多系統萎縮患者跌倒風險及其危險因素的研究

鄭醒醒，吳蕾，楊晨，楊海婷，丁小靈

安徽醫科大學附屬省立醫院神經內科，合肥 230001

多系統萎縮(MSA)是一種進展性加重的神經系統退行性疾病，人群患病率為4.4/10萬[1]。Gilman等[2]將MSA分為以帕金森綜合征為主的MSA-P亞型和以小腦性共濟失調為主的MSA-C亞型。除運動障礙外，患者常出現直立性低血壓、膀胱功能障礙等[3]自主神經損害。患者的運動癥狀迅速惡化，約50%的患者3年內無法獨立行走，60%的患者5年后需要借助輪椅[4]。MSA進展快，對藥物反應性差，早期即出現直立性低血壓、運動遲緩等癥狀，故常發生跌倒及骨折。本研究對MSA患者的臨床資料及跌倒史進行回顧性分析，旨在調查跌倒在MSA患者中的發生頻率及相關危險因素，為臨床診療及護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2021年7月就診于安徽醫科大學附屬省立醫院的門診及住院患者102例。納入標準：(1)根據2008年Gilman等[2]提出的診斷標準，診斷為“很可能的多系統萎縮”；(2)Hoehn-Yahr(H-Y)分級1～4級之間的患者。排除標準：(1)合并其他引起肢體活動及平衡功能障礙的疾病(如腦卒中、類風濕關節炎、視聽障礙等)；(2)正在服用精神安定類藥物治療。該研究獲得安徽醫科大學附屬省立醫院倫理委員會批準(編號:2018KY倫理第30號)。

1.2 研究方法 根據過去3個月有無跌倒史，將患者分為跌倒組與未跌倒組。收集并統計所有患者的一般臨床資料，包括年齡、發病年齡、病程、性別、體重指數，合并仰臥位高血壓、糖尿病、服用鎮靜催眠藥物、左旋多巴類藥物的情況。使用簡明智力狀態量表(MMSE)[5]評估患者的認知功能。通過臥-立位血壓檢查評估患者的心血管自主反射功能[6]。通過膀胱超聲殘余尿量檢查評估患者的膀胱功能，殘余尿量大于100 mL時被認為存在膀胱排空障礙。使用統一多系統萎縮評價量表第2部分(UMSARS-Ⅱ)對患者的運動障礙嚴重程度進行評分。使用Barthel指數評估患者日常生活活動能力。

2 結果

2.1 一般臨床資料與跌倒率 本研究共納入102例患者，其中男性59例，女性43例；平均病程2.3年；MSA-P型67例，MSA-C型35例。41例P型患者(61.2%)和23例C型患者(65.7%)在過去3個月曾發生過跌倒，2種MSA亞型患者的跌倒率差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。兩者性別、病程、年齡、發病年齡、體重指數(BMI)、UMSARS-Ⅱ評分及合并直立性低血壓、膀胱排空障礙、仰臥位高血壓、糖尿病的比例相比，差異均無統計學意義(P>0.05)；P型患者的MMSE評分及Barthel指數更低，服用鎮靜催眠藥物的患者比例更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。在64例跌倒患者中，11例發生了跌倒相關性骨折，其中髖關節骨折4例，脊椎壓縮性骨折3例，膝關節骨折2例，鎖骨骨折1例，肱骨骨折1例。

表1 MSA-P型與MSA-C型患者臨床資料比較

2.2 跌倒者與未跌倒者比較 跌倒者與未跌倒患者臨床資料比較見表2。跌倒組與未跌倒組患者在年齡、發病年齡、性別、病程、體重指數方面差異均無統計學意義(P>0.05);合并糖尿病、膀胱排空障礙、仰臥位高血壓、使用左旋多巴類藥物的比例等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。相比于未跌倒患者，跌倒組患者的MMSE評分及Barthel指數更低，UMSARS-Ⅱ評分更高，合并直立性低血壓及使用鎮靜安眠藥物的比例更高(P<0.05)。對患者的血壓進一步分析，伴有直立性低血壓的患者中，33.9%(21例)的患者同時合并仰臥位高血壓，其中16例在服降壓藥物，可能是由于樣本量不足，本組并未發現合并仰臥位高血壓對伴有直立性低血壓患者的跌倒率有影響(見表2)。將P型及C型患者分別比較，結果顯示，無論是P型或C型，相比于未跌倒者，跌倒患者的MMSE評分都更低，合并直立性低血壓的比例都高(圖1A、圖1B)。在C型患者中，跌倒者與未跌倒者的UMSARS-Ⅱ評分無明顯差異，而在P型患者中，跌倒者的這一評分明顯更高(圖1C)。見表2。

圖1 多系統萎縮患者臨床資料：1A為MSA不同亞型跌倒組與未跌倒組的MMSE評分；1B為MSA不同亞型跌倒組與未跌倒組合并直立性低血壓的情況；1C為MSA不同亞型跌倒組與未跌倒組的UMSARS-Ⅱ評分注： MMSE為簡明智力狀態量表；UMSARS-Ⅱ為統一多系統萎縮評價量表第2部分。

表2 MSA患者跌倒組與未跌倒組臨床資料比較

2.3 跌倒相關危險因素的回歸分析 把在單因素分析中有統計學差異的變量(直立性低血壓，使用鎮靜催眠藥物，MMSE評分，UMSARS-Ⅱ評分)納入logistic回歸模型中，分析得出，存在直立性低血壓及MMSE低評分是多系統萎縮患者跌倒的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多系統萎縮患者跌倒危險因素的logistic回歸分析

3 討論

PD患者跌倒發生率為60.5%，35%到90%的PD患者至少跌倒過1次，反復跌倒者占所有跌倒患者的39%[7]。本研究中，62.7%的MSA患者發生過跌倒，17.2%的跌倒患者因此罹患骨折，其中股骨骨折最為常見。本研究僅記錄了患者接受調查前3個月內的跌倒情況，在患者實際的完整病程中，這一跌倒率及骨折率可能更高。

使用UMSARS量表評估了本組患者的運動障礙程度，跌倒組的運動障礙評分明顯高于未跌倒組。在疾病的早期，跌倒較少發生，與運動障礙程度的關聯不強；當疾病進展至一定程度時，隨著運動能力的惡化，跌倒概率逐漸增加；當疾病進展至后期，患者多臥床或依賴輪椅，逐漸減少步行，跌倒率也隨之下降。MSA患者常伴有更嚴重的運動障礙，行動遲緩、肌強直、凍結步態及平衡功能受損常在早期表現出來，并貫穿病程始終，這可能使患者早期就處在跌倒高風險狀態。跌倒帶來的肢體損傷和心理恐懼進一步限制了患者的活動能力和生活質量，肌肉萎縮與焦慮抑郁情緒隨之而來，形成了惡性循環。

在本研究中，86.3%的患者存在不同程度的自主神經功能損害，60.8%患者表現為直立性低血壓，且直立性低血壓是跌倒的獨立危險因素。直立性低血壓常常引起站立時頭暈、惡心、乏力、震顫、頭痛或頸肩部疼痛，嚴重者出現反復暈厥、跌倒、骨折甚至猝死[8-9]。Doyle等[8]在針對社區老年人的大型縱向研究中發現，直立性低血壓會增加普通社區老年人的骨折風險；本組推測，在MSA患者中，這種風險可能更大。MSA患者普遍存在夜間高血壓、仰臥位高血壓伴直立性低血壓[9-11]。本研究也發現，在直立性低血壓患者中，三分之一合并仰臥位高血壓，且部分患者在服降壓藥。由于樣本量不足，我們尚不能明確服用降壓藥與跌倒風險的關系。對于直立性低血壓與仰臥位高血壓并存的患者，臨床上選擇治療方案時往往陷入兩難境地，因為降壓藥物可能會增加患者發生血壓驟降、暈厥及跌倒的風險，而長時間不控制高血壓又會增加患者罹患心腦血管意外的可能性。目前的主要觀點認為，對直立性低血壓的治療要優先于仰臥位高血壓，為了避免直立性低血壓相關的更緊迫的并發癥，可以適當允許一定程度的仰臥位高血壓[12]。

雖然在目前的診斷共識中，癡呆是MSA的排除標準之一，但越來越多的研究發現，MSA患者患有不同程度的認知功能損害。影像學研究發現MSA患者存在前額葉、額葉、顳葉和頂葉皮質萎縮[13]，患者常出現執行功能、視覺空間障礙及記憶力下降[14]；Koga等[15]回顧性分析了171例尸檢確診的MSA患者的臨床資料，發現35%的患者生前存在認知功能減退；冉維正等[16]對199例MSA的患者進行認知功能評估，發現60.3%的患者存在認知力下降。在本組中，25.5%的患者MMSE評分低于24分，跌倒組評分顯著低于未跌倒組，且在logistic回歸分析中顯示低水平的MMSE評分是跌倒的危險因素。這提示認知功能損害可能在MSA患者中廣泛存在，若MSA有著和PD一樣長的生存病程，這一特點可能更加明顯。

本研究存在一些不足，這是一個小范圍橫斷面研究，納入的病例數較少，結局指標“跌倒”基于患者及家屬的回憶，可能會存在一些記憶偏差；由于是回顧性研究，無法對跌倒進行準確的定量評估，且缺乏反復跌倒的指標。

綜上所述，跌倒在MSA患者中相當常見，伴有直立性低血壓及認知功能障礙是MSA患者跌倒的獨立危險因素，早期識別高危因素并加以干預，或許能減少MSA患者的跌倒發生率，改善患者生活質量。