者基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，在患者病情完全穩(wěn)定后進(jìn)行肢體及吞咽功能的詳細(xì)康復(fù)指導(dǎo)。A組患者在接受常規(guī)治療及康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理〔6〕。(1)吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練則穿插至各個(gè)階段〔7〕：評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者無需特殊護(hù)理，可以進(jìn)軟食；Ⅱ級(jí)患者同樣無需特殊護(hù)理，在患者進(jìn)食過程中指導(dǎo)患者正確咳嗽，選擇軟食或半軟食，在進(jìn)食以后避免立即躺臥；Ⅲ級(jí)患者則需訓(xùn)練吞咽功能，端坐位進(jìn)食，采用漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式，包括早中晚進(jìn)行舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)、頰肌、喉部內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)、冷刺激、攝食訓(xùn)練；Ⅳ級(jí)患者需仔細(xì)評(píng)估是否鼻飼流質(zhì)，再進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括低頭吞咽、側(cè)方吞咽、頭頸部旋轉(zhuǎn)等輔助吞咽技巧；Ⅴ級(jí)患者則采用鼻飼流質(zhì)飲食，訓(xùn)練吞咽功能，注意備用吸痰器。(2)肢體功能訓(xùn)練〔8〕具體方法如下：①病情評(píng)估。在患者入院進(jìn)行治療及后期護(hù)理過程中，首先對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，針對(duì)患者的年齡、性別及自身職業(yè)、背景及教育程度等情況，詳細(xì)制定個(gè)性化護(hù)理方案，肢體功能恢復(fù)參考患者發(fā)育順序、各姿勢(shì)反射水平制定，順序包括: 床上訓(xùn)練、坐位平衡、站立平衡、步行、上下樓梯、日常生活能力及其他。②床上訓(xùn)練。患者在急性期，常處于臥床狀態(tài)，因此正確擺放肢體、定時(shí)轉(zhuǎn)換體位，預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)變形及攣縮尤為重要。對(duì)患者患肢功能體位擺放、早期肌肉按摩及各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行積極指導(dǎo)，如活動(dòng)肩胛，注意活動(dòng)幅度及活動(dòng)力度，以不引起患者疼痛為宜；在患者適應(yīng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后，將被動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括側(cè)翻身、雙手交叉上舉、橋式運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)背伸及踝關(guān)節(jié)背伸等一系列牽張練習(xí)。③坐位和站立平衡。在患者熟悉床上訓(xùn)練后，逐漸增加半坐位姿勢(shì)訓(xùn)練，隨后及時(shí)改變角度，增加訓(xùn)練次數(shù)及時(shí)間，最后過渡至坐位平衡訓(xùn)練。在患者完全適應(yīng)坐起訓(xùn)練后，進(jìn)一步訓(xùn)練站立平衡，先進(jìn)行頭頸彎曲，再進(jìn)行軀干部彎曲，最后進(jìn)行站起訓(xùn)練，下一階段訓(xùn)練徒手站立及站位平衡。這一階段的訓(xùn)練要點(diǎn)是：坐位及站立平衡訓(xùn)練是患者康復(fù)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，患者由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，因此護(hù)理人員在此時(shí)需給予患者鼓勵(lì)及肯定，指導(dǎo)其循序循序漸進(jìn)。④步行訓(xùn)練。在患者熟練掌握平衡站立的相關(guān)動(dòng)作后，積極準(zhǔn)備步行，包括原地踏步、攙扶下步行、在平行杠間步行及利用手扶椅子進(jìn)行轉(zhuǎn)移等活動(dòng)，在完成前期準(zhǔn)備活動(dòng)后，患者需在護(hù)理人員幫助下步行，步行過程中注意保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，尤其注意屈膝動(dòng)作。在患者逐步適應(yīng)步行訓(xùn)練后，在進(jìn)行樓梯訓(xùn)練，訓(xùn)練秉持健腿先上、患腿先下的原則。⑤日常生活訓(xùn)練。日常生活訓(xùn)練部分需注意其趣味性，防止患者因其趣味性缺乏而失去興趣，從而影響訓(xùn)練效果，主要訓(xùn)練內(nèi)容包括套圈、頭球、搭積木、穿衣、刷牙、進(jìn)餐、如廁、洗浴等內(nèi)容，護(hù)理人員在日常生活訓(xùn)練過程中需及時(shí)指導(dǎo)患者技巧性動(dòng)作、轉(zhuǎn)移性動(dòng)作。⑥其他訓(xùn)練。在完成以上肢體動(dòng)作基礎(chǔ)上，護(hù)理人員需指導(dǎo)患者進(jìn)行口唇部活動(dòng)、面部表情訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及物理治療等，在整個(gè)訓(xùn)練過程中，需注意對(duì)患者心理、語言、認(rèn)知等方面的引導(dǎo)，并根據(jù)患者從事職業(yè)及家庭情況進(jìn)行職業(yè)及社會(huì)康復(fù)等內(nèi)容指導(dǎo)。A組患者采用漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式，需要注意的是該康復(fù)過程的設(shè)計(jì)應(yīng)保持由易到難、由簡到繁、時(shí)間由短到長的原則，運(yùn)動(dòng)方面則是逐漸從被動(dòng)過渡到主動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度則應(yīng)由低強(qiáng)度逐漸提升至高強(qiáng)度，所有康復(fù)訓(xùn)練過程均在適應(yīng)患者肢體情況的程度下完成相關(guān)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1肢體功能評(píng)價(jià) 在干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月分別進(jìn)行肢體功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①肌力評(píng)價(jià)。采用Lovett分級(jí)法〔9〕，主要分成0～5級(jí)，0級(jí)：表示患者存在無可測(cè)知的肌肉收縮；1級(jí)：表示患者肌肉存在輕微收縮，但無法帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)：表示患者能夠在減重時(shí)肌肉帶動(dòng)關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)；3級(jí)：表示肌肉能夠帶動(dòng)關(guān)節(jié)作出全范圍抗重力運(yùn)動(dòng)，但尚不能抗阻力運(yùn)動(dòng)；4級(jí)表示患者肌肉能夠抗重力、阻力進(jìn)行活動(dòng)；5級(jí)表示患者肌力可以完全抗重力運(yùn)動(dòng)，且充分抗阻力運(yùn)動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估：采用(Fugl-Meyer)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表對(duì)患者肢體功能恢復(fù)情況進(jìn)行全方位評(píng)估，共50個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，總分100分，患者分?jǐn)?shù)越高、肢體功能狀況越好。

1.3.2吞咽功能評(píng)價(jià) 在干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月分別進(jìn)行肢體功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:①誤吸發(fā)生情況：主要包括患者嗆咳、窒息及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，參考臨床上吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)生率=(嗆咳+窒息+吸入性肺炎)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②吞咽功能：采用洼田氏飲水試驗(yàn)法對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體操作：患者在端坐狀態(tài)下飲用溫開水30 ml，觀察患者吞咽及嗆咳情況，從而對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行判斷〔10〕。判斷依據(jù)共分為5級(jí)：I級(jí)：患者能夠在5 s內(nèi)完全喝完，且不存在嗆咳；Ⅱ級(jí)：患者能在兩次以上機(jī)會(huì)喝完，且不存在嗆咳行為；Ⅲ級(jí)：患者能夠一次喝完，但出現(xiàn)嗆咳行為；Ⅳ級(jí)：患者在2次以上喝完，過程中存在嗆咳行為；Ⅴ級(jí)：患者無法喝完，且存在嚴(yán)重嗆咳行為，發(fā)生頻繁。其中I級(jí)表示功能正常，其余均表示存在吞咽功能障礙。

1.3.3生活能力 采用改良Barthel指數(shù)對(duì)患者生活能力進(jìn)行評(píng)估評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包含：穿衣、進(jìn)食、洗澡、如廁、上樓梯等9項(xiàng)指標(biāo)，滿分100分，患者得分越高則其生活能力越強(qiáng)。

1.3.4生存質(zhì)量評(píng)估 對(duì)兩組患者生存質(zhì)量評(píng)估采用生存質(zhì)量測(cè)量簡表(QOL-BREF)，共計(jì)26個(gè)項(xiàng)目，包含軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境和綜合，各條目均按照等級(jí)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高說明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肌力比較

兩組患者在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前，分別進(jìn)行肌力評(píng)估，干預(yù)前上肢、下肢肌力評(píng)估比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后兩組患者肌力評(píng)估，兩組患者上下肢肌力評(píng)估評(píng)分均高于干預(yù)前，A組患者干預(yù)后上肢、下肢肌力評(píng)估得分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后肌力比較(分，

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估比較

在肌力評(píng)估同時(shí)，對(duì)兩組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，數(shù)據(jù)顯示：干預(yù)前兩組患者運(yùn)動(dòng)能力得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組評(píng)分均高于干預(yù)前，A組患者干預(yù)后得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)后吞咽功能比較

兩組患者干預(yù)后進(jìn)行吞咽功能洼田飲水實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，A組患者吞咽功能正常率為57.5%，對(duì)照組為30.4%，兩組效果對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(n)

2.4 兩組患者干預(yù)后吞咽誤吸發(fā)生情況比較

在干預(yù)過程中對(duì)患者吞咽、誤吸等并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察，結(jié)果表明A組患者總發(fā)生率為15.00%，B組則高達(dá)34.78%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后吞咽誤吸發(fā)生情況比較(n)，〔n(%)〕

2.5 兩組患者生活能力和生活質(zhì)量比較

兩組患者干預(yù)前Barthel指數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者均在生活能力及生活質(zhì)量顯著提升，A組生活能力、生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活能力和生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

在臨床診療過程中，腦梗死是一種起病急、病情進(jìn)展快、致殘率較高的腦血管疾病，會(huì)顯著降低患者的生命質(zhì)量及生活質(zhì)量。近年來，腦梗死發(fā)病率增加，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅，目前針對(duì)腦梗死的主要治療為溶栓及針對(duì)性治療。但多數(shù)研究結(jié)果表明，對(duì)腦梗死患者進(jìn)行單純治療，無法徹底改善肢體、吞咽功能等一系列功能障礙，現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員思考腦梗死患者術(shù)后肢體、吞咽功能的恢復(fù)是面臨的主要問題〔11〕。

有相關(guān)研究結(jié)果表明，對(duì)腦梗死患者進(jìn)行肢體功能、吞咽功能訓(xùn)練，在一定程度上緩解相關(guān)臨床癥狀，積極促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)〔12〕。因此，對(duì)腦梗死患者早期進(jìn)行相關(guān)功能訓(xùn)練，能夠積極把握中樞神經(jīng)損傷后可塑性強(qiáng)的特點(diǎn)，顯著改善患者預(yù)后。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式是近年來逐漸成為護(hù)理熱點(diǎn)的一種模式，其特點(diǎn)在于從時(shí)間、方法上突破傳統(tǒng)護(hù)理理念〔13〕，在患者術(shù)后早期開展護(hù)理干預(yù)，且方式靈活多變，能夠針對(duì)患者的特點(diǎn)及治療情況設(shè)置個(gè)性化干預(yù)方法，并隨時(shí)根據(jù)患者的恢復(fù)情況循序漸進(jìn)展開康復(fù)護(hù)理，但護(hù)理模式基本上是按照床上訓(xùn)練、坐位平衡、站立平衡、步行、上下樓梯、日常生活能力及其他護(hù)理的次序開展?jié)u進(jìn)式康復(fù)護(hù)理。在該護(hù)理模式中，護(hù)理人員與患者之間充分發(fā)揮階段性、雙向性、互動(dòng)性的護(hù)理模式特點(diǎn)，在護(hù)理過程中結(jié)合完成激勵(lì)及訓(xùn)練趣味，從而有效避免康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)迫性，患者的接受程度提高，也使得患者療程縮短，效果明顯。采用此類方法，因其具備科學(xué)性、實(shí)用性、靈活性、便捷性，在護(hù)理過程中能夠有效節(jié)約護(hù)理經(jīng)費(fèi)，從而能夠有效減輕家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，護(hù)理過程因循序漸進(jìn)，避免過度訓(xùn)練，能夠有效避免患者肌肉等功能再次損傷。

本次研究結(jié)果表明，漸進(jìn)性護(hù)理模式，能夠有效評(píng)估患者上、下肢的肌肉及關(guān)節(jié)的受力發(fā)展變化。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式前期主要針對(duì)被動(dòng)活動(dòng)、肢體擺放，隨著患者診療過程深入，逐漸過渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有效促進(jìn)患者患側(cè)肢體功能恢復(fù)，預(yù)防肢體功能的惡化，隨后的康復(fù)護(hù)理過程注重站立、行走及上下樓梯等功能訓(xùn)練，在患者充分掌握的基礎(chǔ)上，加入日常生活訓(xùn)練及其他各項(xiàng)功能指導(dǎo)，患者能夠主動(dòng)完成多種活動(dòng)，幫助患者恢復(fù)〔14〕。

本次研究對(duì)腦梗死患者吞咽功能障礙進(jìn)行積極干預(yù)，結(jié)果表明，與B組對(duì)比，在實(shí)施漸進(jìn)式護(hù)理模式干預(yù)的A組患者顯著提升了吞咽功能，嗆咳、窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于B組。洼田飲水實(shí)驗(yàn)室對(duì)吞咽功能評(píng)估、治療的重要內(nèi)容，其分級(jí)明確，本研究采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，兩組患者吞咽功能正常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該方式具有實(shí)用性強(qiáng)、預(yù)測(cè)率高、可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，能夠依據(jù)患者吞咽功能障礙的程度不同，做出調(diào)整，制定針對(duì)性吞咽功能干預(yù)〔15-16〕。經(jīng)漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式不同階段的訓(xùn)練，患者生存質(zhì)量及生活能力評(píng)分顯著提高，A組患者評(píng)分同樣優(yōu)于B組，表明漸進(jìn)式護(hù)理模式能夠顯著改善患者肢體及吞咽功能，提高患者生存質(zhì)量及生活能力。

綜上所述，針對(duì)腦梗死患者采用漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理模式能夠顯著改善患者肌力狀態(tài)，在一定程度上恢復(fù)肢體功能，循序漸進(jìn)的護(hù)理方式，同時(shí)改善患者吞咽功能，減少嗆咳、窒息及可能發(fā)生的吸入性肺炎，提高患者生存質(zhì)量及生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突