院內-居家序貫式心臟康復模式在冠心病介入治療術后患者中的應用

王麗媛 張麗芳

鄂東醫療集團黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)心血管內科 430000

冠心病是我國中老年人群高發性心血管疾病，近年來呈年輕化趨勢，嚴重危害患者的生命健康〔1〕。介入手術因其可改善冠狀動脈血流，挽救瀕死心肌細胞，因此被認為是治療冠心病的有效手段〔2〕。然而冠心病是多因素相互作用引起的疾病，若患者術后不能有效改善不良生活方式，患者出院后仍可能出現不良心血管事件，導致患者再入院〔3〕。心臟康復是指采用綜合性干預措施對心血管疾病患者進行長期跟蹤、隨訪及干預，以達到提高患者疾病管理能力、降低不良心臟事件及患者再入院率的目的〔4〕。然而，臨床上不少冠心病介入手術患者出院后因個人原因導致其無法定期回院接受心臟康復治療，從而影響患者心功能的恢復效果，降低患者術后生活質量〔5〕。研究指出，對心血管疾病患者實施院內-居家的延續性護理隨訪，將有助于醫護人員對心血管疾病實施健康宣教，提高患者居家期間疾病管理能力次，從而促進患者遠期康復〔6〕。本文擬探討院內-居家序貫式心臟康復模式在冠心病介入治療術后患者中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年8月至2020年8月選取鄂東醫療集團黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)冠心病介入治療術患者106例為研究對象。納入標準：①符合我國國家衛生健康委員會2010年制定的冠心病診斷標準；②患者符合介入手術治療指征，心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；③患者意識清晰，具備良好的聽讀寫及交流能力；④患者愿意配合本次研究，并簽署知情同意書；⑤所有病患均經該院倫理醫學委員會審批。排除標準：①合并精神類疾病或存在交流意識障礙者；②合并嚴重心功能病變，如心肌梗死、嚴重心律失常、心源性休克、嚴重充血等者；③行動不便，出院后生活不能自理者；④臨床資料不全、出院后沒法展開隨訪者。應用隨機數字表將患者分為觀察組及對照組，每組各53例。觀察組：男27例，女26例；年齡32～72歲，平均(46.82±3.81)歲；心功能分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級23例；文化程度：初中或以下18例，高中/中專20例，大專或以上15例；吸煙35例；并發癥：高血壓30例，糖尿病18例。對照組：男28例，女25例；年齡34～72歲，平均(46.93±3.72)歲；心功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級25例；文化程度：初中或以下20例，高中/中專18例，大專或以上15例；吸煙32例；并發癥：高血壓28例，糖尿病20例。兩組患者的臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施冠心病二級預防護理措：①健康宣教：患者入院時由責任護士向其發放《心臟康復健康教育手冊》，手冊內容包括飲食指導、戒煙戒酒指導、日常作息指導、運動鍛煉指導、用藥指導、心絞痛護理指導等，要求患者自行閱讀，并對患者存疑的地方進行講解，提高患者對介入手術的認知。②患者出院后2～4 w對其進行電話隨訪，通過電話隨訪了解患者居家期間遇到的問題，并讓指導患者將問題記錄在《心臟病居家康復記錄本》本上，指導患者下次門診隨訪時將記錄本帶上，以便臨床醫護人員了解患者居家期間康復效果，同時指導患者遵醫囑定期回院復查。觀察組在對照組的基礎上實施院內-居家序貫式心臟康復模式：(1)院內康復計劃：①入院第1天：主治醫生根據PCI診斷結果對患者病情進行評價，向患者介紹CCU治療環境，鼓勵患者在急性期臥床休息，指導患者低脂流食、合理飲水，告知患者醫院將會協助其完成日常活動，且在此期間家屬探望次數不宜過多。②入院第2 天：責任護士與患者講解關于冠心病發病機制、誘發因素，宣傳心臟康復訓練的知識，講解心臟康復的常規流程，鼓勵患者積極配合進行心臟康復，如床上坐起、腹式呼吸訓練、核心肌肉群及關節被動鍛煉等，每天2～3次，每次持續15 min。患者可在無協助的情況下完成簡單的生活，如洗漱、進餐。觀察患者在過去8 h中是否有出現生命體征不平穩、心絞痛、心力衰竭失代償征兆、心律失常、心肌損傷標志物升高的情況。如果患者沒有出現上述情況，則指導患者在床旁行主動核心肌群、肢體訓練；如出現上述情況，床旁運動康復計劃則需延遲。③入院第3天：由責任護士向患者講解關于冠心病的發病機理及相應治療方式，說明體力康復的關鍵性，指導患者以低脂半流食、低鈉、高鎂、高鉀、易消化、清淡飲食為主。患者術后可在床邊取坐位行雙腳懸掛運動，每次15～30 min，每天2～3次，在無協助的情況下完成日常生活、持續關節及核心肌群的主動鍛煉。④入院第4 天：責任護士向患者講解心臟康復鍛煉知識，指導患者在原來飲食方案基礎上增加膳食纖維，以促進腸道蠕動，達到預防便秘的目的。指患者獨立在床旁排便，每天練習在床旁站立、原地踏步2～3次，每次持續5～10 min，讓患者獨立坐在椅子上，每次持續60 min。⑤入院第5 天：向患者介紹關于不良生活方式及吸煙的危害，讓患者學會控制危險因素。指導患者保持低脂飲食，并逐漸過渡到低鹽飲食，每餐可食用適量的蔬菜和水果，使飲食結構變得更健康、科學。每天在室內步行2～3次，每次步行距離100 m。⑥入院第6 天：患者病情穩定后組織同一病區患者集中觀看冠心病二級預防措施相關視頻，指導患者每天獨立在室內步行2～3次，每次步行距離150 m，可在家屬陪同下上一層樓梯。⑦入院7～8 d：患者每天可行走2～3次，每次步行距離150～200 m，可在家屬陪同下上兩層樓梯。患者將進行行走試驗測試，持續6 min，以擬定患者后續的居家步行運動處方和心臟康復計劃。對患者實施健康教育，其中包含患者生存、患者自我監測與管理、家屬健康、恢復工作、家庭急救計劃等方面的教育，告知患者何時進行隨訪、復診，向患者講解居家進行康復的注意事項。(2)出院后康復計劃：①出院時：由責任護士將患者拉入科室微信群中，在微信群中向患者發送冠心病二級預防相關知識(包括飲食管理、戒煙方法、用藥方案、情緒管理、運動管理等)，其中運動處方主要包括患者的運動持續實際、頻次、方式、強度方面的指導，并向患者講解危險因素控制的目的及注意事項。②6 min步行試驗測試結果：由責任護士為患者設定居家步行運動計劃，向患者發放居家心臟康復記錄本，心臟康復指導宣傳冊、健康教育手冊，患者需要自備居家時可監測運動強度的工具，比如佩戴運動手環，運動前后分別記錄心率和血壓，持續2～4 w。經過康復門診復診與微信隨訪方式督促患者將每天心臟康復運動情況記錄在《心臟病居家康復記錄本》上。此外還指導患者記錄飲食、戒煙戒酒、日常作息指導、遵醫用藥、心絞痛護理等情況，需讓患者清楚引起心血管疾病病的常見的危險因素及危險因素控制的目的。教會患者自救常識，確保患者居家康復治療的安全性。通過微信群督促患者及其家屬堅持對自我健康行為進行監測，改變自身行為方式，干預時間為3個月。3個月后由同組一責任護士以問卷調查的方式了解患者自我效能、自我管理行為、心功能及生活質量改善情況。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前后自我效能、自我管理行為、心功能及生活質量改善情況。①自我效能：采用冠心病自我效能問卷〔7〕，包括兩個維度(癥狀維持和功能維持)，共16個條目，每個條目采用Likert 5級評分，總評分16～80分，分值越高提示患者的自我效能水平越高。量表Cronbach α系數為0.896～0.923，提示量表信效度良好。②自我管理行為：采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)〔8〕進行評價，該量表用于評價患者過往3個月內自我管理行為情況，量表包括疾病認知管理、不良嗜好管理、治療依從管理、急救管理、癥狀管理、日常生活管理、情緒認知管理7個維度，共27個條目，每個條目采用Likert 5級評分，總評分27～135分，患者自我管理行為與評分呈正相關，該量表Cronbach α系數為0.905～0.923，提示問卷具有良好信效度。③心功能：采用PHILIPS-EPZQ-7C超聲心動圖測量兩組左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、心臟指數(CI)。④運動耐受性：采用軟皮尺測量患者步行6 min的距離。⑤生活質量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)〔9〕進行評價，量表包含5個維度(軀體活動受限、對冠心病的認知、治療滿意度、心絞痛發作情況、心絞痛穩定程度)，通過公式將5個維度轉化為標準評分0～100分，評分越高提示患者生活質量水平越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我效能評分比較

干預前兩組自我效能總評分及相關維度評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。干預后觀察組自我效能總評分及相關維度(包括癥狀維持和功能維持)較對照組明顯提高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后自我效能評分比較(分，

2.2 兩組患者干預前后自我管理行為評分比較

干預后觀察組自我管理行為總評分及相關維度評分(包括疾病認知管理、不良嗜好管理、治療依從管理、急救管理、癥狀管理、日常生活管理、情緒認知管理)較對照組明顯提高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后自我管理行為評分比較(分，

2.3 兩組患者干預前后心功能及運動耐受性比較

兩組干預前6MWT、LVEF、LVEDD、CI比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，干預后觀察組6MWT、LVEF、LVEDD、CI較對照組明顯改善，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后心功能及運動耐受性比較

2.4 兩組患者干預前后生活質量評分比較

干預前觀察組SAQ各維度評分(包括軀體活動受限、對冠心病的認知、治療滿意度、心絞痛發作情況、心絞痛穩定程度)較對照組明顯提高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質量評分比較(分，

3 討論

3.1 院內-居家序貫式心臟康復模式在冠心病介入手術患者自我效能的影響

自我效能是指個體對自身維持某項健康行為的主觀判斷，個體自我效能水平越高越有利于采取積極的行為應對疾病〔10〕。研究指出，對冠心病患者實施自我效能干預可激發患者內在潛能，增強患者改變不良生活習慣及建立健康行為的信心〔11〕。既往冠心病介入手術患者出院后由于缺乏專業化及科學化護理指導，導致患者出院后自我效能水平偏低，影響患者遠期預后〔12〕。為此，本研究結果表明，院內-居家序貫式心臟康復模式能有效提高冠心病患者自我效能。這是因為序貫式心臟康復模式以微信隨訪的方式對患者開展院外康復指導，通過定期在微信群中發放冠心病介入術后居家康復知識，并定期在微信群中回復患者提出的問題，使患者獲得疾病相關信息支持，從而增強患者自我效能〔13〕。

3.2 院內-居家序貫式心臟康復模式在冠心病介入患者自我管理行為的影響

冠心病患者自我管理行為是改變不良生活習慣，建立健康行為的重要措施之一，同時也是確保介入手術治療效果的最佳方式〔14〕。本研究結果顯示，觀察組患者干預后自我管理行為總評分及相關維度評分顯著高于對照組。這是因為序貫式心臟康復模式將影響心臟康復的相關危險因素知識宣教貫穿于院內及院外，使患者出院后仍能接受系統化的冠心病健康知識宣教，從而提高患者健康意識，有助于患者自我管理行為的建立〔15〕。另外，居家期間通過指導患者每天將疾病管理情況記錄在《心臟病居家康復記錄本》上，有助于患者更好地了解健康行為對疾病預后的重要性，從而提高患者自我管理行為〔16〕。

3.3 院內-居家序貫式心臟康復模式對冠心病介入患者心功能的影響

本研究結果表明，院內-居家序貫式心臟康復模式能有效提高冠心病介入患者心功能。趙冬婧等〔16〕對急性心肌梗死患者實施院內、院外一體化心臟康復模式，結果顯示，患者運動耐受性及心功能較干預前明顯改善，本研究結果與之相似。這是因為院內-居家序貫式心臟康復模式將心臟康復理念貫穿于患者治療始終，通過指導患者進行日常生活鍛煉、肌肉群鍛煉及步行試驗，有效促進患者血運重建，提高患者運動耐受性〔17〕。此外，患者入院后由心臟康復治療師對其進行綜合性評估，并規范了其住院期間心臟康復流程，制定有效的心臟康復方案，從而提高患者心臟康復效果，改善患者心功能〔18〕。

3.4 院內-居家序貫式心臟康復模式對冠心病介入患者生活質量的影響

本研究結果表明，院內-居家序貫式心臟康復模式能有效提高冠心病介入患者生活質量。這是因為院內-居家序貫式心臟康復模式將冠心病健康宣教貫徹于患者住院期間及出院后，使患者獲得系統化心臟康復指導，促使患者建立自我管理行為，從而改善患者心功能，減輕患者軀體癥狀，提高患者生活質量〔19〕。

4 小結

院內-居家序貫式心臟康復模式能有效提高冠心病介入手術患者自我效能及自我管理能力，從而改善患者心功能，提高患者生活質量。但本研究納入樣本量不足，在日后研究后需進一步擴大取樣人群以證實該模式可行、有效，同時可結合移動醫療設備、可穿戴設備、心臟康復中心數據傳輸中心對冠心病介入術患者實施遠程監測、評估及指導，進一步提高患者居家康復期間安全性。

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