體位手法復位聯合經皮置釘內固定術治療無神經癥狀胸腰椎骨折臨床研究

曲泊霖，王江波，曹 劍，鮑志磊，鄭德宇

(1.錦州醫科大學赤峰學院研究生培養基地，內蒙古 赤峰 024005；2.赤峰學院附屬醫院骨科，內蒙古 赤峰 024099；3.錦州醫科大學，遼寧 錦州121001)

胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱損傷疾病之一，其致傷原因主要為高能量損傷。目前臨床上廣泛應用的手術治療方式為后路切開復位椎弓根釘內固定術，該術式雖然經典復位效果可靠，但存在術中剝離創傷大、出血多等弊端[1]。本研究組于2017年1月開始采用體位手法復位聯合經皮置釘內固定術治療單節段無神經癥狀胸腰椎骨折。本研究回顧性分析2017年1月至2019年2月收治的83例單節段胸腰椎骨折患者臨床資料，分別采用體位手法復位聯合經皮置釘內固定術與后路切開復位椎弓根釘內固定術治療并比較其療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年2月收治的83例單節段胸腰椎骨折患者83例。病例納入標準：①經過X線、CT、MRI診斷為單節段胸腰段(T11-L2)骨折且骨折時間在1周之內；②AO分型中屬于A型；③無神經癥狀；④年齡≥18歲及<60歲；⑤術后隨訪12個月以上。排除標準：①多節段骨折；②病理性骨折；③合并骨質疏松者；④骨折時間超過2周者；⑤存在神經癥狀者；⑥合并其他骨折需同時治療者；⑦隨訪時間不足12個月或失訪。符合上述標準的胸腰椎骨折患者83例，采用體位手法復位聯合經皮置釘內固定術治療43例患者為微創組,采用后路切開復位椎弓根釘內固定術治療40例患者為開放組，兩種手術方式均由同一組手術醫師操作完成。微創組采用北京富樂VSS脊柱微創內固定系統，輔助新型脊柱椎弓根體表定位器(專利號：ZL2017 2 0738329.7)；開放組采用普通脊柱內固定系統。兩組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 微創組：患者全麻后取俯臥位，懸空腹部，使脊柱呈過伸位，術者雙手掌交叉重疊垂直于傷椎棘突處逐漸施加壓力，糾正局部后凸，透視觀察體位手法復位后傷椎高度變化；應用新型體表定位器正位X線定位標記椎弓根體表投影，消毒鋪巾，手術在C型臂動態監視下進行，分別于皮膚標記區向外旁開約1.0 cm處穿刺進針，正位X線透視下使穿刺錐針尖位于椎弓根外側緣9點(左側)及3點(右側)方向，當穿刺深度到達椎體后緣時確保穿刺錐尖端接近或到達椎弓根內側緣；側位X線透視下使進針方向與終板平行，當進針至椎體中后1/3時，取出穿刺錐內芯，置入導針后拔除穿刺錐，沿導針根部皮膚作1.5～2.0 cm縱行切口，逐層切開后在導針引導下進行軟組織三級擴張，保留最后一級擴張套筒作為軟組織保護通道，絲錐攻絲后傷椎上下椎體依次置入4枚合適大小的空心長尾定向椎弓根螺釘，傷椎置入2枚合適大小的空心長尾萬向椎弓根螺釘(視情況應用短釘30.0 mm或35.0 mm)，C型臂透視確認螺釘位置良好；量取2枚合適長度連接棒，應用持棒器沿釘尾U形槽經肌間將連接棒依次穿入，先鎖緊傷椎下方椎體螺釘尾帽，適當體外撐開復位傷椎后依次鎖緊剩余螺釘尾帽，C型臂最終透視確認傷椎復位良好，椎弓根釘棒位置滿意，沖洗切口，去除尾翅，縫合切口，留置引流條。

1.2.2 開放組：患者全麻后取俯臥位，懸空腹部，術前C型臂定位傷椎，消毒鋪巾，取后正中切口長約10～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜，電凝止血骨膜下剝離椎旁肌，充分暴露后建立椎弓根釘通道，直視下置入6枚合適大小的椎弓根螺釘，安放2枚合適長度連接棒，撐開復位后擰緊尾帽。C型臂透視確認傷椎復位良好，椎弓根釘棒位置滿意，沖洗切口，去除尾翅，徹底止血，留置負壓引流管1枚，逐層縫合切口。

1.3 術前及術后處理 所有患者術前30 min預防性應用抗生素，于術后48 h內停用。微創組于術后第2天開始指導進行腰背肌功能訓練，術后第2～3天可根據情況佩戴胸腰椎支具保護下床活動，支具保護3個月。開放組于術后第3～5天開始指導進行腰背肌功能訓練，術后第5～7天可佩戴胸腰椎支具保護下床活動，支具保護3個月。術后1年左右去除內固定裝置。

1.4 觀察指標 記錄術中出血量、手術時間、術后初次下床活動時間、術后住院時間，術中X線暴露次數。記錄術前、術后3 d、術后3個月、術后6個月、術后12個月疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)；測量術前、術后3 d、術后12個月傷椎Cobb角、椎體前緣高度。①傷椎Cobb角(°)：X線側位片傷椎上終板線垂線與下終板線垂線的夾角；②傷椎Cobb角恢復值(°)：術前Cobb角-術后3 d Cobb角；③傷椎Cobb角丟失值(°)：術后12個月Cobb角-術后3 d Cobb角；④傷椎正常高度(cm)=(傷椎上位及下位椎體的前緣高度值之和)/2；⑤椎體前緣高度百分比(即傷椎前緣相對高度)(%)=傷椎前緣高度/傷椎正常高度×100%；⑥椎體前緣高度恢復率(%)：(術后3 d傷椎前緣高度-術前傷椎前緣高度)/(傷椎前緣正常高度-術前傷椎前緣高度)×100%；⑦椎體前緣高度丟失率(%)：(術后傷椎前緣高度-術后12個月傷椎前緣高度)/術后傷椎前緣高度×100%。記錄兩組患者并發癥的發生情況及總住院費用。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標 微創組術中出血量、手術時間、術后初次下床活動時間、術后住院時間均顯著少于開放組(均P<0.05)；微創組術中X線暴露次數顯著多于開放組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組不同時間點VAS評分比較 兩組患者VAS評分隨時間推移而降低，術后3 d、術后3個月、術后6個月VAS評分比較，微創組VAS評分顯著低于開放組(均P<0.05)；術后12個月VAS評分兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后不同時間點VAS評分均顯著低于同組術前情況(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較(分)

2.3 兩組影像學指標比較 兩組術后3 d Cobb角與同組術前相比較顯著減小，兩組術后3 d椎體前緣高度與同組術前比較顯著增高(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。兩組患者術后3 d Cobb角恢復值、傷椎高度恢復率及術后12個月Cobb角丟失值、傷椎前緣高度丟失率，兩組間比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表5。

表4 兩組術前、術后Cobb角及椎體前緣高度情況比較

表5 兩組術后3 d Cobb角和椎體前緣高度恢復情況及術后12個月Cobb角和椎體前緣高度丟失情況比較

2.4 兩組并發癥及總住院費用比較 兩組術后均未發生神經功能障礙、感染等嚴重并發癥，但開放組6例患者發生腰背部慢性疼痛，發生率為15%(6/40)，而微創組未發生(0/43)。兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組總住院費用比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥及總住院費用比較

3 討 論

胸腰段骨折是脊柱創傷(主要指骨折、脫位)中最常見的類型，多由暴力所致高能量損傷，嚴重者可影響脊髓神經功能，大約有50%的椎體骨折和40%的脊髓損傷發生在脊柱這一區域[2]。目前對于尚未造成脊髓神經功能損害的無神經癥狀胸腰椎骨折是否需要手術治療還存在爭議，近年來隨著這一領域相關研究的不斷增多，越來越多的學者開始傾向于采取經皮微創置入椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折[3-7]。

本研究微創組和開放組術后3 d Cobb角和椎體前緣高度分別與同組術前相比較Cobb角顯著減小、椎體前緣高度顯著增高(均P<0.05)；患者術后3 d Cobb角恢復值、傷椎高度恢復率，兩組間相比較差異無統計學意義(均P>0.05)，以上結果提示體位手法復位聯合經皮置釘內固定術在影像學矯正能力上及骨折治療效果上與傳統開放手術一致，均能有效糾正后凸畸形，改善椎體高度。雖然兩組術后12個月均出現Cobb角有所增加，椎體前緣高度有所降低，但其總體Cobb角丟失值及椎體前緣高度丟失率尚在臨床可接受范圍，兩組間相比較差異無統計學意義(均P>0.05)，說明了兩組手術效果的長期穩定性相近。兩組患者VAS評分隨時間推移而下降，術后3 d、術后3個月、術后6個月VAS評分比較，微創組VAS評分顯著低于開放組(均P<0.05)，VAS評分改善更為顯著，而隨著開放手術患者術后的恢復，這一差異在術后6個月以后逐漸消失。雖然經皮置釘內固定術醫用耗材單價略高于開放手術，但兩組總住院費用相比較差異無統計學意義(P>0.05)。我們分析產生的原因為，微創手術術后恢復快，縮短了患者的術后住院時間，即相對降低了總住院費用，從而導致兩組總住院費用并無統計學差異。

單純經皮置釘內固定術在治療無神經癥狀A型胸腰椎骨折過程，存在術中撐開復位骨折效果有限的不足。我們發現先通過調整手術床使脊柱呈過伸狀態進行體位復位，同時輔助手法復位可提前有效復位部分骨折，即可彌補這一缺陷。值得注意的是，對于爆裂性骨折中發現有后縱韌帶損傷、椎體后壁骨塊移位翻轉者，行體位手法復位極易將椎體后壁破碎骨塊擠入椎管，引起或加重神經損傷。有學者研究認為[8]對于爆裂性骨折病人，應謹慎考慮行體位復位，術前通過詳細閱讀X線、CT及MRI影像以評估骨折類型及椎管內占位情況，傷椎前、后縱韌帶狀態(完整性、緊張程度)和受傷時間等因素決定骨折能否復位及復位程度。術中動態觀察C型臂監視圖像，術者逐漸施加手掌垂直壓力以確保操作安全性。故術前應充分評估病人影像，在達到復位效果的同時保證病人安全。

兩組均無動脈損傷、硬膜及脊髓神經根損傷、深部感染等[9-10]嚴重手術并發癥出現，但開放組有6例患者在術后3個月發生了腰背部慢性疼痛，發生率為15%，而微創組未發生。開放手術治療胸腰椎骨折術中需要剝離椎旁肌，有可能造成脊神經后內側支的損傷，從而導致肌肉萎縮或壞死，極易造成患者術后腰背部慢性疼痛，嚴重影響患者的日常生活。而經皮置釘內固定術以小切口通過多裂肌間隙置釘，不需要剝離椎旁肌，從而避免了發生腰背部慢性疼痛的情況。另外，我們在去除骨折內固定裝置前復查CT發現，兩組患者傷椎雖然已經骨愈合，但椎體內有不同程度的骨缺損，嚴重者可出現“空殼現象”，可能存在再骨折風險，這與以往有關學者報道的情況相一致[11-13]。本研究組設想可否研制具有生物可降解功能的3D打印骨修復材料在去除內固定裝置的同時進行填充修復，以降低再骨折風險，避免患者面臨再次手術的痛苦。

術中操作體會：①C型臂透視角度應始終垂直于傷椎，而不是地面，否則會導致體表皮膚標記偏上及出現椎體“雙邊影”；②新型定位器參考術前等比例X線正位片調整定位金屬圈位置，可1次完成6個椎弓根的體表定位；③經傷椎6釘固定更為穩固，而跨傷椎4釘固定可能出現“平行四邊形”效應，傷椎前緣高度更易丟失；④椎弓根橫徑發育窄小時，應適當偏外選擇入釘點，避免切割椎弓根內壁；⑤傷椎選用萬向短釘，上下鄰椎選用定向長釘，有利于骨折復位及避免遠期傷椎高度丟失；⑥通常先鎖緊傷椎下方椎體螺釘尾帽，適當體外撐開復位傷椎后依次鎖緊剩余螺釘尾帽，骨折復位效果更理想。

經皮置釘內固定術涉及術中定位問題，主要體現在術前體表定位和術中穿刺透視，需要術者進行多次透視確認穿刺效果，從而導致微創組X線暴露次數顯著多于開放組，這是大多數經皮微創手術治療所面臨的共同問題[14-16]。本研究組設計研制了一種新型脊柱椎弓根體表定位器，創新應用于經皮微創手術體表定位過程中，相比于臨床上其他的定位方法[17-18]，這種新型定位器可在1～2次透視完成定位，且在1次透視中顯示術中需要置釘的全部椎弓根投影，更加能夠提高定位效率及定位精準度，可減少體表定位時間和X線暴露次數。近年來AR技術迅猛發展，基于增強現實技術而搭建的脊柱微創手術實時可視化虛擬仿真系統可能是降低經皮穿刺術中透視X線暴露的另一有效手段[19-20]。通過C型臂采集標準脊柱正側位X線圖像后進行配準，運用特定算法對脊柱圖像進行三維重建，在極小偏移誤差控制下幫助術者實現對整個穿刺過程的實時監測，明顯降低醫患X線暴露，目前相關學者還在進行技術及安全性論證，值得關注。

綜上所述，體位手法復位聯合經皮置釘內固定術治療單節段無神經癥狀胸腰椎骨折，椎體復位效果好，創傷小，術后功能恢復滿意。