從溫病學說衛(wèi)氣營血辨證論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡

曹瑩 張丹君 張芹 陳慕芝 楊科朋

[摘要]系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種典型的自身免疫系統(tǒng)疾病，我國 SLE 患病率約70/100000，以女性為多，男女發(fā)病比例為1∶ 7～1 ∶9，在疾病發(fā)展過程中，患者會出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、皮損、關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀。然而其西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，臨床通常采用激素療法，副作用大，對患者生活產(chǎn)生了嚴重影響。近年來，越來越多的學者將目光聚焦到了 SLE 的中醫(yī)診治中。根據(jù)溫病學說的衛(wèi)氣營血辨證理論，先天稟賦不足、真陰虧虛，后復感外邪，使衛(wèi)氣營血功能失調(diào)，導致 SLE 表現(xiàn)出“熱象偏重，易化燥傷陰”的臨床特點。本文根據(jù)衛(wèi)氣營血特有的生理功能，分析 SLE 的病因病機，辨證論治，施以解表透邪、清泄里熱、透熱轉(zhuǎn)氣、清熱涼血等治療，為本病的治療提供新的診療思路。

[關(guān)鍵詞]系統(tǒng)性紅斑狼瘡;衛(wèi)氣營血辨證;溫病學說;人文關(guān)懷

[中圖分類號] R259? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）09-0091-04

Treatment of systemic lupus erythematosus based on the theory of syndrome differentiation of Weifen， Qifen， Yingfen and Xuefenin the doctrine of epidemic febrile disease

CAO? Ying ???ZHANG? Danjun ???ZHANG? Qin ???CHEN? Muzhi1YANGKepeng1

1.Department of Rheumatology and Immunology， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang， Hangzhou 310005， China;2.Department of Neurology， the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang， Hangzhou 310005， China

[Abstract] Systemic lupus erythematosus （SLE） is a typical autoimmune disease with a prevalence rate of about 70/100000 in China， with the majority of SLE in females， and the incidence ratio of male to female is 1∶7-1∶ 9. During the development of the disease， patients may present fever， fatigue， skin lesions， arthralgias and other clinical symptoms. However， the pathogenesis of SLE has not been clearly defined from the perspective of western medicine， and hormone therapy has been a common treatment in clinical practice， which has serious side effects and causes severe influences on patients'lives. In recent years， increasing scholars have focused on the diagnosis and treatment of SLE with Chinese medicine. According to the theory of syndrome differentiation of Weifen， Qifen， Yingfen and Xuefen in the doctrine of epidemic febrile disease， the insufficiency of innate endowment and genuine Yin followed by the invasion of exogenous evils may cause the dysfunction of defense Qi， construction Qi， nutrient Qi and blood Qi， resulting in the clinical characteristics of SLE， which is "excessive heat tends to cause dryness and damage Yin". In this paper， the etiology and pathogenesis of SLE are analyzed based on the unique physiological functions of the defense Qi， construction Qi， nutrient Qi and blood Qi， and it is recommended for doctors to treat the disease based on syndrome differentiation， and apply treatments such as relieving superficies， clearing the internal heat， promoting Qi circulation by relieving Yingfen， and removing heat to cool blood. The new treatment ideas mentioned in this paper are intended to provide a reference for the treatment of SLE.

[Key words] Systemic lupus erythematosus; The theory of syndrome differentiation of Weifen， Qifen， Yingfen and Xuefen; The doctrine of epidemic febrile disease; Humanistic care

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）是一種慢性自身免疫系統(tǒng)疾病，以血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累為主要特征[1]。SLE 病情多變，癥狀復雜，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、面部皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、蛋白尿、神經(jīng)病變等，與溫病所包含的非感染性發(fā)熱性疾病的臨床證候相似。故在西醫(yī)治療時，出現(xiàn)妊娠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟或其他器官嚴重損害，病情處于緩解期時，可以選用中醫(yī)的“溫病學說”來指導治療。“溫病學說”的理論核心之一為衛(wèi)氣營血辨證，當人體感受溫邪后，主要表現(xiàn)為衛(wèi)氣營血的功能失調(diào)。故本文結(jié)合溫病學的衛(wèi)氣營血辨證來對 SLE 的病因病機、發(fā)病特點、診療等進行闡釋，為臨床 SLE 治療提供理論支持。

1從衛(wèi)氣營血辨證理論認識SLE病因病機

衛(wèi)氣營血之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，其主要指維持人體生命活動的精微物質(zhì)和某些功能。《金匱要略》提出的“無氣則營虛，營虛則血不足。”成無己提出的“衛(wèi)得風則熱，營得寒則冷，營衛(wèi)俱病，故致骨節(jié)煩疼。”《瘟疫論》中提到“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗;留于血分，解以發(fā)斑。”等衛(wèi)氣營血論述，通過后世醫(yī)家不斷完善，至清代葉桂集先人之大成，首先明確提出了溫病須“辨衛(wèi)氣營血”，并用其來概括溫病病位的深淺及病情輕重，即邪氣先犯于衛(wèi)，繼則氣，后入營，最后深入血分，近代醫(yī)學家們在葉氏基礎(chǔ)上也從病機、證候、治療不同角度進行完善，充實了衛(wèi)氣營血內(nèi)容。SLE 的病因多為先天稟賦不足、真陰虧虛，復感外邪[2]，致氣血津液代謝異常，毒熱和瘀血內(nèi)生而發(fā)病。發(fā)作期臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“紅蝴蝶瘡”“陰陽毒”等相似，即表現(xiàn)為咽痛[3]，在《金匱要略》中提到“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血……，陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，入咽喉痛”，可見 SLE 基本病理：陽毒為熱毒熾盛，燔灼營血，損傷血絡(luò);陰毒為毒邪內(nèi)陷，凝滯氣血[4]，即在不同階段，感受不同邪氣，邪入氣分、營分、血分之不同病位，造成氣血、營血等不同程度的耗傷。

2從衛(wèi)氣營血辨證理論了解SLE發(fā)病特點

衛(wèi)氣營血在各個階段，有各自的證候特點， SLE 的邪氣當邪氣由表入里，而未動營分，此時標為衛(wèi)分證，本為氣分郁熱，趙云教授認為[5]，衛(wèi)分證與氣分證無本質(zhì)差別，溫熱之邪傳變迅速，此時熱盛陽明，邪正劇爭，熱熾傷陰，患者出現(xiàn)壯熱、不惡寒，反惡熱，口渴，喜飲涼，尿赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力等臨床表現(xiàn)，均為熱毒熾盛之象。

熱邪在氣分不得清泄，灼燒津液，正氣虧虛，邪入營分，或患者素體虛弱，營陰素虛，邪由衛(wèi)分而內(nèi)陷入營分，而熱邪灼營，擾神竄絡(luò)，出現(xiàn)營分熱盛之象，熱盛燒灼營陰，則煩躁口渴，反不甚渴飲，熱入心營，擾亂神明，輕者不寐心煩，重者神昏譫語。SLE 患者出現(xiàn)的身熱夜甚、口渴不欲飲、心煩不寐，或時有譫語、斑點隱隱、舌紅絳、脈細數(shù)，均為熱邪侵入營陰。

熱邪未能及時透熱轉(zhuǎn)出氣分，熱邪滯留時間過長必入血分，則引起耗血動血，會出現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò)的損傷。邪熱入血，血熱熾盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，可見多部位、多竅道的急性出血和斑疹密布，瘀血內(nèi)阻可見斑疹色紫、舌深絳。SLE 患者會出現(xiàn)典型的皮損如面部蝶形紅斑、甲周紅斑或指遠端甲下弧形斑、指尖紅斑和出血或盤狀損害等[6]。

3從衛(wèi)氣營血辨證治療SLE

衛(wèi)氣營血的治則是根據(jù)邪入深淺，不同的臨床癥狀，來分析診斷治療，葉桂曾提出“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”的治療原則。由此可得知，當邪在衛(wèi)分時，使用“汗法”，即解表透邪，治療原則為辛涼透表;當邪在氣分時，使用“清氣法”，即清泄無形里熱，當病位、病性不同時，常佐以化濕、攻下、和解之法;當邪在營分時，治療原則為清營透熱，轉(zhuǎn)出溫邪之氣，同時養(yǎng)陰活血，清營泄熱藥物配伍輕清宣透之品，使熱邪透出氣分而解;當邪在血分，常伴有瘀血內(nèi)阻，不僅清熱涼血，須加以活血散瘀藥物。

SLE 的病情發(fā)展較快，受各種內(nèi)外因素影響，無法準確判斷病邪入里深淺，并且病位可能不單一，需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，靈活運用溫病學說治療原則。根據(jù)范永升教授在溫病學說治療風濕病中總結(jié)的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出了清熱解毒、養(yǎng)陰生津、利濕化濁三大治法。

3.1清熱解毒法治療SLE

熱邪入里，熱毒熾盛，營血被燔，溢于皮膚，是故熱邪為 SLE 發(fā)病的關(guān)鍵，葉天士在《外感溫熱論》中提到“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入犀牛、玄參、羚羊角等物”“入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，吳鞠通在《溫病條辨》中也指出“太陰溫病......化斑者，化斑湯主之。”“發(fā)疹者，銀翹散加細生地、丹皮、大青葉、倍元參主之。”清熱解毒之法是治療 SLE 貫穿始終的，須以寒涼清熱之品清泄里熱，保津止渴，除煩泄火。

有研究表明[7]，犀角地黃湯全方可提高機體免疫力、解熱、抗炎、鎮(zhèn)驚、抗血栓，為臨床聯(lián)合常規(guī)抗風濕藥物治療熱毒熾盛型 SLE 首選。臨床上常犀角地黃湯和清營湯合用，不僅可治療 SLE 急性活動期，相似臨床證候還出現(xiàn)于結(jié)節(jié)性紅斑、成人斯蒂爾病、血小板減少性紫癜等，皆可使用。根據(jù)患者主訴和伴隨癥狀，加減藥物，如皮膚紅斑嚴重加味大青葉、茜草，下肢紅斑結(jié)節(jié)加味當歸、赤小豆等。二方根據(jù)現(xiàn)在臨床科學實驗研究，發(fā)現(xiàn)其西醫(yī)機制為改善血液循環(huán)，保護血管壁，調(diào)節(jié)免疫功能，抗菌消炎，提高垂體、腎上腺應激能力等。

患者在 SLE 急性活動期時，往往起病急，病情重，癥見高熱，面部紅斑，血皰，或吐血、衄血、尿血、便血，關(guān)節(jié)和肌肉酸痛，煩躁口渴，舌紅或紫，苔薄黃，脈滑數(shù)。治療方法為清熱解毒，涼血散血，故可用犀角地黃湯、清營湯。犀角地黃湯多用于治療溫病熱入血分證，凡是擾及營血分而致血熱瘀阻、邪熱熾盛者均可用之，有清熱解毒，涼血散瘀之效，治療血熱妄行、吐衄斑有較強效果。清營湯主治熱邪入營，營陰耗傷，有清營解毒，透熱養(yǎng)陰之效，二方同用，加強清熱效果，同時養(yǎng)陰消斑兼顧。

3.2化濕驅(qū)濁法治療SLE

濕邪是 SLE 主要伴隨癥狀，SLE 初期、中后期都會出現(xiàn)肌痛、低熱等，還常伴有頭痛惡寒，神昏，小便短少，面黃，舌胖，舌偏淡紅，苔薄白或薄膩，脈弦細而濡等臨床表現(xiàn)，皆為濕邪襲體所致。吳鞠通在《溫病條辨》中指出“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏深秋、冬日同法，三仁湯主之。”秦伯末也曾指出三仁湯為濕溫癥通用方，其主治濕溫初期起，暑溫夾濕之濕重于熱證，有宣暢氣機，清利濕熱之效。若有關(guān)節(jié)腫痛者可加桑枝等通絡(luò)藥，尿酸偏高者加土茯苓、山慈菇等。同時三仁湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等關(guān)節(jié)含有積液的病變，濕疹、帶狀皰疹等濕邪在表的皮膚病變也有較好的療效。

3.3養(yǎng)陰生津法治療SLE

溫病后期邪熱已退，陽明熱毒易留伏陰分，反復耗傷陰液，肝腎陰虛，虛火乘擾，動血耗血，病情反復[8]，或 SLE 輕度活動，陰液虧損，出現(xiàn)諸癥，故須滋養(yǎng)陰液來補充人體陰液耗傷。腎陰虧虛是 SLE 發(fā)病的基礎(chǔ)，而陽明熱毒熾盛，可耗竭胃陰，津液無以充養(yǎng)，使腎陰更虧而發(fā)病。葉天士《外感溫熱論》中指出“舌苔……若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品。”“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品。”“干枯而痿，胃陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。”吳鞠通在《溫病條辨》中指出“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”。是故在初期應滋養(yǎng)肺胃，后療效不佳則增液潤腸，填補真陰。需注意，若既有陰傷又有濕邪，應滋陰不礙濕，化濕不傷陰。

沙參麥冬湯可調(diào)節(jié)機體狀態(tài)，對免疫器官發(fā)育有一定的促進作用，同時在提高機體的免疫力、糾正免疫功能紊亂[9]，可治療干燥綜合征以口渴為主者、肺纖維化患者。可適當加入烏梅、五味子等酸甘化陰。對風濕免疫疾病有較好療效，其主要西醫(yī)機制為補充營養(yǎng)，減少消耗，保護血小板，改善凝血功能，避免出血，調(diào)整內(nèi)分泌、免疫功能、抑菌抗炎等。

患者在 SLE 輕度活動期或后期陰虛時，常低熱起伏或伴煩熱，皮膚紫斑，肌肉酸楚，關(guān)節(jié)隱痛，或呈游走性紅腫熱痛，舌黯紅，苔薄黃，脈細數(shù)。主要治法為滋陰化瘀，祛邪通絡(luò)，張簡齋先生認為[10]沙參麥冬湯方中甘能生血，寒能勝熱，津血得以滋養(yǎng)，因此，加減沙參麥冬湯可以治療各種陰液不足、虛火內(nèi)生的病證，因后期毒熱和瘀血內(nèi)生，在沙參麥冬湯的基礎(chǔ)上可適當加入祛瘀通絡(luò)藥物，如桃仁、丹參、郁金、絲瓜絡(luò)等。輕癥患者鼓勵多吃甘寒生津食物，如五汁飲：梨汁、荸薺汁、鮮蘆薈汁、麥冬汁、藕汁、蔗汁等[11]。其中范永升教授提出的解毒祛瘀滋陰方，有研究表明[12]，治療 SLE 有明顯療效，且正在研究通過 DNA 甲基化水平來預測治療療效，為患者提供更精準的中西醫(yī)治療方案，改善臨床癥狀，控制病情。

4注重SLE患者人文關(guān)懷

SLE 是一種病情緩解與復發(fā)交替發(fā)生的自身免疫系統(tǒng)疾病，育齡女性多見。西醫(yī)治療方案多為糖皮質(zhì)激素或免疫制劑，長期服用藥物的副作用，以及病情本身的臨床表現(xiàn)，會造成患者的焦慮、抑郁等不健康的心理狀況，有調(diào)查顯示[13]，44.50%的 SLE 患者中存在抑郁情緒，故醫(yī)護人員需要和患者建立良好的信任關(guān)系，有研究表明[14]，通過對 SLE 患者傳輸正確的疾病認知，弱化對疾病的不確定性，可改善患者的心理狀態(tài)。同時醫(yī)院也要注重培養(yǎng)學生人文精神的探索，在現(xiàn)在的臨床規(guī)范化培訓中，暫時還沒有規(guī)范、統(tǒng)一的人文課程，故提出“名醫(yī)帶教體系”來提高學生的人文關(guān)懷能力，通過跟師，學習名醫(yī)的溝通方式，注重患者情緒變化，為患者提供更高質(zhì)量、更人性化治療。

5總結(jié)與討論

在 SLE 的病情發(fā)展中，通過衛(wèi)氣營血辨證，了解患者病情的病位深淺、病情輕重、證候傳變等，予以辨證論治，對本病穩(wěn)定有較好的作用，且未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[15]。同時能針對西藥的副作用[16-17]，起到較好的預防、治療作用，提高生活質(zhì)量。不僅在 SLE 的治療上，在風濕免疫方向上，也可以研究中醫(yī)的治療方案，為臨床治療提供新發(fā)診療思路。同時，臨床需要注重對患者的心理變化，能及時進行人文關(guān)懷，心理加醫(yī)療治療，能促進患者早日恢復。

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（收稿日期：2022-02-21）