全甲狀腺切除術對雙側甲狀腺癌患者應激反應、喉返神經和甲狀旁腺損傷的影響

閆 軍

(寶雞市中心醫院普通外科，陜西 寶雞 721008)

甲狀腺是人體重要的內分泌腺體，主要分泌甲狀腺素和降鈣素來調節機體激素代謝[1]。甲狀腺癌是多起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，也是頭頸部常見的惡性腫瘤。近年來，有研究發現[2]甲狀腺癌的發病率有所升高，甲狀腺癌的治療手段多為手術切除，但手術治療有一定的風險。全甲狀腺切除術是指將甲狀腺病變組織全部切除的一種手術方式，可用于治療甲狀腺癌和惡性淋巴瘤[3]。精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法切除術與常規切斷、結扎結合甲狀腺下動脈顯露喉返神經法切除術均為甲狀腺全切術中常用解剖方式，主要是根據不同的顯露喉返神經的方法進行分類，兩種手術方式均是切除全部病變甲狀腺組織，相較于甲狀腺次全切除術療效更好，復發率更低[4-5]。所以本研究選取雙側甲狀腺癌病人作為研究對象，探析全甲狀腺切除術對患者的應激反應以及喉返神經、甲狀旁腺損傷情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月來我院就診的150例雙側甲狀腺癌患者作為研究對象，根據患者病情采取的不同全甲狀腺切除方式將這150例研究對象分為觀察組88例(行精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法切除)和對照組(行常規切斷、結扎結合甲狀腺下動脈顯露喉返神經法切除)62例。觀察組男36例，女52例；年齡25～65歲，平均(50.27±5.29)歲；乳頭狀癌49例，濾泡狀癌35例，未分化癌3例，髓樣癌1例。對照組男22例，女40例；年齡23～65歲，平均(51.38±4.93)歲；乳頭狀癌36例，濾泡狀癌25例，未分化癌1例，髓樣癌0例。兩組患者一般資料比較無明顯統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：符合雙側甲狀腺癌臨床診斷標準[6]；年齡18～65歲；無認知、交流障礙；患者知情同意。排除標準：合并內分泌疾病；有甲狀腺手術史；凝血功能障礙患者。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組：患者取仰臥位，墊高肩部，使頭部最大程度后仰，暴露頸部，常規麻醉后于胸骨上方切口，采取精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法，采用銳性分離法將甲狀腺真假被膜進行分離，顯露出雙側甲狀腺葉，對甲狀腺上、下極進行解剖，使環甲間隙分離，充分暴露喉返神經及甲狀腺組織，顯示病灶部位并切除整個病變的甲狀腺葉組織，采取同樣手法切除對側腺葉及峽部，注意保護周圍組織，最后進行淋巴結清掃，術后常規引流，常規護理，定期隨訪。

1.2.2 對照組：患者常規麻醉，采取常規切斷、結扎結合甲狀腺下動脈顯露喉返神經法，采用鈍性分離法將甲狀腺真假被膜進行分離，暴露出患者的雙側腺葉和喉返神經，根據“上近下遠”原則找到甲狀腺上、下極的動靜脈血管及病變的腺葉組織，將其切除，對甲狀旁腺被膜組織切斷并結扎，此后操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 應激反應：比較兩組患者手術前和手術后30 min心率、血壓(舒張壓、收縮壓)、血糖水平變化。

1.3.2 術后炎癥應激反應因子水平：比較兩組患者術后12、24、48 h的機體應激反應指標：包括血清白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，方法：于術后三個時間段采集患者的空腹血4 ml，運用酶聯免疫吸附法進行檢測。

1.3.3 喉返神經損傷情況：比較兩組患者手術后喉返神經損傷率(判斷標準[7]：暫時性損傷是指患者術后出現聲音嘶啞或失聲等喉返神經損傷情況6個月內經治療癥狀消失；永久性損傷是指上述癥狀6個月后仍然存在)以及聲音嘶啞、失聲、飲水嗆咳、呼吸困難或窒息情況。

1.3.4 甲狀旁腺功能：比較兩組患者手術前和手術后甲狀旁腺激素、血鈣水平。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后應激反應比較 術前，兩組患者心率、血壓、血糖水平比較無統計學差異(均P>0.05)；術后30 min，兩組患者上述指標均有上升，且對照組上升幅度大于觀察組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后應激反應比較

2.2 兩組患者術后炎癥應激反應因子水平比較 術后觀察組患者IL-6水平與對照組比較無統計學差異(P>0.05)，但CRP、TNF-α水平明顯低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后炎癥應激反應因子水平比較

2.3 兩組患者喉返神經損傷情況比較 觀察組患者的損傷發生率為2.27%，對照組患者損傷發生率為11.29%，且觀察組的損傷情況明顯小于對照組(P<0.05)。觀察組患者聲音嘶啞、呼吸困難或窒息與對照組比較無統計學差異(均P>0.05)，但觀察組失聲、飲水嗆咳情況明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者喉返神經損傷情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者手術前后患者甲狀旁腺功能比較 手術前，兩組患者甲狀旁腺激素、血鈣水平比較無統計學差異(均P>0.05)；手術后，兩組患者上述指標均有下降，且對照組下降幅度明顯大于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后甲狀旁腺功能比較

3 討 論

甲狀腺在人體內分泌系統中起著重要作用，可分泌甲狀腺激素、降鈣素等，調節機體代謝[8]。甲狀腺癌是在臨床上比較常見，但其發病原因復雜，可能與性激素水平、碘攝入量、種族、遺傳等因素有關[9]，一些甲狀腺的良性病如甲亢、甲狀腺腫大或增生也可能引發甲狀腺癌。近年來，甲狀腺癌發病率增高，本病多起源于濾泡上皮細胞，一般單側甲狀腺組織發生癌變的概率較大，但也存在雙側癌變的情況[10]。臨床上多以手術切除為主要治療方法。本研究以雙側甲狀腺癌患者作為研究對象，分析不同方式的全甲狀腺切除術對患者的應激反應、喉返神經和甲狀旁腺損傷的影響。

本研究結果顯示，術前兩組患者應激反應(心率、血壓、血糖)比較無統計學差異(均P>0.05)，術后30 min兩組患者上述指標均有上升，且對照組上升幅度大于觀察組(P<0.05)，這說明對照組患者的應激反應較觀察組患者大，這可能與手術操作不同有關。分析原因為：對照組采取的常規切斷、結扎結合甲狀腺下動脈顯露喉返神經法，可能由于該種手術方式對血管的壓迫方式和結扎位置與觀察組不同，會使患者的疼痛程度加劇，鈍性分離甲狀腺真假被膜的方式可能對交感神經產生一定的影響，使患者的心率、血壓增加，加上可能存在的主刀者技術、手術時長、麻醉效應有差異等原因，對照組患者的心率、血壓、血糖則出現升高的情況[11-12]；同時人體在經受手術創傷后，也會有不同程度的應激反應存在，應激反應因子IL-6、CRP、TNF-α水平的變化可以很好的反應患者手術后的狀態。IL-6參與炎癥反應，其在創傷反應或者炎癥反應中會有明顯升高，而且有明確的時間指向；CRP是由肝臟合成的一種急性時相蛋白，它可以在應激狀態下升高，例如在大手術或者大型的創傷之后，CRP都會升高，本研究結果顯示，術后兩組患者的IL-6水平差異不明顯(P>0.05)，而對照組CRP水平卻明顯高于觀察組(P<0.05)，這提示對照組患者的應激反應較觀察組更強，這可能是由于此種手術方式導致患者術后出血量多、出血持續時間較長、切口滲血多以及傷口引流液增加等造成患者的創傷應激反應較大，導致CRP上調[13]。TNF-α是一種能夠促進炎癥反應的細胞因子，并且參與正常免疫與炎癥反應，它在腫瘤、心衰、炎癥性疾病等疾病中會增多。本研究結果顯示，術后對照組患者的TNF-α水平較對照組有顯著升高，這進一步提示觀察組患者的應激反應較低，療效更好[14]，原因可能為觀察組患者采取的精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法可以使喉返神經暴露更加明顯，對甲狀腺組織和周圍血管的損傷較小，因此患者產生的應激反應也較小。同時，上述指標聯合檢測應激反應可能更有效果，這需要進一步的研究加以分析，以期提高評估機體狀態的準確性，提高管理疾病的能力和效率。

研究結果還顯示，觀察組喉返神經損傷情況明顯小于對照組(P<0.05)，且觀察組失聲、飲水嗆咳情況明顯低于對照組(均P<0.05)，這說明觀察組患者采取精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法對喉返神經的損傷較小。有研究顯示[15]手術均是在完全暴露喉返神經組織的前提下切除甲狀腺組織，加上操作時出血量較少，不會對手術視野有很大的遮擋，應不存在損傷喉返神經的可能。本研究顯示的對照組患者的喉返神經損傷率有11.29%，這可能與患者本身疾病進展情況(如腫瘤組織與周圍組織粘連或腫瘤組織較大，游離分離腫瘤組織存在難度，加大手術難度)、操作者手術不熟練、切除前未能仔細辨認粘連的組織、或者術后局部發生炎癥，血腫壓迫喉返神經造成失聲、飲水嗆咳等有關[16-17]；除此之外，觀察組患者采取的精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法可以降低因鈍性分離甲狀腺被膜組織造成的血管損傷而引起的喉返神經損傷風險。本研究結果顯示的損傷率與相關報道[18]的甲狀腺切除術術后喉返神經損傷率基本相符，因為其發生率主要取決于手術方式的選擇、手術者的熟練程度和操作技巧。

最后，本研究還發現，手術后，兩組患者甲狀旁腺素和血鈣水平均有下降，且對照組下降幅度明顯大于觀察組(均P<0.05)，這說明觀察組采取的精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法對甲狀旁腺組織破壞較小，患者甲狀旁腺激素降低的可能性減小。分析原因為：一般情況下，甲狀旁腺組織在病變雙側腺葉包膜之間的纖維囊內，其血供主要來自甲狀腺動脈。有研究[19]表明甲狀旁腺的損傷不僅與手術操作有關，也與手術中甲狀旁腺供血不足有關。對照組切除病變組織時需對甲狀腺動脈進行結扎，這有可能使甲狀旁腺組織供血受阻，損傷甲狀旁腺功能，而觀察組患者采取的精細化被膜解剖法解剖、結扎的是甲狀腺動脈血管的終末位置，對甲狀旁腺血流灌注沒有很大影響，對甲狀旁腺功能損害不大。同時由于甲狀旁腺激素與血鈣水平也有密切相關，其具有調節血鈣、血磷的能力，可促進鈣磷吸收，增高血鈣，甲狀旁腺素水平降低也會伴隨血鈣水平的降低[20]。基于此，臨床實際中需要在充分評估患者的疾病情況選擇合適的手術方式，由于甲狀腺在人體代謝中起至關重要的作用，并且全甲狀腺切除術有一定的手術風險，甚至可能會引發患者殘疾，還需要長期服用甲狀腺素來調節體內激素水平，所以在術前需將所有風險悉數告知患者，以達到更好的治療效果。

綜上所述，采取精細化被膜解剖法全甲狀腺切除術可以有效改善患者的應激反應，降低喉返神經及甲狀旁腺損傷情況，在充分考慮患者意愿以及告知患者手術操作手法、難度的情況下，可為臨床實際手術方式選擇提供指導。